1、一、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（一）首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師 接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、 治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。不包括醫(yī)師接診未掛號患者、患者所掛號與醫(yī)師、科 室不符的情況。如果就診患者借用他人信息掛號，醫(yī)師有權(quán)拒絕接診，不承擔(dān)首診負(fù)責(zé)制的 主體責(zé)任。2、急危重癥需搶救患者的首位接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，不受其是否掛號，掛號與醫(yī)師、 科室或?qū)？撇环南拗?。借用他人信息掛號的患者如病情危重，醫(yī)師應(yīng)按未掛號患者予以接 診并承擔(dān)首診職責(zé)。3、首診醫(yī)

2、師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查，作出初步診斷和處 理，對其實(shí)施的診療行為履行告知義務(wù)，并及時(shí)完成醫(yī)療記錄。對診斷明確的患者應(yīng)積極治 療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療同時(shí)，及時(shí)邀請上級醫(yī)師或相關(guān)科 室醫(yī)師會(huì)診。對患者去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。4、門診患者首診醫(yī)師經(jīng)檢查后，判斷確實(shí)為其他專科疾患，應(yīng)向患者介紹其病情及應(yīng) 就診的科室，并認(rèn)真書寫病歷。住院患者診斷為非本科疾患，應(yīng)及時(shí)邀請相關(guān)科室會(huì)診，同 意接收后，及時(shí)轉(zhuǎn)入其他科室診療。5、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，不得以任何理由拒絕對患者救治，延 誤搶救時(shí)機(jī)。6、對復(fù)合傷或涉及多科室的急危重癥患者，在尚

3、未明確主管科室之前，首先由首診科 室負(fù)責(zé)搶救。首診科室和首診醫(yī)師在實(shí)行搶救同時(shí)，及時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診、協(xié)同搶救。必要 時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處（夜間為總值班），以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員參與 搶救。相關(guān)科室必須執(zhí)行急危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得擅自離開。各科室所做的相 應(yīng)檢查和處理應(yīng)及時(shí)記錄。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)往主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。如有爭議，由 醫(yī)務(wù)處或總值班根據(jù)病情決定收治科室。在未明確收治科室時(shí)，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé) 到底，不得以任何理由推諉或拖延搶救。7、危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)科者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。 如因醫(yī)院床位、設(shè)備和技術(shù)條件限制需轉(zhuǎn)院治療

4、者，應(yīng)由科主任親自查看患者，報(bào)醫(yī)務(wù)處后 決定是否可以轉(zhuǎn)院。對于患方要求轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)告知患者或其法定代理人, 并對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均做好交代和妥善安排。（二）三級查房制度三級查房制度指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與 調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。1、醫(yī)院實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級別（即一級、 二級、三級）醫(yī)師中，三級醫(yī)師可以為正（副）主任醫(yī)師但不限于正（副）主任醫(yī)師，二級 醫(yī)師可以為主治醫(yī)師但不限于主治醫(yī)師，一級醫(yī)師可以為住院醫(yī)師但不限于住院醫(yī)師。2、上級醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)當(dāng)有下級醫(yī)師參加。查房

5、前下級醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、 影像學(xué)資料、各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告及必需的檢查檢驗(yàn)器材等。必要時(shí)事前查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料, 以提高查房質(zhì)量。3、查房時(shí)，主管醫(yī)師簡要匯報(bào)病例、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師根 據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并明確下一步診療意見。4、急危重癥患者，入院24小時(shí)內(nèi)要有上級醫(yī)師查房；一般患者入院后，三級醫(yī)師首次 查房不得超過入院72小時(shí)。5、查房過程和結(jié)果，應(yīng)按照病歷書寫的有關(guān)規(guī)定在病歷中予以體現(xiàn)。6、三級醫(yī)師查房規(guī)定：（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做到三查四對（三查：放時(shí)查、存時(shí)查、發(fā)時(shí)查；四對：對 品名、對數(shù)量、對日期、對科室）。（2）污染物品回收后，應(yīng)清點(diǎn)檢查其數(shù)

6、量及性能，如有問題應(yīng)及時(shí)與使用科室聯(lián)系， 并記錄。（3）包裝時(shí)，應(yīng)認(rèn)真檢查物品清潔度、性能、數(shù)量、包內(nèi)卡等。（4）物品包裝后，應(yīng)粘貼追溯標(biāo)簽注明物品名稱、滅菌日期、失效期、包裝者、檢查 者等。（5）滅菌員應(yīng)核查每滅菌鍋次監(jiān)測結(jié)果、有無濕包，合格后方可放行。（6）發(fā)放無菌物品時(shí)，查對名稱、包裝是否嚴(yán)密、干燥、滅菌日期、有效期、滅菌效 果指示標(biāo)識、標(biāo)簽（日期、鍋號、鍋次）、完好性、有無濕包等情況，符合要求方可發(fā)放。6、藥學(xué)部查對（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：即查對藥名、規(guī)

7、格、劑量、含量、用法與處方 內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。 安能針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意 事項(xiàng)。7、檢驗(yàn)科及分子實(shí)驗(yàn)室查對（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹＃?）收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。8、病理科查對（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標(biāo)本、固定液。（2）制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量

8、。（3）診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科室、病區(qū)、姓名。9、影像科及核醫(yī)學(xué)科查對（1）檢查時(shí)，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史。（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病區(qū)、姓名。10、特殊檢查室（神經(jīng)特檢、心臟特檢、內(nèi)鏡、肺功能室等）查對（1）檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病區(qū)、姓名。11、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。12、如因未執(zhí)行

9、本制度所致后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān) 規(guī)定執(zhí)行。（十一）手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度是指由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下 簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù) 部位和手術(shù)方式等內(nèi)容進(jìn)行核查，以保障患者安全的制度。1、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。2、手術(shù)安全核查至少應(yīng)包括以下內(nèi)容。（1）所有手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識，并做好手術(shù)標(biāo)識。（2）確認(rèn)正確的麻醉、正確的患者、正確的手術(shù)部位和正確的手術(shù)方式。（3）確認(rèn)用藥和輸血。（4）確認(rèn)手術(shù)用物。3、由手術(shù)室護(hù)士全程

10、擔(dān)任發(fā)起安全核查的協(xié)調(diào)人，三方人員逐一口頭回答各自相關(guān)內(nèi) 容，逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表并簽字確認(rèn)。4、執(zhí)行手術(shù)安全核查表應(yīng)按照以下的流程進(jìn)行：麻醉實(shí)施前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確認(rèn)手術(shù)患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式名稱以及相 關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備是否完成。具體由巡回護(hù)士按照手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次提問患者身份 （姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、知情同意情況、麻醉安全檢 查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、過敏史、藥物皮試結(jié)果、備血情況、 假體、體內(nèi)置入物影像學(xué)資料等內(nèi)容。切開皮膚前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確保三方按上述方式核對患者身份（姓名、性別、 年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與

11、標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由 手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。確保三方核查人員在各自專業(yè)角度關(guān)鍵問題 上的再次溝通、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及相應(yīng)準(zhǔn)備?；颊唠x開手術(shù)室前，由三方按照上述方式核對患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際 手術(shù)、術(shù)中用藥輸血情況、手術(shù)用物清點(diǎn)情況、手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)情況、檢查皮膚完整性、各種 管路情況及患者去向。5、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作, 不得提前填寫表格。6、術(shù)中用藥、輸血的核查由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記 錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。7、住院患者的手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中

12、保管，非住院患者手術(shù)安全核查表 由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存至少一年。8、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn) 的措施并加以落實(shí)。（十二）手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源 消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。1、按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)。二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過 程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大 的手術(shù)。四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。具體見省人民醫(yī)院手術(shù)分級管 理目錄（此目錄包括手

13、術(shù)、介入、麻醉等各類技術(shù)操作。）。2、醫(yī)院根據(jù)自身的功能任務(wù)與醫(yī)療資源的實(shí)際狀況，依照醫(yī)院級別、診療科目，在醫(yī) 院手術(shù)分級管理目錄的基礎(chǔ)上，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度。3、醫(yī)師手術(shù)分級授權(quán)工作內(nèi)容及流程為：個(gè)人申請一科室進(jìn)行評估與考核一醫(yī)務(wù)處復(fù)核 一醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)一醫(yī)院行文公布一納入醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案。4、醫(yī)院對開展的每種手術(shù)進(jìn)行授權(quán)管理，而不是僅僅按照手術(shù)分級對醫(yī)師進(jìn)行授權(quán)。 手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資質(zhì)、能力相符。醫(yī)師 職稱可作為手術(shù)資質(zhì)評估的參考條件之一，但不是唯一依據(jù)。5、遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，如現(xiàn)場無相應(yīng)

14、手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師， 其他醫(yī)師可以越級開展緊急手術(shù)，但同時(shí)應(yīng)向上級醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處（夜間為醫(yī)院 總值班）協(xié)調(diào)有資質(zhì)的醫(yī)師前往現(xiàn)場一一如手術(shù)尚未結(jié)束，由該有資質(zhì)的醫(yī)師接續(xù)完成手術(shù); 如手術(shù)已經(jīng)完成，則由其對手術(shù)情況進(jìn)行分析評估并指導(dǎo)后續(xù)治療方案。6、開展限制類技術(shù)項(xiàng)目涉及手術(shù)的，必須首先符合相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范要求，方可將其納 入醫(yī)院手術(shù)分級管理目錄；同時(shí)，還需明確相應(yīng)的資質(zhì)授權(quán)與人員準(zhǔn)入要求，就該技術(shù)項(xiàng)目 的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)進(jìn)行專門管理。7、醫(yī)務(wù)處為每一名醫(yī)師建立個(gè)人技術(shù)考評檔案，并存有醫(yī)師個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案中，應(yīng)記

15、錄 的內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)師開展手術(shù)的年限、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)完 成情況，科室對手術(shù)醫(yī)師年度考核結(jié)果等。醫(yī)師技術(shù)檔案至少每年更新一次。8、醫(yī)院根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)技能、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)、開展手術(shù) 的年限，結(jié)合技術(shù)職稱以及醫(yī)師定期考核結(jié)果對醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。9、醫(yī)院醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)定期對手術(shù)分級管理落實(shí)情況分析評議并持續(xù)改進(jìn)。（十三）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度第一條為加速醫(yī)院發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)、新項(xiàng)目的 申報(bào)和審批流程，完善新技術(shù)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量, 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用

16、管理辦法和省衛(wèi)生健康委省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用 管理辦法實(shí)施細(xì)則，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。第二條 新技術(shù)新項(xiàng)目是指在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)。主 要包括但不限于以下幾點(diǎn)：（一）臨床上新的診療技術(shù)方法或手段（包括新診療設(shè)備的臨床應(yīng)用，使用新試劑的診 斷項(xiàng)目）。（二）常規(guī)開展的診療技術(shù)的新應(yīng)用。（三）其他可能對人體健康產(chǎn)生影響的新的侵入性的診斷和治療等。第三條 新技術(shù)項(xiàng)目分類管理（一）禁止類醫(yī)療技術(shù)：醫(yī)療技術(shù)具有下列情形之一的，禁止應(yīng)用于臨床：1.臨床應(yīng)用 安全性、有效性不確切；2.存在重大倫理問題；3.該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰；4.未經(jīng)臨床研究 論證的醫(yī)療新技術(shù)。（二）限制類醫(yī)療

17、技術(shù)：禁止類技術(shù)目錄以外并具有下列情形之一的，作為需要重點(diǎn)加 強(qiáng)管理的醫(yī)療技術(shù)，由省級以上衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理：1.技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的；2,需要消耗稀缺資源的; 3.涉及重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的；4.存在不合理臨床應(yīng)用，需要重點(diǎn)管理的。限制類技術(shù)實(shí)施備案管 理，必須向上級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行備案，填寫開展限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案表（附件）， 具體目錄見15項(xiàng)國家級限制類醫(yī)療技術(shù)目錄和省省級限制類醫(yī)療技術(shù)目錄（2020年 版）O（三）其他新技術(shù)新項(xiàng)目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的新技術(shù)。第四條新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)流程（一）開

18、展新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床、醫(yī)技科室，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)是具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)職稱的本院職工，填寫新技術(shù)新業(yè)務(wù)申請書，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報(bào) 送醫(yī)務(wù)處。（二）在申請書中應(yīng)就以下內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的闡述：.擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目目前在國內(nèi)外臨床應(yīng)用基本情況。.臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)證和禁忌證。,詳細(xì)介紹療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)方法，對有效性、安全性、可行性等進(jìn)行具體分析，并 對社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行科學(xué)預(yù)測。.技術(shù)路線：技術(shù)操作規(guī)范和操作流程。.擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等各種支撐條件。.詳細(xì)闡述可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)評估以及應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的處理預(yù)案。（三）擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所需的醫(yī)療儀器、藥

19、品等須符合醫(yī)院相關(guān)制度。第五條 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批流程（一）科室提出申請，填寫申請書，上報(bào)醫(yī)務(wù)處。（二）醫(yī)務(wù)處對科室遞交的申請書進(jìn)行審查，審查內(nèi)容包括：L申報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)。.申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、可行性和效益性。.參加的人員資質(zhì)和水平是否能夠滿足開展需要。（三）檢驗(yàn)新項(xiàng)目需要征求相關(guān)臨床科室意見。（四）醫(yī)務(wù)處審核合格項(xiàng)目，委托醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行論證，聽取該項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人和科室答辯后，將專家討論意見記錄在審批表，并由醫(yī)務(wù)處提交醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會(huì)討論。（五）開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目屬于國家和省級衛(wèi)生健康行政

20、部門規(guī)定的“限制類技術(shù)” 目錄之中的，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對限制類技術(shù)按程序進(jìn)行上級衛(wèi)生行政部門審批備案。審批后新 技術(shù)項(xiàng)目通知科室可以按計(jì)劃具體實(shí)施，并需要向全國醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)逐 例報(bào)送限制類技術(shù)開展情況。（六）對于各科室所提出的新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請，無論批準(zhǔn)與否，根據(jù)各專業(yè)委 員會(huì)意見，醫(yī)務(wù)處均予書面答復(fù)說明理由。第六條新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程（一）批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，按計(jì)劃具體實(shí)施，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)協(xié) 調(diào)和保障，以確保此項(xiàng)目順利開展并取得預(yù)期效果。（二）新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止 該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，并啟動(dòng)應(yīng)

21、急預(yù)案，科室主任立即向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。L該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目被衛(wèi)生健康行政部門廢除或者禁止使用。.開展該項(xiàng)技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動(dòng)或者主要設(shè)備、設(shè)施及其他關(guān)鍵輔助支持 條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的。.發(fā)生與該項(xiàng)技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的。.發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的。.發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在倫理道德缺陷的。該項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用效果與申請時(shí)不相符。.新近證實(shí)未經(jīng)臨床研究論證的新技術(shù)新項(xiàng)目。.省級以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。第七條 新技術(shù)、新項(xiàng)目監(jiān)督管理流程（一）醫(yī)務(wù)處做為主管部門，對于全院開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和評價(jià)，制 定醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目管理檔案，對全院開展項(xiàng)目不定期進(jìn)行

22、督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并 督促相關(guān)科室及時(shí)采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。（二）醫(yī)務(wù)處定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況，會(huì)同經(jīng)管處對其療效、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn) 行評估。（三）各臨床醫(yī)技科室每年完成的新技術(shù)項(xiàng)目，重點(diǎn)科室要求至少2項(xiàng)，普通科室至少 1項(xiàng)。（四）原則上，每年3月底前各科室上交當(dāng)年度的經(jīng)科室討論、并由科主任簽字確認(rèn)的 申請書。（五）各科室在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目過程中所遇到的各種問題，均應(yīng)向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，每 年11月份將當(dāng)年開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的情況做出書面匯總，填寫年度工作報(bào)告，詳細(xì) 開展例數(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、目前存在問題等，醫(yī)務(wù)處針對匯總情況進(jìn)行有重點(diǎn)的抽查 核實(shí)。（六）各科

23、室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引 起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當(dāng)事人及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。第八條實(shí)施與動(dòng)態(tài)管理（一）各科室開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)選派業(yè)務(wù)能力好，責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施此工 作，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，待條件成熟后逐步推廣?？浦魅螢殚_展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的監(jiān)管負(fù)責(zé)人， 應(yīng)隨時(shí)了解開展情況，解決出現(xiàn)的問題，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處等部門報(bào)告，以保證項(xiàng)目順利實(shí)施。（二）實(shí)施中如發(fā)生并發(fā)癥及其它問題時(shí)，除積極予以處理外，應(yīng)立即報(bào)告科主任及醫(yī) 務(wù)處等有關(guān)部門，不得遲報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)，否則后果由責(zé)任人自負(fù)。（三）科室需對項(xiàng)目的進(jìn)展情況進(jìn)行登記，包括病例的登記。（

24、四）醫(yī)務(wù)處定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況，會(huì)同經(jīng)管處對其療效、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn) 行評估，向主管院長匯報(bào)，對療效、社會(huì)效益和（或）經(jīng)濟(jì)效益不好，或發(fā)生重要并發(fā)癥， 或醫(yī)療事故的項(xiàng)目責(zé)令整改，直至終止。（五）開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的時(shí)限為12年，具體由審批部門確定，時(shí)限期滿后自然轉(zhuǎn)成 常規(guī)業(yè)務(wù)。（十四）危急值報(bào)告制度一、危急值定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。臨床醫(yī)護(hù)人 員根據(jù)情況需要給與積極干預(yù)措施或治療。二、危急值選擇標(biāo)準(zhǔn)危急值的項(xiàng)目可以包括但不限于以下情況：.檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值超出正常人參考范圍較多或檢查報(bào)告中發(fā)現(xiàn)有 危及患者生命的結(jié)果時(shí)，說明患者病情較重，可能有生命危險(xiǎn)；.致病因素可能給患

25、者帶來嚴(yán)重的致傷、致殘；.傳染性強(qiáng)的疾病的檢測指標(biāo)異常；.患者初次檢查出重癥疾患，如心肌梗死等。三、住院部危急值報(bào)告制度.根據(jù)行業(yè)指南，結(jié)合本院收治患者的病情特點(diǎn)，各醫(yī)技科室 需科學(xué)制定符合實(shí)際需要的危急值項(xiàng)目和閾值，由質(zhì)控處組織專家審 核、確定，并在全院公布。.檢查、檢驗(yàn)全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目、閾值 及臨床意義，當(dāng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)危急值時(shí)，需及時(shí)完成以下環(huán)節(jié)。（1）核實(shí)：按照本部門操作規(guī)范、流程及相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對 檢查、檢驗(yàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行核查。在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異 常的情況下，立即復(fù)查。（2）通知：檢查、檢驗(yàn)者將核實(shí)后的危急值以最快的通信方式， 如電話，立即通知

26、臨床科室，同時(shí)短信將危急值信息告知患者主管醫(yī) 師，并可通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)在醫(yī)師或護(hù)士工作站界面進(jìn)行提醒告知, 危急值異常指標(biāo)前要求特殊醒目標(biāo)示，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告。 電話通知時(shí)限要求為復(fù)查完成后5分鐘內(nèi)，接聽人須復(fù)述結(jié)果，以免 發(fā)生差錯(cuò)。若電話5分鐘內(nèi)無人接聽和應(yīng)答，應(yīng)迅速向質(zhì)控處（夜間 或節(jié)假日向總值班）報(bào)告。檢驗(yàn)科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天 以上，以便復(fù)查。醫(yī)技科室必要時(shí)追蹤臨床科室對危急值的處置結(jié)果。（3）記錄：檢查、檢驗(yàn)者通知臨床科室后，報(bào)告人應(yīng)將危急值患 者姓名、科室、住院號/門（急）診號、檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果、報(bào)告人 姓名、接收人姓名、接收報(bào)告時(shí)間等信息在危急值報(bào)告記錄本上

27、詳細(xì)記錄（記錄要求見表1,時(shí)間要求精確到分鐘）。（4）報(bào)告：臨床科室護(hù)士在接到危急值電話報(bào)告后，須在危急 值接獲登記本（記錄要求見表2）準(zhǔn)確記錄，立即報(bào)告醫(yī)生。同時(shí) 核對標(biāo)本采集方式、方法、時(shí)機(jī)、送檢時(shí)間的實(shí)際狀況正確與否。（5）處置：醫(yī)師接獲危急值告知后，若發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不 相符時(shí)，應(yīng)積極查找原因，必要時(shí)可以重新檢查、檢驗(yàn)。確定危急值 后需立即進(jìn)行相關(guān)處置，同時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，做出進(jìn)一步搶救治療 措施（如藥物、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）決定，并在6小時(shí)內(nèi)記錄 處置過程。主要內(nèi)容包含：危急值初始狀態(tài)、原因分析、處置過程、 療效評價(jià)等。密切觀察患者病情變化，做好交接班。3.住院部危急值報(bào)告

28、流程圖4.其它（1）臨床科室應(yīng)定期對本科室危急值的發(fā)生、處置情況進(jìn)行分析 評議，并將結(jié)果記入醫(yī)療質(zhì)量分析記錄本。（2）質(zhì)控處須每月對全院危急值進(jìn)行匯總及考核，協(xié)同臨床醫(yī)技 科室共同對危急值管理流程存在的問題進(jìn)行分析討論，并持續(xù)改進(jìn)。（3）根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，定期更新和完善危急值項(xiàng)目及閾 值。試點(diǎn)設(shè)置部分疾病相關(guān)的危急值項(xiàng)目和閾值，由臨床科室提出申 請，質(zhì)控處組織專家審核、確定。（4）危急值報(bào)告記錄本和危急值接獲登記本亦可采用信 息化手段記錄。（5）外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目時(shí)，需及時(shí)通知 患者危急值信息，其各項(xiàng)要求與對院內(nèi)危急值報(bào)告的要求保持一致。三、門、急診危急值報(bào)告制度.門

29、、急診危急值管理必須明確責(zé)任部門和責(zé)任人員，確保危急 值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。報(bào)告處 置流程應(yīng)包括以下環(huán)節(jié)。（1）核實(shí)：同住院患者危急值報(bào)告制度核實(shí)部分內(nèi)容。（2）通知：門、急診患者出現(xiàn)危急值后，檢查、檢驗(yàn)者應(yīng)立即電 話通知門診部（8281350）或急診科（8281973）危急值接獲固定電話， 若電話5分鐘內(nèi)無人接聽和應(yīng)答，應(yīng)迅速向總值班（8281000）報(bào)告。 部分檢查、檢驗(yàn)部門應(yīng)盡可能通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診。（3）記錄：檢查、檢驗(yàn)者通知門、急診后，報(bào)告人應(yīng)將危急值患 者姓名、科室、病案號（門、急診號）、檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果、報(bào)告人 姓名、接收人姓名、接收報(bào)

30、告時(shí)間等信息在危急值報(bào)告記錄本上 詳細(xì)記錄（記錄要求見表1） O（4）報(bào)告：門、急診護(hù)士在接到危急值電話報(bào)告后，須在危急 值接獲登記本（記錄要求見表2）準(zhǔn)確記錄，并在備注列記錄通知 患者或家屬情況，督促患者及時(shí)就診。如無法聯(lián)系到患者或家屬時(shí)， 應(yīng)及時(shí)向門診部（急診科）或總值班報(bào)備，視情況報(bào)110請求警方協(xié) 助聯(lián)系患者，并做好相應(yīng)記錄。（5）處置：門、急診復(fù)診或接診醫(yī)師在門（急）診病歷中詳實(shí)記錄危急值患者處置情況。.門、急診危急值報(bào)告流程圖（十五）病歷管理制度一、總則（一）嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)健委病歷書寫基本規(guī)范（2010版）、電子病歷應(yīng)用管理 規(guī)范（試行）（2017版）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)療質(zhì)

31、量安全核心制度。（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（三）病歷書寫使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等 可以使用外文。診斷和手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確，打印清晰。（五）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（六）病歷書寫人員要求.本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，可獨(dú)立書寫病歷、記錄病程、在權(quán)限范圍內(nèi)開立醫(yī)囑。.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；上級醫(yī)師修改下級醫(yī)務(wù)人 員書寫的病歷時(shí)，須在自己的工號下修改。二、病歷書寫基本要求（一）門（急）診病歷書寫內(nèi)

32、容及要求.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī) 學(xué)影像檢查資料。.門（急）診病歷首頁內(nèi)容填寫包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、 職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。,門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（1）初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。（2）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔 助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。（3）每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診必須加填具體就診時(shí)間。請求他科會(huì)診時(shí)，

33、應(yīng)當(dāng) 將會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（4）門（急）診病歷記錄由本院具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。對 需要住院的患者，由相關(guān)科室醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。（5）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄留觀期間病 情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者最終去向。（6）門（急）診搶救危重患者后，書寫搶救記錄。搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院 病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。（7）門診手術(shù)及非緊急搶救生命的急診手術(shù)也須完成術(shù)前討論，術(shù)前討論記錄包含:適 應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)等。（二）住院病歷書寫內(nèi)容及要求L

34、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、各類評估表單、入院記錄、病程記錄、手術(shù)知情同 意書、麻醉知情同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）知情同意書、病危（重） 通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等，病案首頁具 體填寫要求見住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011） 84號）。2.入院記錄是指患者入院后，由主管醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并 對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi) 入院死亡記錄。（1）入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）患者因同一種疾病再次或

35、多次住入同一科室時(shí)，現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前 歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（3）患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，不再書寫入院 記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入 院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名。病危病重患者，須記錄主 任醫(yī)師查房、危重病例討論、如有搶救，須按照要求書寫搶救記錄。（4）患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，不再書寫入 院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）

36、、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名。病危病重患者，須記 錄主任醫(yī)師查房、危重病例討論、如有搶救，須按照要求書寫搶救記錄。3 ,入院記錄的要求及內(nèi)容：（1）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí) 間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（2）主訴：是指促使患者本次就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。一般不超過20字。（3）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序 書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥 狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、 緩解或加劇

37、因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到住院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳 細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記 錄，包括疾病診斷、用藥情況（藥物名稱、劑量、頻次用法）。（4）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、 傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史。（5）個(gè)人史，婚育

38、史、月經(jīng)史，家族史。個(gè)人史：記錄患者出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物嗜好，職業(yè)與工 作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女。女性患者記錄初潮 年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（6）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部 及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾），直腸肛門，外生殖 器，脊柱

39、，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)。（7）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（8）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí) 間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查項(xiàng)目、檢 查結(jié)果。（9）初步診斷是指主管醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所作出的診斷。如初步 診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例必須列出所考慮的可能性較大的診斷。4.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性評估診療記 錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、 會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑

40、更改及理由、向患者及其近 親屬告知的重要事項(xiàng)。（1）首次病程記錄的要求及內(nèi)容：首次病程記錄是指患者入院后由主管醫(yī)師或值班醫(yī) 師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病 例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病 例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不 明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（2）日常病程記錄是指對患者住院期間

41、診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性評估診療記錄。書寫日常病程記錄時(shí), 首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容，要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施及 效果觀察。要記錄更改重要醫(yī)囑的原因、輔助檢查結(jié)果異常的處理措施、診治過程中需向患 者和（或）家屬交代的病情、診治情況及他們的意愿。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘。病重患者，每天至少記錄一次病程記錄，如有病情變化隨時(shí)書寫病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。擬行手術(shù)的患者入院3天內(nèi)要有手術(shù)醫(yī)師查房記錄，術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)3天記錄病程。出院前一天必須記錄病程，內(nèi)容包括當(dāng)天患者病情、是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)、

42、上級醫(yī)師是否 同意出院等。（3）醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療 效的分析及下一步診療意見的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專 業(yè)技術(shù)職稱、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃。各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格 按照三級醫(yī)師查房制度進(jìn)行查房，主任或副主任醫(yī)師每周至少查房2次，科主任每周查房一 次，主治醫(yī)師每周至少查房3次，住院醫(yī)師對所管理的患者每日上、下午至少各查房1次, 危重和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。查房過程 或結(jié)果，由主管醫(yī)師在當(dāng)天負(fù)責(zé)書寫，病情平

43、穩(wěn)時(shí)可以每2-3天合并記錄一次。除上級醫(yī) 師履行管理職責(zé)、審核病歷中補(bǔ)錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記和隨意補(bǔ)記（除搶救記錄外）, 病情不穩(wěn)定時(shí)隨時(shí)記錄。（4）交（接）班記錄是指患者主管醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者(1)查房頻次：科主任每周至少組織一次疑難危重或特殊患者查房。三級醫(yī)師，每周 至少查房2次；二級醫(yī)師，每周至少查房3次；一級醫(yī)師，工作日每天至少查房2次，非工 作日每天至少查房1次，也可由值班醫(yī)師代查。對于急、危、重癥等特殊患者，適當(dāng)增加查 房頻次。(2)三級醫(yī)師查房規(guī)定：應(yīng)有二級醫(yī)師、一級醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、 護(hù)士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例，審查新入

44、院及急、危、重癥患者的診療計(jì)劃；決定 重大手術(shù)、特殊檢查治療、新的治療方案；審查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò) 誤、指導(dǎo)實(shí)踐；利用典型、特殊病例進(jìn)行必要的教學(xué)；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管 理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議。(3)二級醫(yī)師查房規(guī)定：應(yīng)有一級醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、住培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士 參加。一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過入院48小時(shí)；對所管患者分組進(jìn)行系 統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定；對新入 院、診斷不明或治療效果不好的患者，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因；對危重患者應(yīng)隨 時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出切實(shí)

45、可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房；疑難或特殊病 例應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)；負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和修改下級醫(yī)師書寫的病歷。檢查醫(yī)療記錄、診 療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正；注意聽取醫(yī)護(hù)人員和患者對診療、 護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理等方面意見和建議；協(xié)助科主任或上級醫(yī)師決定患者出院、轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院等問題；協(xié)助護(hù)士長做好病房管理。4) 一級醫(yī)師查房規(guī)定：對危重、疑難、待診斷、新入院及手術(shù)后患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查, 發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理并及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)；負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和修改進(jìn)修醫(yī)師、住培醫(yī)師、 實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等；向進(jìn)修醫(yī)師、住培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師講授 診斷要點(diǎn)、治療原則、

46、療效判定，分析檢查、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見; 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開具次晨特殊檢查醫(yī)囑；了解患者飲食及生 活情況，主動(dòng)征求患者及家屬對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。7、對于手術(shù)患者，術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。8、醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)當(dāng)應(yīng)尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通。(三)會(huì)診制度會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提 供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。1、按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診?；颊哳净技膊〕隽吮究剖以\療范 圍和處置能力，且經(jīng)評估可能隨時(shí)危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立

47、刻協(xié)助診療、參與搶 救，此種情形可以發(fā)出急會(huì)診申請；申請急會(huì)診的醫(yī)師需要嚴(yán)格把握急會(huì)診指征，同時(shí)醫(yī)務(wù) 處對急會(huì)診的申請予以監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普 通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。急診會(huì)診以電話通知的方式發(fā)出，普通會(huì)診以會(huì) 診單通知的方式發(fā)出。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。2、按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診，機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診包括科間會(huì)診和多學(xué) 科會(huì)診。(1)科間會(huì)診：患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，需要其他科室協(xié)助 診療的，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主治及以上技術(shù)職稱醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單并發(fā)出會(huì)診 申請。應(yīng)邀科室應(yīng)在

48、24小時(shí)內(nèi)派具有中級及以上職稱或醫(yī)務(wù)處授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行會(huì)診。 原則上，申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)陪同完成會(huì)診，介紹患者基本情況和診療過程，表明會(huì)診目的，聽 取會(huì)診意見。會(huì)診醫(yī)務(wù)人員在會(huì)診完成后應(yīng)及時(shí)書寫會(huì)診單。(2)多學(xué)科會(huì)診：多學(xué)科會(huì)診是指同時(shí)邀請兩個(gè)及以上的學(xué)科參與的會(huì)診。病情疑難 復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛及某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行多學(xué) 病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記 錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況

49、、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī) 師簽名。急、危重及四級手術(shù)患者當(dāng)日做到床前交接，并認(rèn)真書寫交接班記錄。交班要清楚、明 確，做到“交不清不接班”，交、接醫(yī)師進(jìn)行記錄雙簽字。（5）階段小結(jié)是指患者住院滿30天，由主管醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。30天要有大查房記錄.交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出記錄可代替階段小結(jié)，但必須寫明“交（接）班記錄并階段小結(jié)”、 “轉(zhuǎn)出記錄并階段小結(jié)”。（6）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間因病情需要轉(zhuǎn)往其他科室救治時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)

50、診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（患者搶救情況下，可先轉(zhuǎn)出患者, 轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出后1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完記錄）。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年 齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或 轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。（7）術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由主管醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、 術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬行手術(shù)名稱和方式、麻醉方式，及注意事項(xiàng)，并記錄術(shù)者術(shù)前查看

51、患者相關(guān)情況。第一術(shù)者為主管醫(yī)生時(shí)，只需要書寫術(shù)前小結(jié)；第一術(shù)者非主管醫(yī)生，須書 寫第一術(shù)者術(shù)前訪視記錄，術(shù)前訪視記錄要由第一術(shù)者本人書寫，如外請專家作為第一術(shù)者, 應(yīng)寫明專家所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、技術(shù)職稱、姓名。（8）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包 括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特 別注意觀察的事項(xiàng)。（9）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨?及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包 括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及

52、專業(yè)技術(shù)職稱。記錄搶救時(shí) 間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。（10）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如 胸、腹腔穿刺、骨髓穿刺、胃鏡、支氣管鏡檢查等）的記錄。記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、 過程是否順利、有無不良反應(yīng)、操作后注意事項(xiàng)、是否向患者說明患者一般情況、結(jié)果及操 作醫(yī)師簽名。具體體現(xiàn)在病程記錄（主管醫(yī)師為操作者）或會(huì)診記錄（會(huì)診醫(yī)師為操作者） 或操作檢查報(bào)告單（在檢查科室如內(nèi)鏡中心、超聲科等進(jìn)行的操作），操作告知由操作醫(yī)師 具體負(fù)責(zé)。（11）會(huì)診記錄是指在會(huì)診醫(yī)師給出會(huì)診意見后申請醫(yī)師應(yīng)在病

53、程記錄中記錄會(huì)診意見 及執(zhí)行情況。急會(huì)診會(huì)診醫(yī)師即刻填寫會(huì)診意見，普通會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診 意見。（12）出院記錄是指主管醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出 院診斷、出院情況、住院天數(shù)、疾病轉(zhuǎn)歸、離院方式（轉(zhuǎn)院應(yīng)寫清接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及接受 科室名稱）、出院醫(yī)囑、隨訪建議、醫(yī)師簽名。（13）死亡記錄是指主管醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者 死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重 點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死

54、亡診斷。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（14）死亡報(bào)告書包括死者一般信息，入院日期、死亡日期、治療摘要、死亡原因、入 院診斷、最終診斷，最后要有經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師、科室主任簽字。死亡報(bào)告書須在患者死 亡24小時(shí)內(nèi)完成。.另頁書寫的記錄（1）疑難病例及危重病例討論記錄：記錄患者基本信息、討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、 主持人、記錄人、討論結(jié)果。詳細(xì)的討論過程記錄實(shí)行專冊管理，記錄在疑難危重病例討 論記錄本，不再納入病歷。（2）死亡病例討論記錄，原則上在患者死亡1周內(nèi)完成，尸檢病例在尸檢報(bào)告出具1 周內(nèi)必須再次討論。內(nèi)容包括患者基本信息、討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主持人、記錄人及 死亡診斷、死亡原因等討論結(jié)

55、果。詳細(xì)的討論記錄實(shí)行專冊管理，記錄在死亡病例討論記 錄本，不再納入病歷。（3）術(shù)前討論記錄：除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須 實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。擇期手術(shù)由主診組醫(yī)師記錄，非擇期手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師記錄。 記入的內(nèi)容由術(shù)者簽名確認(rèn)，表示術(shù)前討論完成。術(shù)前討論內(nèi)容：患者術(shù)前病情及承受能力 評估；臨床診斷及診斷依據(jù)；手術(shù)指征與禁忌癥、擬行術(shù)式及替代治療方案；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估; 麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對措施；術(shù)前準(zhǔn)備情況；是否需要分次 完成手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理具體要求；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項(xiàng)等。術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng) 當(dāng)記入病歷。（4）麻醉術(shù)前訪視記錄是

56、指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估 的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相 關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù) 前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（5）手術(shù)記錄是指手術(shù)者（特殊情況下可由第一助手書寫，術(shù)者簽名）書寫的反映手 術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi) 容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、 術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出血、植入器械以及 其它術(shù)中出現(xiàn)的情況及

57、處理。（6）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后，患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行 訪視的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、 清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫 日期。（7）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期 間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi) 容包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、生命體征（包括體溫、 脈搏、呼吸、血壓）出入液量、病情觀察記錄、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng) 具體到分鐘。.輔助檢查

58、（1）住院48小時(shí)以上必須要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。（2）輸血前必須檢查乙肝五項(xiàng)、生化檢驗(yàn)、丙肝抗體、梅毒抗體及HIV。（3）對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果必須在48小時(shí)內(nèi)有分析記錄。（4）根據(jù)醫(yī)院危急值報(bào)告制度的內(nèi)容，收到危急值后6小時(shí)內(nèi)必須有分析及處理 記錄。.知情同意在診療活動(dòng)中應(yīng)重視知情告知、同意、說明等義務(wù)，患者有權(quán)要求醫(yī)生向其說明病情、 醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案及醫(yī)療費(fèi)用等情況；需要實(shí)施手術(shù)，或者開展臨床試驗(yàn) 等存在一定危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向患者說 明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；在患者處于昏迷等無法自主作出決 定的狀態(tài)

59、或者病情不宜向患者說明等情形下，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 因有搶救生命垂?；颊叩染o急情況，需要采取必須的醫(yī)療措施，又不能取得患者或者其近親 屬意見的，按照有關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行。三、病歷質(zhì)量控制規(guī)定（一）病歷質(zhì)量控制分為運(yùn)行病歷質(zhì)量控制和終末病歷質(zhì)量控制。（二）病歷質(zhì)量控制為三級管理.一級管理：主管醫(yī)師認(rèn)真檢查每份運(yùn)行及終末病歷，對病歷的書寫格式、內(nèi)容、病程 記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷、診療計(jì)劃、各 項(xiàng)重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進(jìn)行檢查。.二級管理：科室質(zhì)控醫(yī)師每天檢查已出院病案，及時(shí)將缺漏項(xiàng)目、錯(cuò)誤事項(xiàng)等不足之 處反饋給臨床主管醫(yī)師，限時(shí)

60、在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補(bǔ)?？浦魅螜z查并審簽出院 病案，對疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡 病例討論重點(diǎn)檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應(yīng)為甲級病案。病區(qū)護(hù)士長應(yīng)認(rèn)真檢查每份病案中與護(hù)理有關(guān)的各種記錄。.三級管理：質(zhì)控處負(fù)責(zé)組織專人檢查病歷質(zhì)量，對運(yùn)行病歷及出院病歷的時(shí)效性、準(zhǔn) 確性、完整性進(jìn)行評價(jià)。四、病歷存檔及借閱規(guī)定（一）病歷存檔規(guī)定.運(yùn)行病歷保存在科室護(hù)理站病歷夾車中。非本科醫(yī)護(hù)人員不得翻閱（會(huì)診醫(yī)師及醫(yī)院 質(zhì)控專家除外）。.手術(shù)、轉(zhuǎn)科、會(huì)診的患者病歷，由本院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相互交接，不得由患者或家屬攜 病歷交接。3,終末紙質(zhì)病案資料由病案科保管，