1、 全國(guó)靜脈治療護(hù)理學(xué)術(shù)交流 匯報(bào)心胸外科 楊俠主題2011 INS靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀DEHP的毒性與安全性評(píng)價(jià)2011 INS靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀美國(guó)輸液治療護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）是全球輸液治療領(lǐng)域的權(quán)威組織，它負(fù)責(zé)制定及完善輸液標(biāo)準(zhǔn)、推廣標(biāo)準(zhǔn)的施行、提供專業(yè)教育、倡導(dǎo)輸液新技術(shù)并研究護(hù)理效果，從而促進(jìn)輸液護(hù)理水平的提高。2011年標(biāo)準(zhǔn)不僅更新了臨床各類輸液工具的具體使用原則，從技術(shù)層面加以規(guī)范，而且明確了從業(yè)人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)及從業(yè)權(quán)限，使得具備一定知識(shí)與技能的護(hù)理專業(yè)人員在特定的實(shí)踐范圍內(nèi)活動(dòng)。2011 INS靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀2003年中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療護(hù)理委員

2、會(huì)組織翻譯了美國(guó)2000版“輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”2006年再次翻譯了美國(guó)2006版“輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”2011年中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療護(hù)理委員會(huì)組織翻譯了美國(guó)2011版“輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”2009年中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療護(hù)理委員會(huì)編寫“輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則DEHP的毒性與安全性評(píng)價(jià)聚氯已烯（PVC）類資料在醫(yī)療設(shè)備中廣泛應(yīng)用(輸液袋、輸液器、灌腸袋、引流袋、氣管插管） 。為了增加醫(yī)療設(shè)備的柔軟性、彈性，同時(shí)便于殺菌，防止血液凝結(jié)，商家在（PVC)中添加了增塑劑。應(yīng)用最多的增塑劑是鄰苯二甲酸二乙酯（DEHP)DEHP的毒性與安全性評(píng)價(jià)當(dāng)PVC接觸到血液、脂肪時(shí)，DEHP很

3、容易釋出，并在血液、組織（肝臟、腎臟、肺）中蓄積。DEHP對(duì)動(dòng)物體和人體的毒性主要是肝臟和生殖毒性DEHP可經(jīng)胃腸道、肺和皮膚吸收，通常以胃腸道為主要吸收途徑DEHP的毒性：腎臟、心臟、肝臟、血液毒性、生殖毒性、胚胎毒性、致癌性等等DEHP增塑劑的應(yīng)用越來(lái)越受到人們的質(zhì)疑！DEHP的毒性與安全性評(píng)價(jià)日本、美國(guó)、瑞士等國(guó)均對(duì)DEHP的臨床應(yīng)用進(jìn)行立法，禁止DEHP直接使用到人體。我國(guó)藥監(jiān)局在關(guān)于（醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證）換證補(bǔ)充規(guī)定和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明的通知中明確指出，藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療制劑室新上或改造輸液生產(chǎn)項(xiàng)目時(shí)應(yīng)該考慮不宜采用PVC袋子灌裝輸液 PICC的安全維護(hù) 心胸外科 楊俠問(wèn)題PICC預(yù)防的目

4、的PICC導(dǎo)管感染的相關(guān)因素有哪些在維護(hù)過(guò)程中75%酒精不能接觸導(dǎo)管的哪些部分？導(dǎo)管的接頭部分應(yīng)如何消毒？導(dǎo)致導(dǎo)管非凝血性堵塞有哪些因素？什么時(shí)候需要沖封管？我院目前的靜脈治療現(xiàn)狀靜脈留置針應(yīng)用較廣，因?yàn)椴僮飨鄬?duì)簡(jiǎn)單；CVC使用較多，一則：因?yàn)槭轻t(yī)生操作，護(hù)士不存在風(fēng)險(xiǎn)，二則：價(jià)格相對(duì)比較低廉，病人容易接受，有問(wèn)題可以馬上拔掉；三則：維護(hù)沒(méi)有過(guò)多的要求；PICC主要是腫瘤科、老干科、針灸科、呼吸科在使用， 其他科室因?yàn)椴∪藥朐?jīng)使用過(guò)。為什么進(jìn)行PICC置管減輕病人痛苦，減少穿刺次數(shù)保留生命線，使治療通路暢通無(wú)阻依法行醫(yī)，使病人有選擇權(quán)提升護(hù)理品質(zhì)，提高護(hù)士學(xué)術(shù)地位我院目前的靜脈治療現(xiàn)狀 個(gè)

5、人經(jīng)歷事例：CVC曾經(jīng)穿過(guò)多次，麻醉醫(yī)生已無(wú)法再穿，勉強(qiáng)置入PICC晚期腫瘤患者，凝血機(jī)制極差，置入CVC流血不止，拔管后選擇PICCPICC置入后維護(hù)不當(dāng)，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管感染而拔管置入一條PICC管后不用，再置入一根CVCCVC導(dǎo)管超過(guò)服役期，仍然在使用。PICC維護(hù)中的注意要點(diǎn)感染堵管預(yù) 防目 的保 障 使 用 時(shí) 間感染的相關(guān)因素消毒液消毒面積貼膜大小及貼膜類型更換輸液連接器械-如輸液器和針、正壓接頭、肝素帽等與導(dǎo)管連接的器械導(dǎo)管接頭消毒操作者手患者本身體質(zhì)氣候正確選用消毒劑： 碘濃度低，消毒效果差 1%碘伏或者2%洗必肽最后不再脫碘0.5%活力碘碘濃度低安爾碘成分：0.2%碘或更低

6、0.5%聚氯已定65%酒精消 毒 液導(dǎo)管、接頭、接口75%酒精 只能消毒硅膠類導(dǎo)管的管體 不可以消毒聚氯乙烯或聚脲胺脂類導(dǎo)管的管體。如：抗高壓紫色導(dǎo)管、CVC導(dǎo)管等 酒精是消毒所有接頭、接口的消毒劑， 但把握干濕程度。導(dǎo)管接頭接口消 毒 液導(dǎo)管、接頭、接口1%碘伏 可以消毒所有導(dǎo)管的管體 不要用碘伏消毒接頭與接口導(dǎo)管接頭接口貼 膜貼膜大?。翰坏眯∮?0*12使用透明貼膜或者有藥效的半透明貼膜，也可使用透氣的透明貼膜 ，但不 要使用所有的紙膠布或傷口敷料。導(dǎo)管接頭消毒的方法用酒精正反著力摩擦消毒接頭一個(gè)酒精棉片5圈，三個(gè)15圈注意：接頭處是最易藏細(xì)菌、繁殖細(xì)菌的地方 強(qiáng)調(diào)要點(diǎn)每七天護(hù)理（平時(shí)貼膜

7、松動(dòng)、肝素帽破損或有血漬時(shí)隨時(shí)維護(hù)） 嚴(yán)格無(wú)菌操作洗手、帶口罩一定要順靜脈回流方向小心地拆除原有貼膜（避免牽動(dòng)導(dǎo)管。嚴(yán)禁回送導(dǎo)管，避免感染）強(qiáng)調(diào)要點(diǎn)換藥維護(hù)前穿刺點(diǎn)處導(dǎo)管刻度。（最好使用棉球，以免刺傷導(dǎo)管。）檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、腫脹或滲出物，發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)局部處理。 從中心向外螺旋消毒，三遍酒精三遍碘伏，清潔穿刺點(diǎn)、皮膚、導(dǎo)管體外部分和連接器及肝素帽;（酒精起清潔皮脂的作用）消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，上下10cm、左右達(dá)到臂緣導(dǎo)管堵塞的因素血凝性堵塞：靜脈血管內(nèi)膜損傷或?qū)Ч苣┒宋恢貌徽_導(dǎo)管易位導(dǎo)致血栓導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，沖洗不充分病人高凝狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加導(dǎo)管堵塞的因素非血凝堵塞原因：導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，未

8、按要求正確沖封管藥物配伍禁忌，藥物沉積所致輸注黏稠藥液，如脂肪乳未及時(shí)沖管引起官腔阻塞導(dǎo)管易位導(dǎo)管堵塞的因素纖維蛋白鞘形成導(dǎo)管打折導(dǎo)管堵塞的預(yù)防置管選擇適宜的位置：如長(zhǎng)期使用拐杖的患者、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的患者選擇適宜的PICC導(dǎo)管：開(kāi)口式PICC管、三向瓣膜式PICC管置管后常規(guī)做X線胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置定期復(fù)查X線胸片，確定是否發(fā)生導(dǎo)管易位沒(méi)有禁忌癥的患者可預(yù)防性使用華法林等抗凝劑盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷采用正確的沖封管技術(shù)注意藥物間的配伍禁忌，輸注兩瓶藥液間要用生理鹽水沖管輸注脂肪乳劑要定時(shí)沖管盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)：劇烈咳嗽、頻繁嘔吐等封管與沖管三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)

9、壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管；培養(yǎng)基脈沖直沖正壓封管三向瓣膜閥正壓封管：脈沖會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，會(huì)使血液返流進(jìn)導(dǎo)管，若干個(gè)脈沖后必需在剩余1-2ml時(shí)邊直推注射器活塞邊拔注射器（撤離注射器時(shí)注射器的乳頭是出水狀態(tài)），沖、封管的時(shí)刻沖管時(shí)刻1、當(dāng)天治療2、輸注完大分子后（如 TPN、脂肪乳等）或前一組速度快+后一組速度慢的中間4、開(kāi)口2-3天/瓣膜每七天護(hù)理（或平時(shí)貼膜松動(dòng)、肝素帽破損或有血漬時(shí)）日常使用及維護(hù)3、 另有特別溶劑的藥物沖、封管的時(shí)刻輸液前：輸液前，用10ml生理鹽水沖管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢

10、后再輸液。輸液后：輸液完后，預(yù)沖20ml生理鹽水如同發(fā)電報(bào)式以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后2ml鹽水時(shí)，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管正壓封管） 日常使用及維護(hù)如果治療中：1、脂肪乳、白蛋白、TPN或甘露醇等后2、前組速度快+后組速度慢的中間隔一定要手動(dòng)脈沖沖管+正壓封管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠靜滴方式?jīng)_管！注射器和封管液不能用10ml以下的注射器；不能高壓注射造影劑；不能用含有血液和藥液的鹽水沖洗導(dǎo)管；沖封管的注意要點(diǎn)導(dǎo)管固定的要點(diǎn)偶有由于活動(dòng)和靜脈回流等原因?qū)Ч苓M(jìn)出體內(nèi) 擺放S狀彎曲 扣上白色固定翼 貼以無(wú)菌膠布固定白色固定翼 無(wú)菌膠布固定連接器 貼以透明貼膜 膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定 再以膠布橫向固定肝素帽注意：N條橫向固定不如一條蝶形交叉加強(qiáng)固定 襪套和彈力繃帶的輔助固定維護(hù)固定的要點(diǎn)在穿刺點(diǎn)置一塊1x1的方紗，貼以10 x12cm抗過(guò)敏透明貼膜，排盡貼膜下的氣泡，使導(dǎo)管、皮膚、貼膜 三者合一（注意：貼膜