1、心肺復(fù)蘇(f s)與致命性心律失常的急診處理共七十一頁心肺復(fù)蘇術(shù)最早的雛形源自16世紀一個助產(chǎn)士采用口對口人工呼吸的方法挽救(wnji)了窒息心生兒的生命；上世紀50至60年代先后報道了電除顫技術(shù)、口對口呼吸人工通氣術(shù)、胸外心臟按壓人工循環(huán)術(shù)、由此構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的三大要素。共七十一頁心肺復(fù)蘇(f s)適應(yīng)證呼吸(hx)驟停心臟驟停共七十一頁原發(fā)性呼吸(hx)驟停后數(shù)分鐘內(nèi)心臟及大腦仍能得到已氧合的血液供應(yīng)，尚不會出現(xiàn)循環(huán)停止的征象，此時緊急人工通氣非常重要，否則隨之發(fā)生心臟停博。原發(fā)性心臟驟停時血液循環(huán)立即中斷，各重要臟器失去氧供，在心臟驟停早期(zoq)先出現(xiàn)數(shù)次無效的“嘆息樣”呼吸動

2、作，隨之呼吸停之。共七十一頁原發(fā)性呼吸(hx)驟停原因院外常見為意外事故，如溺水、外傷窒息、氣道異物阻塞、吸入刺激性煙霧或過敏致急性喉頭水腫、電擊傷等；院內(nèi)常見原因(yunyn)為新生兒窒息、麻醉意外、各種病因所致昏迷、外周及中樞性呼吸衰竭、大面積肺栓塞、各系統(tǒng)重癥疾病的終末期。共七十一頁原發(fā)性心臟(xnzng)驟停的原因致命性心律失常：以冠心病嚴重心肌缺血或心肌梗死所導(dǎo)致(dozh)的室顫或無脈搏性室速最為常見，其次為心肌病、長QT間期綜合征、Brugada綜合征，以及嚴重心動過緩；非心律失常原因：心臟破裂、心臟流入或流出道急性梗阻，急性大量心包積液致心臟壓塞等。共七十一頁心臟驟停的心電圖表

3、現(xiàn)主要(zhyo)有以下三大類：室顫（VF）/無脈搏室速（VT）心室(xnsh)停搏無脈搏性電活動（pulseless electrical activity, PEA)共七十一頁室撲室顫共七十一頁無脈搏(mib)性VT共七十一頁心室停搏：也稱心室靜止，心電圖上無QRS波，呈一條(y tio)直線，或僅有緩慢而不規(guī)則的心房波，但室上性激動不能到達心室；PEA：也稱電-機械分離，無有效的心臟收縮，心電圖上表現(xiàn)為緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié)律或室性逸搏律。共七十一頁冠心病心臟驟?；颊叨啾憩F(xiàn)為VF/VT；心臟破裂、心臟壓塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、終末期疾病(jbng)患者多表現(xiàn)為PEA或心

4、室停搏。共七十一頁判斷心臟(xnzng)驟停的主要指標突發(fā)意識喪失心音及大動脈搏動(bdng)消失共七十一頁識別(shbi)心臟驟停感覺(gnju)呼吸觸診頸動脈搏動共七十一頁各臟器(zn q)對缺血缺氧的耐受力腦:大腦(dno)46分；小腦1015分；延髓2030分；交感神經(jīng)節(jié)60分。心臟、腎小管:30分。肝細胞:12小時。共七十一頁心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早實施心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）心臟驟停雖然(surn)搶救成功，但最終又發(fā)生死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。目前強調(diào)在整體意義上的心肺腦復(fù)蘇（ cardiopulmonary

5、cerebral resuscitation, CPCR）共七十一頁CPCR程序(chngx)：基礎(chǔ)生命支持（basic life support, BLS）進一步生命支持（advanced life support, ALS）長程生命支持（prolonged life support, PLS）共七十一頁BLS：ABC三部曲A: airway開通氣道B: breathing人工呼吸(rngnghx)C: circulation胸外按壓 共七十一頁A開通(kitng)氣道仰頭抬頦法共七十一頁B人工呼吸(rngnghx)口對口(duku)人工呼吸法共七十一頁 共七十一頁 C胸外按壓(ny)部位、

6、方法(fngf)、頻率共七十一頁確定按壓(ny)部位使病人平臥于硬板床或平地上；以右手食、中指沿肋弓向中線滑動，找到肋骨(lig)與胸骨連接處；共七十一頁將左手掌貼在患者胸骨的下半部，右手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致；僅以手掌根部接觸胸骨，掌心(zhngxn)和手指均應(yīng)抬起脫離胸壁。 手掌放置(fngzh)方法共七十一頁按壓(ny)用力方式 按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷；不能沖擊式猛壓，下壓及向上放松的時間應(yīng)大致相等肘關(guān)節(jié)伸直，垂直向下用力(yng l)，不要左右擺動；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力；按壓頻率：成人及小兒均

7、為100次/分；按壓深度：成人45cm，513歲為3cm，嬰幼兒為2cm；無論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，均按30:2的按壓-通氣比例進行。 共七十一頁 部位胸骨中下(zhn xi)1/3處 頻率 100次/分 幅度 4-5厘米 按壓/通氣比 30：2心臟(xnzng)按壓共七十一頁共七十一頁胸外按壓(ny)常見錯誤 按壓時除掌根部貼在胸骨外，掌心也壓在胸壁上，容易引起肋骨或肋軟骨骨折；按壓定位不正確：向下錯位易使劍突受壓折斷而致肝破裂，向兩側(cè)(lin c)錯位易致肋骨或肋軟骨骨折，導(dǎo)致氣胸、血胸；按壓時肘部彎曲，因而用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達不到45cm；共七十一頁胸外按壓(ny)常見錯

8、誤沖擊式按壓(ny)、猛壓，其效果差，且易導(dǎo)致骨折；放松時抬手離開胸骨定位點，造成下次按壓部位錯誤，引起骨折；放松時未能使胸部充分松弛，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟；按壓速度不自主的加快或減慢，影響按壓效果。 共七十一頁BLS時先通氣(tng q)？先按壓？（ABC or CAB）如確定為冠心病所致VF、PEA、心室停搏時，可首先按壓，然后通氣；如為溺水(n shu)、窒息、呼衰、鎮(zhèn)靜劑中毒等，一般先有嚴重缺氧，然后心室停搏，故應(yīng)先通氣、隨之按壓。共七十一頁成人(chng rn)Heimlich法 解除(jich)氣道異物的Heimlich法兒童Heimlich法 共七十一頁僅胸外按壓(

9、ny)的CPR （不愿進行口對口人工呼吸）共七十一頁2000心肺指南規(guī)定，如果給成人患者復(fù)蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應(yīng)立即開始胸外按壓，而不能什么都不做。研究表明，在CPR期間，胸廓隨按壓起伏時的自動通氣，可維持一定的通氣量。因為胸外按壓時的心排出量只有(zhyu)正常的25%，因而所需的通氣量也降低。共七十一頁進一步生命(shngmng)支持（ALS） 氣管內(nèi)插管機械通氣(tng q) 電除顫 建立靜脈通道及復(fù)蘇用藥 ALS應(yīng)盡可能早期開始，如人力足夠，BLS與ALS應(yīng)同時分組進行。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取ALS時，應(yīng)持續(xù)進行CPR。如須插管及除顫，CPR中斷時間也應(yīng)30s

10、。共七十一頁電除顫電極放置標準部位：胸骨右緣鎖骨下方、左第五肋間腋中線上；電除顫僅適用(shyng)于VF/無脈搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌電擊；能量選擇：200J、300J、360J；一次除顫后立即CPR，而非連續(xù)多次除顫共七十一頁共七十一頁共七十一頁電除顫與電復(fù)律電除顫只在CPCR時使用，非同步模式，能量(nngling)選擇：200J、300J、360J（單相波）：100J、150J、150J（雙相波）。電復(fù)律使用同步模式，電流落在R波下降支，用于房撲、房顫、單形性室速的轉(zhuǎn)復(fù)。共七十一頁電除顫心電圖類型(lixng)：室撲室顫共七十一頁無脈搏(mib)室速共七十一頁電

11、復(fù)律心電圖類型(lixng)：房撲房顫共七十一頁單形性（有脈搏(mib)）室速共七十一頁關(guān)于(guny)“拳擊除顫”電觸顫是心肺復(fù)蘇的標準措施，2000、2005心肺復(fù)蘇指南(zhnn)中均未提到“拳擊除顫”如已確定為室顫而電除顫暫時不能實施時可嘗試一次拳擊并立即開始CPR，禁忌連續(xù)多次拳擊；病人尚有意識、能觸到脈搏的室速、心室停搏、PEA等，均不能拳擊。共七十一頁心肺(xn fi)復(fù)蘇時應(yīng)用的藥物腎上腺素阿托品血管(xugun)加壓素胺碘酮利多卡因多巴胺/多巴酚丁胺去甲/異丙腎上腺素碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣共七十一頁藥物(yow)應(yīng)用注意事項有效胸外按壓、人工通氣、電除顫是CPR的核心措施，只有在

12、這些措施實施的同時才考慮用藥，而非先用藥然后(rnhu)才實施CPR。只靜脈用藥，不心內(nèi)注射。共七十一頁腎上腺素心臟驟停患者無論表現(xiàn)(bioxin)為何種心電圖（VF/無脈搏VT、心室停搏、PEA），腎上腺素都是第一個經(jīng)靜脈應(yīng)用的藥物。主要依賴其受體興奮作用提升血壓，增加心、腦供血；受體作用可提高竇房結(jié)興奮性、使細顫變?yōu)榇诸?，有利于心跳恢?fù)；用法：標準劑量法：每次1mg，每35min重復(fù)一次；大劑量法未被常規(guī)推薦，也可應(yīng)用遞增劑量法（1、3、5mg）共七十一頁阿托品阿托品只用于非VF所致的心臟驟?；颊?，如心室(xnsh)停搏、PEA；用量：每次1mg，每35min重復(fù)一次至總量3mg或0.04

13、mg/kg。共七十一頁血管(xugun)加壓素直接興奮血管平滑肌V1受體收縮血管，半衰期長（1020min）；對皮膚(p f)、骨胳肌、小腸和脂肪血管收縮強，而對冠狀動脈和腎血管床的收縮作用相對較輕，對腦血管尚有擴張作用；推薦用于VF所致心臟驟停者，經(jīng)腎上腺素、除顫后心跳仍未恢復(fù)者，尚不推薦用于非VF所致的心臟驟停；用法：40U靜脈注射，僅用一次。共七十一頁胺碘酮/利多卡因二者均用于VF/無脈搏VT所致心臟驟?；颊?，在應(yīng)用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍為VF/VT者使用；胺碘酮為一線藥物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能獲得或胺碘酮無效時；用法：胺碘酮300mg+20ml鹽水快速iv，無效

14、時150mg重復(fù)iv，然后1mg/min靜點6h，0.5mg/min維持靜點，24h總量2g以內(nèi)；利多卡因每次iv 1.5mg/kg，1020min重復(fù)一次，1h內(nèi)累積(lij)劑量不超過3mg/kg。共七十一頁多巴胺/多巴酚丁胺二者均非CPR的一線用藥；在復(fù)蘇成功、自主(zzh)循環(huán)恢復(fù)后血壓仍低或心動過緩者使用；二者可以合用，劑量范圍均為510g/kg/min；如果為已建立靜脈通路的院內(nèi)患者，可以在進行CPR的同時使用。共七十一頁去甲(q ji)/異丙腎上腺素二者目前均已從CPR一線用藥中退出；去甲腎上腺素僅用于復(fù)蘇成功后經(jīng)上述用藥仍存在低血壓者；異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非血壓降低(

15、jingd)的心動過緩者，以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者。二者用量均為0.52g/min共七十一頁碳酸氫鈉(tn sun qn n)心跳驟停時，足量的肺泡通氣和組織血流的恢復(fù)是控制酸堿平衡的基礎(chǔ) ；CPR永遠是第一時間要采取的措施，只有在胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機械通氣和血管收縮藥治療無效時方可考慮應(yīng)用該藥 存在下列情況(qngkung)時，可在CPR開始之后即使用碳酸氫鈉：患者原有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類或苯巴比妥類藥物 中毒。共七十一頁CPR時過早使用(shyng)碳酸氫鈉的危害：在動物實驗中不能增強除顫效果或提高存活率； 能降低血管灌注壓；可能產(chǎn)生細胞外堿中毒的副作用；能導(dǎo)致高滲狀態(tài)

16、和高鈉血癥；可加重中心(zhngxn)靜脈酸血癥；可使剛應(yīng)用的兒茶酚胺失活。 共七十一頁葡萄糖酸鈣CPR時不常規(guī)使用(shyng)鈣劑，只有存在下列情況之一時才考慮使用(shyng)：高血鉀低血鈣鈣通道阻滯劑中毒共七十一頁BLSALS總結(jié)及簡易(jiny)流程一旦確定心臟驟停：BLSA、B、C三部曲；ALS 插管、除顫、用藥；所有心臟驟停病人，兩種心律必居其一：VF/VT或非VF節(jié)律，后者包括PEA及心室停搏；沒有必要將病人劃分為VF、無脈搏VT、PEA、心室停搏，因無脈搏VT的后果等同于VF，而PEA與心室停搏的處理(chl)原則相同。共七十一頁所有心臟驟停的患者都要得到同樣4種治療：CPR

17、氣管插管血管收縮劑抗心律失常(xn l sh chn)藥唯一不同的治療在于VF/VT須除顫。共七十一頁心臟驟停VF/VT節(jié)律(jil)搶救流程腎上腺素1mg腎上腺素3mg腎上腺素5mg血管(xugun)加壓素40U胺碘酮/利多卡因電擊200J電擊300J電擊360J電擊360J電擊360JCPR多巴胺多巴酚丁胺共七十一頁心臟(xnzng)驟停非VF節(jié)律搶救流程腎上腺素1mg阿托品1mgCPR多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素3mg阿托品1mg腎上腺素5mg阿托品1mg考慮(kol)使用碳酸氫鈉共七十一頁致命性心失常的急診(jzhn)處理嚴重(ynzhng)心動過緩寬QRS波心動過速共七十一頁嚴重心動過緩

18、都有相應(yīng)的癥狀：頭暈、黑朦、暈厥、阿-斯發(fā)作(fzu)；心電圖表現(xiàn)為竇緩、竇性靜止、二度以上AVB而無有效的逸搏心律；在安置起搏器之前的藥物處理順序：共七十一頁阿托品1mg iv，每35min重復(fù)至總量3mg（高齡、前列腺肥大(fid)者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB無效）；血壓低者應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者合用，5 10g/kg/min；無效時，腎上腺素0.52g/min；血壓正常或偏高者，異丙腎上腺素0.52g/min共七十一頁寬QRS波心動過速遇到一個患者出現(xiàn)了寬QRS波心動過速，首先判斷(pndun)其臨床情況是否穩(wěn)定；臨床情況不穩(wěn)定是指出現(xiàn)或伴隨以下癥狀和體征：胸痛、氣

19、短、意識障礙、血壓降低、休克、肺水腫、心力衰竭、心肌梗死此時不須鑒別心律失常的性質(zhì)，立即同步電復(fù)律共七十一頁臨床情況(qngkung)穩(wěn)定，進一步判斷心律失常的性質(zhì)；在所有寬QRS波心動過速中，室速占80%、室上速伴差傳或束支阻滯占1520%、室上速旁道前傳占15%、預(yù)激伴房顫/房撲占15%；有冠心病、心肌病史，或心臟肥厚、擴大、心力衰竭者，室速可能性大；鑒別困難時，寧可按室速處理共七十一頁已確定(qudng)為室速單形性VT？多形性VT？胺碘酮 普魯卡因(p l k yn)胺 索他洛爾利多卡因 電復(fù)律也可首選電復(fù)律，再用藥QT間期正常？QT間期延長？共七十一頁單形性VT共七十一頁多形性VTQT間期正常(zhngchng)QT間期延長(ynchng)共七十一頁QT間期正常(zhngchng)的多形性VT抗缺血治療糾正(jizhng)電解質(zhì)紊亂受體阻滯劑利多卡因胺碘酮電復(fù)律（也可首選）共七十一頁QT間期延長(ynchng)的多形性VT無論QRS尖端是否扭轉(zhuǎn)就是TdP；禁用所有延長(ynchng)QT間期的藥物，包括胺碘酮；硫酸鎂12g快速靜點；超速起搏異丙腎靜點；持續(xù)室速用利多卡因；除非發(fā)生了室顫，否則不主張電復(fù)律！共七十一頁預(yù)激合并房顫：易蛻變成室顫，首選電復(fù)律，藥物選擇(x