1、肝腎功能檢查精品ppt課件一、概述1、肝臟的基本功能(Functions of the liver)MetabolismsynthesizeRegulationBiotransformationExcretion2、肝功能試驗(liver funtion test)的特點 ?二、肝細(xì)胞損傷時的物質(zhì)代謝改變（一）糖(Glucose)代謝： 1、維持血糖濃度的恒定： 空腹：低血糖2、糖耐量檢查（肝源性低血糖）空腹 降低服糖 增高恢復(fù) 延長糖原合成與分解 糖異生 其他單糖的轉(zhuǎn)化進食：餐后高血糖（二）蛋白質(zhì)(Proteins)代謝1、血清蛋白電泳：醋酸纖維薄膜電泳(CAME) 球蛋白一直 20% 慢性

2、肝炎(chronic hepatitis ) 橋 肝硬化(hepatocirrhosis)+橋2、蛋白質(zhì)的合成：血漿蛋白清蛋白Albumin凝血因子 水腫凝血障礙 合 成3、血清中各種蛋白濃度測定（1）總蛋白濃度（total protein,TP) 清蛋白（albumin,AlB/A) 球蛋白（globulin，GlB/G）（2）清蛋白(albumin,A) 肝病：下降（3）A/G 值 正常1.5-2.5/1 肝?。?A/G 下降 （4）前清蛋白 （prealbumin,PA） 肝病時減低,靈敏（5）AFP（甲胎蛋白）原發(fā)性肝癌特異性較強（6）CEA 癌胚抗原 特異性不強4、氨基酸測定肝內(nèi)利用

3、肝外利用芳香族氨基酸Trp、Tyr、Phe支鏈氨基酸Leu、Ile、Val支/芳肝功能受損比值下降5、血氨轉(zhuǎn)變?yōu)榘被嵘系陌被I臟肝臟功能嚴(yán)重受損氨不能被解毒，血氨增高 肝鳥氨酸循環(huán)（尿素）與H+形成NH4+解毒途徑（三）、脂代謝1、脂肪肝 TG增高 肝細(xì)胞中的TG不能經(jīng)VLDL運出，可形成脂肪肝2、血清中載脂蛋白下降 除ApoB48外，均由肝臟合成3、血清中ChE/Ch比值下降 （正常7/3）膽固醇+卵磷脂 膽固醇酯+溶血磷脂膽固醇（肝釋放）+磷脂 LCAT ChE 肝?。好富盍ο陆?ChE 下降 Ch 增高4、血清LPX（脂蛋白X、阻塞性脂蛋白） 脂溶性物質(zhì)不能從膽管中流出，逆流入血，血中

4、蛋白質(zhì)與其結(jié)合形成脂蛋白顆粒，即LPX。（四）、維生素(Vitamins)代謝轉(zhuǎn)化： 維生素A原 維生素A 維生素D3 25-OH-D3 膽道阻塞：VitK 出血傾向（五）、激素(Hormones)代謝：激素的滅活作用（inactivation of hormone)： 許多激素在其發(fā)揮調(diào)節(jié)作用之后，主要在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去活性，這稱之為激素的滅活作用。 肝臟是體內(nèi)類固醇激素、蛋白質(zhì)類激素、兒茶酚胺類激素滅活的主要場所。肝功能受損：皮膚蜘蛛痣、肝掌、面部色素沉著 蜘蛛痣肝掌三、排泄(Excretion)功能的檢查 對進入肝臟的藥物、毒物、異物進行排泄（一）、膽紅素(Bilirub

5、in)代謝膽紅素代謝的環(huán)節(jié)生成運輸肝內(nèi)代謝肝外代謝排泄非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素腸肝循環(huán)(二）膽紅素的分類及意義1、分類膽紅素（間接膽紅素）膽紅素（單葡萄糖醛酸酯）膽紅素（雙葡萄糖醛酸酯）膽紅素（膽素蛋白）2、膽紅素的意義血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素增高，尿中結(jié)合膽紅素陰性。肝炎恢復(fù)期，尿膽紅素消失,而血清中結(jié)合膽紅素很高。（三）黃疸（Jaundice）1、黃疸的概念： 多種疾病引起病人血清總膽紅素增高，膽紅素進入組織，引起皮膚、鞏膜、粘膜等組織黃染。 隱性黃疸 輕度黃疸 中度黃疸 171-342mol/L 重度黃疸 342mol/L2、黃疸的分類 溶血性黃疸（肝前性） 肝細(xì)胞性黃疸（肝性） 梗阻性黃

6、疸 （肝后性） 血清CB 無或極微UCB 有尿尿膽紅素 陰性 尿膽原 陽性糞便顏色 淺黃色 血清STB 增加CB 正常UCB 增加尿尿膽紅素 陰性 尿膽原 增加糞便顏色 變深 血清STB 增加CB 增加UCB 增加尿尿膽紅素 陽性 尿膽原 不定糞便顏色 變淺或正常 血清STB 增加CB 增加UCB 不變或微增尿尿膽紅素 強陽性 尿膽原 減少糞便顏色 變淺或白色 血 糞 尿 非 結(jié) （顏色） 尿膽紅素 尿膽原 正常 + - 黃 - + 溶黃 增 不變 加深 - 增 肝黃 增 增 變淺 + 不定 阻黃 不變 增 變淺白色 + 減少 四、膽汁酸（bile acids）檢查（一）、膽汁酸的類型1、種類

7、膽酸（cholic acid，CA）鵝脫氧膽酸（chenodeoxycholic acid，CDCA）脫氧膽酸（deoxycholic acid，DCA）石膽酸（lithocholic acid，LCA）熊脫氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA） 2、按來源分類 初級膽汁酸：CA、CDCA 次級膽汁酸：DCA、LCA、UDCA3、按結(jié)合與否 游離型膽汁酸 結(jié)合型膽汁酸：甘氨酸、?；撬幔ǘ┠懼岽x的特性1、原料：膽固醇(cholesterol) 2、合成場所：肝臟3、代謝過程：隨膽汁排入腸道，經(jīng)細(xì)菌分解后被小腸重吸收，經(jīng)門靜脈入血回肝，再由肝細(xì)胞攝取，少量進入血循環(huán)，9

8、0%-95%再分泌入膽汁。4、意義：肝細(xì)胞的合成、攝取、排泌功能膽道的排泄功能（三）臨床意義1、肝細(xì)胞損害：急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等2、膽道梗阻：膽石癥、膽道腫瘤3、門脈分流 4、生理性 （1）肝細(xì)胞通透性增加 ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶） OCT（胍氨酸轉(zhuǎn)移酶） SDH（琥珀酸脫氫酶）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase,ALT）肝臟：細(xì)胞質(zhì) 線粒體參考值：比色法 5-25卡門單位 連續(xù)監(jiān)測法 5-40U/L五、血清酶學(xué)檢查（2）肝細(xì)胞壞死 AST（天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶） GDH（谷氨酸脫氫酶） MAO（單胺氧化酶）天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminot

9、ransferase,AST）肝臟： 線粒體 細(xì)胞質(zhì)參考值：比色法 8-28卡門單位 連續(xù)監(jiān)測法 8-40U/L（3）肝膽阻塞 ALP（堿性磷酸酶） r-GT（谷胺?；D(zhuǎn)移酶） 5-NT（5-核苷酸酶）堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP)分布：肝、骨、腎、小腸、胎盤代謝：肝臟ALP經(jīng)膽汁排入小腸 意義：增高(膽汁淤滯、骨疾病)ALP同工酶 滅活后 活性20% 來源于骨（腫瘤）-谷氨酸?；D(zhuǎn)移酶（-glutamyltransfarase，-GT） 分布：腎、肝、胰腺 血清中-GT 來源于肝膽系統(tǒng)意義：膽汁淤滯 肝癌 嗜酒5-NT(5-nucleotidase) 肝外阻塞

10、（4）肝癌及肝纖維化 ALP -GT 肝癌 -L-巖藻糖苷酶（AFU） 單胺氧化酶（MAO） 肝纖維化 脯氨酰羥化酶（PH）（5）比值A(chǔ)ST/ALT 正常胞內(nèi) 正常血清 急性肝炎 1 （壞死為主） 肝癌 六、肝臟功能檢查的選擇代謝性肝功能實驗蛋白質(zhì)代謝血清總蛋白A/G比值前白蛋白免疫球蛋白血氨AFPCEA糖代謝空腹血糖葡萄糖耐量試驗脂類代謝總膽固醇膽固醇酯血磷脂甘油三酯脂蛋白X載脂蛋白血膽汁酸肝膽疾病的臨床酶學(xué)肝實質(zhì)損傷ALT AST膽汁郁積-GTALP5-NT肝纖維化MAOPH肝癌ALP-GTAFU肝臟分泌與排泌功能試驗內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄膽紅素膽汁酸外源性物質(zhì)的清除能力檢測吲哚綠氨基比林

11、利多卡因教學(xué)要求掌握：肝臟疾病時血漿蛋白質(zhì)變化，臨床意義。膽紅素代謝與黃疸的鑒別診斷。熟悉：常用的肝臟功能檢查項目，臨床意義。 肝臟疾病時物質(zhì)代謝的變化膽紅素的意義膽汁酸的種類及代謝的特點思考題：簡述溶血性黃疸、梗阻性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸時膽紅素的代謝。選擇題：1、肝硬化患者血清蛋白電泳的典型表現(xiàn)為：球蛋白增加球蛋白增加球蛋白增加球蛋白增加球蛋白增加2、下列對直接膽紅素的說法哪一項是錯誤的A.主要為膽紅素葡萄糖醛酸二酯 B. 水溶性較大C.不易透過生物膜D. 不能通過腎臟由尿排出E. 與重氮試劑起反應(yīng)的速度快，呈直接反應(yīng)3.主要用于反映肝細(xì)胞損傷的酶是：A.堿性磷酸酶及其同工酶B.氨基轉(zhuǎn)移酶及其

12、同工酶谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶D.脯氨酰羥化酶E.單胺氧化酶4、下列哪組物質(zhì)屬于初級膽汁酸A膽酸、脫氧膽酸 B. 甘氨膽酸、石膽酸C.牛磺膽酸、脫氧膽酸D. 甘氨鵝脫氧膽酸、?；蛆Z脫氧膽酸E. 石膽酸、脫氧膽酸Ode to the liver There, inside, you filter and apportion you separate and divide, you multiply and lubricate you raise and gather the threads and the grams of life. from you I hope for justice: I

13、love life: Do not betray me! Work on! Do not arrest my song.Pablo Neruda (1904-1973)Without the liver there is no life! Therefore: love your liver and treat it well. liver 常用腎臟功能實驗室檢測腎臟的主要功能1.排尿功能 尿素體內(nèi)代謝產(chǎn)物 肌酐 尿酸 藥物 外來物質(zhì) 毒物 2、調(diào)節(jié)功能 水、電解質(zhì) 滲透壓 酸堿平衡 3.內(nèi)分泌功能（1）腎素 腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生的一種酶，催化血管緊張素 原產(chǎn)生血管緊張素I，使醛固酮合成增加。（2

14、）促紅細(xì)胞生成素 促進血紅蛋白合成。 （3）羥化的VitD3 1，25-（OH）2-VitD3，對Ca2+、P3- 代謝有調(diào)節(jié)作用。（4）前列腺素 排鈉、降壓作用。（5）激肽釋放素 促進水、鈉排出 增加腎血流量 降血壓 腎病常用的實驗室檢查：尿液檢查腎活檢病理檢查腎功能檢查外層：皮質(zhì)內(nèi)層：髓質(zhì)（腎錐體） 腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位：腎單位（nephron） 腎小體 腎小球 腎小囊 腎小管 近端小管 髓袢 遠(yuǎn)端小管 近端小管遠(yuǎn)端小管 一、腎小球功能檢查腎小球濾過（glomerular filtration）:當(dāng)血液流經(jīng)腎小球的毛細(xì)血管網(wǎng)時，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，通過濾

15、過膜濾過入腎小囊形成原尿的過程。 原尿的成分除了不含有血細(xì)胞和部分血漿蛋白質(zhì)以外，與血漿成分相同。 腎小球濾過率（GFR）(glomerular filtration rate):單位時間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量腎臟清除率（clearance)（1）定義： 腎臟在單位時間內(nèi)（每分鐘）將多少毫升血漿中的某物質(zhì)清除出去。（ml/min）。（2）表示方法 U VC= PC：清除率(ml/min) V：每分鐘尿量(ml/min)U: 尿中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L)P: 血中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L） C= x P AA：個體的體表面積物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式：全部由腎小球濾出，腎小管不吸收

16、、不分泌，如菊粉；全部由腎小球濾過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐；全部由腎小球濾過后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖；除腎小球濾出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對氨馬尿酸。（一）內(nèi)生肌酐清除率測定（1）原理： 肌酸的代謝產(chǎn)物 肌肉1mg/min將肌酐排入血液 血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定， 其變化受內(nèi)源性肌酐的影響 從腎小球濾過，不被腎小管重吸收、分泌 單位時間內(nèi)，腎把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)（2）表示方法 尿肌酐濃度(mol/L)每分鐘尿

17、量(ml/min)Ccr = 血漿肌酐濃度(mol/L) Ucr V = Pcr校正： Ucr V 1.73 Ccr= Pcr A正常值2(3)臨床意義判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) 急性腎小球腎炎 Ccr 減低至正常的50%以下，血清尿 素、肌酐仍為正常。 估價腎功能的損害程度 腎功能損害： 80 ml/min 腎功能不全代償期： 51-80ml/min 腎功能不全失代償期： 20-50ml/min 腎功能衰竭期： 20ml/min 尿毒癥終末期： 10ml/min 腎小球濾過率檢測比尿素和肌酐檢測更加敏感指導(dǎo)臨床治療 40ml/min 限制蛋白攝入 30ml/min 利尿劑治療無效 7mmol/

18、L Cr正?；蜉p度增高腎功能衰竭失代償期： Urea中度增高 Cr中度增高442mol/L尿毒癥： Cr 可達(dá)（四）氨甲酰血紅蛋白（carbamylated hemoglobulin，CarHb）尿素血液紅細(xì)胞銨 + 氰酸鹽Hb氨甲酰血紅蛋白反映近4星期左右期間尿素的平均水平不可逆（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C，cys C）特點：有核細(xì)胞表達(dá)、分泌的一種堿性非糖基蛋白，每日分泌量恒定。分子量13kD，自由通過腎小球濾膜途徑： cystainC被近曲小管上皮細(xì)胞攝取、分解，不回到血液中，尿中僅微量排出。腎小球濾膜有核細(xì)胞腎小管重吸收分解血液極少尿排（0.03-0.3mg/L

19、)cys C非糖基化堿性蛋白質(zhì)特點：1.在血漿中穩(wěn)定，很少受到其他物質(zhì)的干擾，臨床上使用較多2.與腎小球濾過率相關(guān)性好，指標(biāo)優(yōu)于肌酐（六）菊粉（inulin）清除率（1）菊粉的特點： 不被機體分解、結(jié)合、破壞 自由通過腎小球 不被腎小管分泌和重吸收因此可以較好反映腎小球的濾過率是目前GFR檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”（2）計算公式： 尿菊粉含量菊粉清除率（Cin）= x尿量 血漿菊粉含量x稀釋倍數(shù) 實際尿量+沖洗液量 稀釋倍數(shù)= 實際尿量（3）參考值： （七）血尿酸（uric acid,UA)來源：嘌呤代謝產(chǎn)物 外源：食物（20%） 內(nèi)源：核酸分解（80%）途徑： 腎小球濾過，近端小管重吸收血尿酸增高的原

20、因： 尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉(zhuǎn)運障礙 攝取過多的富含嘌呤的食物增高1、原發(fā)性高尿酸血癥：原發(fā)性痛風(fēng)2、繼發(fā)性高尿酸血癥： 慢性腎病及腎衰竭、白血病和腫瘤 長期禁食和糖尿病、子癇（八）尿蛋白選擇性指數(shù)（selective proteinuria index，SPI）檢測選擇性蛋白尿：指腎小球濾膜對血漿蛋白質(zhì)能否通過具有一定的選擇性，相對分子量較大的不易濾過，反之則易濾過。尿中僅有少量大分子蛋白質(zhì)排出，這些蛋白尿稱為選擇性蛋白尿。非選擇性蛋白尿： 指不論蛋白質(zhì)相對分子量大小，以同樣的速率濾過。尿中有大量的大分子蛋白質(zhì)濾出，稱為非選擇性蛋白尿。選擇性指數(shù) 測定Ig清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率的比值。尿I

21、gG/血IgGSPI= 尿TRF/血TRF選擇性蛋白尿 非選擇性蛋白尿（IgG，分子量150kD）與轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf，分子量77kD） 由于IgG和轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）均為內(nèi)源性蛋白，腎小球濾過增加時腎小管的重吸收和分解也明顯增加，而且兩者所帶的電荷量也不同，其可靠性受到一定影響。意義： 1）SPI反映濾過膜的通透性，與其病理組織學(xué)有關(guān) 2）SPI高則預(yù)后差。 3）SPI高不能區(qū)分是由于腎小球濾過膜孔徑增大原 因還是由于負(fù)電荷屏障受損引起的蛋白尿。SPI對分子大小和電荷的選擇性測定1）分子大小選擇性測定： 選擇不帶電荷，分子量不同的右旋糖苷 較準(zhǔn)確反映腎小球濾過膜的結(jié)構(gòu)損害程度2）電荷選擇性測定：

22、選擇分子大小相同，帶不同電荷，測定 尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值濾過重吸收分泌（一）近端腎小管功能試驗1、2-微球蛋白測定（2-microglobulin, 2-MG）淋巴細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生分子?。?1800）、生成量恒定自由通過腎小球近端小管重吸收并分解二、腎小管功能試驗1)尿液2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。腎小管-間質(zhì)性疾病、藥物或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反應(yīng)早期，尿中2-微球蛋白含量增加。應(yīng)注意的是，腎小管重吸收2-m的閾值為5mg/L，超過此閾值，可出現(xiàn)非重吸收功能受損的大量尿2-m排泄，故應(yīng)同時測血2-m，只有血2-m5mg/L

23、時，尿2-m升高才反映腎小管損傷。2)2-m清除率（C2-m）是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。無腎小管損傷時，C2-m多正常。腎小管損傷時，因其重吸收率只要減少10%，尿中2-m排泄量就要增加30倍左右3)血清（漿）2-微球蛋白可較好地評估腎小球濾過功能。腎小球濾過功能受損時，血清（漿）2-微球蛋白升高比血肌酐更靈敏更顯著。 4)腎移植成功后，血2-m很快下降，當(dāng)發(fā)生排斥反應(yīng)時，由于排異引起的淋巴細(xì)胞增多及腎功能下降而使2-m合成增加，血2-m常升高，往往比血肌酐升高更明顯。意義 尿中增高： （1）敏感地反映近端重吸收功能受損 （2）血5mg/L，尿中升高反映腎小管損傷 血清中增高： （1）腎

24、小球濾過功能受損 （2）惡性腫瘤、炎癥2、1-微球蛋白肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生糖蛋白，分子量26-33KD產(chǎn)生恒定，絕大部分被腎小管重新吸收測定可以不受尿PH值影響正常人Posm 尿已濃縮 高滲尿 Uosm Posm 尿已稀釋 低滲尿 Uosm =Posm 等滲尿Uosm下降示腎小管濃縮功能減退尿滲量比尿比重受影響的因素少，更能準(zhǔn)確反映腎小管的濃縮稀釋能力3、滲透清除率(Cosm)測定（滲量清除率） （1） 定義： 表示單位時間內(nèi)腎臟能夠?qū)⒍嗌傺獫{中的滲透性溶質(zhì)清除出去。 Uosm VCosm= Posm4、自由水清除率（CH2O）測定（1）定義： 指單位時間內(nèi)使尿液達(dá)到等滲，而應(yīng)從尿中減去或加入的純水量。即單位時間內(nèi)所排出尿量與等滲尿量的差。尿液：等滲尿+純水V=Cosm+CH2O濃縮尿=等滲尿量 被吸收的純水稀釋尿=等滲尿量 + 血漿中清除的純水（2）方法CH2O=VCosm=（1-Uosm/Posm）V（3）參考值：-25-100ml/h（4）意義 正值示腎臟排水量多，腎稀釋能力； 負(fù)值代表腎臟潴留水分，腎濃縮能力。 CH2O為0，表示尿液為等滲 如持續(xù)為0，示腎臟濃縮稀釋功能嚴(yán)重減退。三、有效腎血漿流量測定一定時間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血流量稱腎血流量。酚紅、馬尿酸鹽在隨血流經(jīng)腎循環(huán)時，幾乎完全被腎清除，其腎的最大清除率即相當(dāng)