1、心房顫動的規(guī)范化治療1流行病學(xué) 最常見的持續(xù)性快速心律失常人群中的患病率2美國共約有220萬患者，每年新增16萬以上患病率隨年齡而增加，5059歲為0.5，80 89 歲為92心房顫動的流行病學(xué)累積發(fā)生率男性為2.2%、女性為 1.7 %70左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者大約30的房顫無任何可尋的病因病死的最主要原因是缺血性腦卒中，其發(fā)生率隨年齡增加明顯升高3 心房顫動在心律失常的病人中占12.5至13.0陳灝珠等：中華內(nèi)科雜志，2019；42：82983214% 病態(tài)竇房結(jié)綜合征13% 心房顫動8% 房室傳導(dǎo)阻滯7% 預(yù)激綜合征8%室上性心動過速 39% 期前收縮11% 其它58.3%室上

2、性心動過速 20.8%期前收縮12.5% 心房顫動4.2% 室性心動過速4.2% 其它50年代90年代4病 因傳統(tǒng)基本心臟病依次排列常為：風(fēng)心病、甲亢、冠心病、高心病、心肌病、先心病、肺心病、縮窄性心包炎、病竇、原因不明（特發(fā)性）5病 因老年58.1平均年齡65.5歲高血壓病40.3男:女13:12冠心病34.8占住院病人7.9心力衰竭33.1風(fēng)心病23.9陣發(fā)性房顫33.7特發(fā)性房顫7.4持續(xù)性房顫16.7心肌病5.4永久性房顫49.5糖尿病4.120192019年我國41家醫(yī)院9297例房顫住院病人基本病因回顧性分析（單項）中國醫(yī)學(xué)論壇報 2019年7月3日 第2版6解剖生理病變基礎(chǔ) 心房

3、擴大，壓力增高（高血壓、冠心病、風(fēng)心病、心肌病、甲亢，左房為主；先心病、肺心病，右房常見） 心房肌缺血、梗死、纖維化（高血壓、冠心病、風(fēng)心?。?心房肌炎癥、壞死、纖維化（風(fēng)心病、心肌病、甲亢） 心房各部分割成小島電活動不一致7特發(fā)性房顫 可能有導(dǎo)致折返的異常旁道 可能自律神經(jīng)失調(diào)，心房對其介質(zhì)敏感 如迷走興奮釋出Ach 作用于M受體激活I(lǐng)kAch 增加鉀離子外流加速細(xì)胞復(fù)極化APD縮短，ERP離散度增加如交感興奮激活I(lǐng)ks和Ikur APD、ERP縮短（心房肌ERP）可能為家族性基因突變?nèi)旧w10q2224（Brugada 2019）11P15.5的KCNQ1（陳義漢 2019）6q1416（

4、Ellinor 2019）8發(fā)病機理1.多發(fā)微波折返學(xué)說（Moe 1962年，Multiple wavelet re-entry）多發(fā)微波以紊亂方式經(jīng)過心房互相碰撞、再激動和再形成有足夠的心房組織塊來維持此多發(fā)微波折返Moe GK：Arch Intern Pharm Ther 1962;140:1831889Allessie 1984年：核心微波折返環(huán)概念。 至少需要56個折返環(huán)，少于3個房顫不能維持。Winfree 1989年：自旋波概念。 心肌興奮波旋渦形成自旋波Kecskemeti 等 1985年：心房易感性概念心房內(nèi)有傳導(dǎo)減慢區(qū)域和多種不應(yīng)性，使心房異位 搏動在“易感期”造成多發(fā)微折返

5、Allessie MA et al:Circulation 1984;70:12310發(fā)病機理2.快速發(fā)放沖動灶學(xué)說（Haissaguerre 等 2019年，Rapid firing focus）左、右心房，肺靜脈，冠狀靜脈竇和腔靜脈口或其內(nèi)一定距離處肌袖，有快速發(fā)放沖動灶，驅(qū)使周圍心房組織產(chǎn)生房顫，然后由多發(fā)微波折返機制維持?？焖侔l(fā)放沖動停止后房顫得以繼續(xù)。Haissaguerre,M et al:N Engl J Med,2019;339:65966611發(fā)病機理認(rèn)為起自肺靜脈肌袖。2000年，Chen等發(fā)現(xiàn)肺靜脈心肌組織具有自律性?，F(xiàn)在一般認(rèn)為，這些具有自律性的細(xì)胞產(chǎn)生房早，然后引發(fā)房

6、顫。12郭繼鴻：新概念心電圖 201913發(fā)病機理3.其他學(xué)說自律性學(xué)說：心房內(nèi)有多個自律灶，其興奮性增加(Scherf 1947)環(huán)行運動學(xué)說：環(huán)行中“母環(huán)”不斷發(fā)放沖動激動環(huán)外心房肌“子環(huán)”（Mines 1913，Lewis 1920）, “母環(huán)”逆鐘向運行，依托三尖瓣峽部和右心房界嵴等。Scherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med 1947;64:233239Mines,G.R.:J Physiol 1913;46:349383Lewis,T.et al:Heart,1920;7:19124514 維 持 機 制1.電生理重構(gòu)。房顫一旦啟動，引起電生理改變心房肌不應(yīng)期縮短

7、，離散度增加，動作電位時程縮短，使房顫更易維持或終止后再啟動，房顫發(fā)作間期延長直至持久性（房顫連綴現(xiàn)象，AF begets AF）竇房結(jié)功能不全。房顫發(fā)作之間出現(xiàn)竇緩和竇性靜止，進(jìn)一步增加異位搏動發(fā)生和再啟動房顫的能力房顫終止后電重構(gòu)約在一周后消失。Allessie MA et al: Am J Cardiol 2019;77:10A23A15維持機制2.組織結(jié)構(gòu)重構(gòu) 房顫中左心房增大有助于房顫的維持（轉(zhuǎn)復(fù)竇性 并維持竇律后左心房增大減輕，情況可好轉(zhuǎn)）心房肌萎縮、纖維化等心房肌局部RAS激活，促進(jìn)間質(zhì)纖維化Grant AO:Am J Cardiol,2019;82:43N49N16維持機制3.

8、離子通道重構(gòu) 房顫時心房肌細(xì)胞離子通道發(fā)生功能性變化，主要 成為維持房顫的功能性基質(zhì)，但也可能是啟動機制 鈉離子通道密度下降，鈣離子通道密度下降, Ito 、IKr 、IKs 、Ikur 密度下降17臨床分類分類臨床特點發(fā)作情況治療選擇初發(fā)房顫（recent onset AF）有癥狀可復(fù)發(fā)或不復(fù)發(fā)不需預(yù)防性抗心律失常藥治療，除非癥狀嚴(yán)重?zé)o癥狀發(fā)生時間不明陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）持續(xù)時間7日,反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率，必要時抗凝最常見為7日,反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時抗凝或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥治療或以前轉(zhuǎn)復(fù)過非自限永久性房顫（permanent AF）不能終止發(fā)作控制心室

9、率，必要時抗凝終止后又復(fù)發(fā)無轉(zhuǎn)復(fù)愿望引自ESC和NASPE資料18臨床主要表現(xiàn) 快速不規(guī)則心搏，病人不適、焦慮 房室傳導(dǎo)不協(xié)調(diào)，影響心臟舒縮功能，心搏量 減少，心力衰竭心房內(nèi)血液停滯，引起血栓栓塞19臨床特殊表現(xiàn) 從竇性突發(fā)房顫，心室率很快時引起頭昏、黑矇或暈厥 從房顫突轉(zhuǎn)竇律，有較長間歇時亦可發(fā)生頭昏、黑矇或暈厥原有器質(zhì)性心臟病者引發(fā)心衰甚至肺水腫，心絞痛可有尿頻、尿量也多，尿色淡，比重低20藥物治療目標(biāo)控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律維持竇性心律，預(yù)防復(fù)發(fā)防治血栓栓塞并發(fā)癥射頻消融21控制心室率22控制心室率/轉(zhuǎn)復(fù)竇律相關(guān)臨床研究目前的隨機對照研究RACE (Rate control vs.Elec

10、trical cardioversion for persistent atrial fibrillation)PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)STAF(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)23RACE病例數(shù)：522例病例來源：2019-2019年之間住院患者入選標(biāo)準(zhǔn)：有持續(xù)性房顫曾接受

11、過電轉(zhuǎn)復(fù)平均隨訪時間：2.3年實驗終點：死于心血管事件、心衰、血栓并發(fā)癥、出血或安裝起搏器及嚴(yán)重的藥物副作用分組：隨機分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療 (1)電轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律組 (2)控制心室率組結(jié)果：在死亡和心血管事件及出血合并癥方面無明 顯區(qū)別 復(fù)律者房顫復(fù)發(fā)較多，心衰發(fā)生率低24PIAF評價地爾硫卓控制心室率與維持竇律對生活質(zhì)量影響結(jié)果顯示兩組間癥狀和生活質(zhì)量均無差異維持竇律組運動耐量提高維持竇律組住院率高于控制心室率組 25STAF德國的一項前瞻性、多中心研究病例數(shù)：200例平均隨訪時間：19月分組 (1)維持竇律組 (2)控制心室率組結(jié)論 兩組生活質(zhì)量等無差異 維持竇律組住院的比例大

12、、時間長(多次轉(zhuǎn)復(fù)和 用抗心律失常藥有關(guān))26AFFIRM Clinical TrialAFFIRM: A Large, Multicenter Trial Studying Rate Versus Rhythm Control病例數(shù)：4060例病例來源：2019-2019年之間加拿大和美國213個中心平均隨訪時間：3.5年病人平均年齡：70歲分組：隨機分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療 (1)維持竇律組 (2)控制心室率組 ACC Annual Scientific Session 2019 on March 18, 201927AFFIRM Clinical Trial結(jié)果顯示兩組死亡率沒有

13、明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢(356vs.310)維持竇律組住院率高于控制心室率組生活質(zhì)量兩組沒有區(qū)別考慮到死亡率和住院率及費用，控制心室率組可能更有優(yōu)勢28AFFIRM Clinical Trial結(jié)論心室率控制可被認(rèn)為是主要的治療，或者短時間竇律不能維持者的次要治療華法林抗凝治療必須持續(xù)，即使竇律也應(yīng)如此本研究是在老年病人中進(jìn)行的，該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚29控制心室率指征： 心室率100120次/分，尤其有器質(zhì)性心 臟病者 房顫并發(fā)心衰者 不擬轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)不成功者目標(biāo)： 維持心室率在6080次/分（靜息時）和90115 次/分（中量活動） 改善心衰癥狀 初發(fā)或陣發(fā)者心室率控制

14、后可能自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性30治療措施洋地黃類（尤適用于有心衰者） 西地蘭 0.4mg i.v. 46小時后再給0.20.4mg 地高辛 0.25mg0.375mg q.d. 7日后0.125mg0.25mg q.d.阻滯劑（有心衰或低血壓者不用或慎用） 艾司洛爾 300g/kg于1分鐘內(nèi)滴注，然后50 g/kg min 維持（15分鐘可見效） 美托洛爾 5mg i.v. （12mg/min），如需要5分鐘后再注 射5mg?？诜?0mg b.i.d. 阿替洛爾 25mg b.i.d. 普萘洛爾 10mg t.i.d.31鈣拮抗劑（有心衰或低血壓者慎用或不用） 地爾硫卓 0.15mg0.35mg/kg，

15、2分鐘以上i.v.，5 10分鐘后可再給（4分鐘可見效）。 30mg60mg t.i.d. p.o. 維拉帕米 5mg10mg緩慢i.v.（5分鐘可見效）。 40mg80mg t.i.d. ，維持量40mg t.i.d. 胺碘酮 150mg i.v.gtt 10分鐘滴完，維持量0.5mg 1.0mg/min 200mg t.i.d. 維持量200mg q.d.同時給予抗血栓治療32甲亢伴發(fā)房顫 治療甲亢，用阻滯劑或鈣拮抗劑， 慎用洋地黃預(yù)激綜合征伴房顫 普羅帕酮75mg i.v.，1020分鐘 可重復(fù)，100mg200mg t.i.d. p.o. 胺碘酮i.v.，口服。禁用洋地黃類， 維拉帕米

16、，地爾硫卓，阻滯劑迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫 氟卡尼，雙異丙吡胺 禁用洋地黃類，阻滯劑，普 羅帕酮交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫 阻滯劑，洋地黃類，普羅帕 酮，胺碘酮33房顫控制心室率口服用藥 藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB 硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血壓、AVB、SB 美托洛爾 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血壓、AVB、SB 普萘洛爾 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血壓、AVB、SB 異搏定 NA 1-2h 120-360mg

17、/d 分次 低血壓、AVB、SB 胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲狀腺、肺纖維化 400mg/d7天34復(fù)律及維持竇性心律35轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律為什么： 1.消除癥狀 2.改善血流動力學(xué) 3.減少血栓栓塞性事件 4.消除或減輕心房電重構(gòu)36轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律指征： 房顫并發(fā)心衰，心室率已控制，心功能已改善心室率100120次/分，得不到控制（尤其合并預(yù)激綜合征）房顫持續(xù)時間55），巨大左心房(45mm)心室率自然緩慢（病態(tài)竇房結(jié)），或有高度至完全性房室傳導(dǎo)阻滯已數(shù)次轉(zhuǎn)復(fù)但不能維持竇性心律房顫持續(xù)1年以上有風(fēng)濕活動、急性心肌炎癥時，或感染未控制洋地黃中毒、低血鉀39藥

18、物 轉(zhuǎn) 復(fù) 心 律 48h內(nèi) 藥物復(fù)律起重要作用 48h 藥物復(fù)律成功率，電復(fù)律成功率較高 藥物選擇： Ia、Ic及III類藥物用于復(fù)律及維持竇律 類藥，胺腆硐使除顫閾值，索他洛爾、洋 地黃、新III類藥DFT 影響維持竇律因素：左房體積、病程、原發(fā)心臟 病、年齡、心功能狀態(tài)及用藥劑量40轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物明確有效的藥物 胺碘酮、 伊布利特、 多非萊德、哌氟酰胺、普羅帕酮、奎尼丁療效稍差或研究未完善的藥物 -受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、地高辛、雙異丙吡胺、索他洛爾41 房顫持續(xù)時間48h或持續(xù)時間不明者，復(fù)律前 后按常規(guī)用華法林作抗凝治療 經(jīng)胸電復(fù)律不成功， 可用藥物降低除顫閾值后 再使用電復(fù)律技術(shù)

19、 類藥物和胺碘酮使除顫閾值增高，索他洛爾、 新類 藥和洋地黃降低除顫閾值 繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)的房顫，復(fù)律應(yīng)延遲到 甲狀腺功能恢復(fù)正常后進(jìn)行抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律42推薦用于超過7天房顫病人藥物轉(zhuǎn)復(fù) 藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平有效藥物多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或靜脈 a A依布利特 靜脈 a A氟尼卡 口服 b B心律平 口服或靜脈 b B奎尼丁 口服 b B效果較差或尚未充分研究普酰胺 靜脈 b C索他洛爾 口服或靜脈 A地高辛 口服或靜脈 C 43對持續(xù)房顫普羅帕酮，胺碘酮和多非利特p.o.有效前兩者治療后30日的效果才優(yōu)于安慰劑其中胺碘酮與DEA累積有關(guān)多非利特療效可在7

20、2小時即達(dá)到，并適于有心衰者Slavik RS et al44小于7天的房顫復(fù)律推薦用藥藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平證明為有效藥物 多非利特 口服 I A氟尼卡 口服或靜脈 I A依布利特 靜脈 I A心律平 口服或靜脈 I A胺碘酮 口服或靜脈 IIa A奎尼丁 口服 IIb B 效果較差或尚未研究 普酰胺 靜脈 IIb C地高辛 口服或靜脈 III A索他洛爾 口服或靜脈 III A 45對陣發(fā)房顫60ml/min 0.5mg Bid QT延長，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根據(jù)腎功能，體表面積、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年齡調(diào)整劑量

21、4mmol/L）及時處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥53 禁忌證：洋地黃中毒致房顫或房顫伴低血鉀；伴有高度或二度房室傳導(dǎo)阻滯及房顫前有病竇。外周動脈栓塞史或懷疑左房內(nèi)有血栓者（相對禁忌，抗凝三周）慢性房顫超過5年，心室律不用藥物控制亦緩慢；或心胸比例大于0.55，左房內(nèi)徑大于50mm孤立性房顫，發(fā)生于較為年輕（60），且未發(fā)現(xiàn)明確心肺疾患的患者，復(fù)律后盡管用抗心律失常藥物，但仍難以維持竇律。估計復(fù)律后難以用藥物維持或不能耐受胺碘酮或其他抗心律失常藥物。風(fēng)濕性心臟瓣膜病房顫伴風(fēng)濕活動或亞細(xì)，中毒性心肌炎急性期伴房顫。 54藥物復(fù)律與電復(fù)律 (1)二者都有效，電復(fù)律比藥物復(fù)律有效 (2)血栓栓塞

22、、腦卒中的危險性與復(fù)律方式無關(guān) (3)電復(fù)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物復(fù)律無需麻醉 (4)通常先選用藥物復(fù)律，它的缺點有促心律 失常作用55復(fù)律后竇性心律的維持沒有一個藥物在維持竇律方面是完美的維持竇律成功的定義是房顫發(fā)作的次數(shù)和每次 發(fā)作時間減少以及發(fā)作的嚴(yán)重性減輕根據(jù)房顫嚴(yán)重程度和是否有基礎(chǔ)心臟病決定用藥藥物的選擇原則：患者易順從(應(yīng)用方便、價格合理、 停藥概率低) 風(fēng)險盡可能小 (臟器毒性和致心律失常作用)56維持竇性心律，預(yù)防復(fù)發(fā)用原來轉(zhuǎn)復(fù)心律的有效藥物電復(fù)律后用奎尼丁、雙異丙吡胺、氟卡尼、索他洛爾、普羅帕酮、胺碘酮，也可用阻滯劑維持竇律1年1056（胺碘酮可達(dá)83），2年以上1020。但病死

23、率1年達(dá)2.9（奎尼?。?，0.4（胺碘酮）新近認(rèn)為AT的I型（AT1）受體拮抗劑氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦有減少房顫復(fù)發(fā)作用。ACEI賴諾普利，群多普利也有減少房顫發(fā)生的作用57 無器質(zhì)性心臟病者： 可首選 C類藥物；索他洛爾、dofetilide和丙吡胺可作為 第二選擇 有高血壓病者： 選擇與前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭轉(zhuǎn)性室 速，胺碘酮可作為第二選擇，有重度心室肥厚者不宜 有心肌缺血者： 避免使用類藥物，第一選擇是索他洛爾或 dofetilide和 受體阻滯劑合用。若臟器毒性反應(yīng)可接受，可用胺碘酮。 若伴有心力衰竭，胺碘酮首選復(fù)律后維持竇律的藥物選擇58房顫病人用于維持竇律藥物劑量

24、胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纖維化、甲功異常 丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留 多非利特 500-1000mg/d Tdp、 氟尼卡 200-300mg/d VT、CHF、加強AVN傳導(dǎo) 普酰胺 1000-4000mg/d Tdp、狼瘡樣變 心律平 450-900mg/d VT、CHF、加強AVN傳導(dǎo) 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (房顫-房撲) 索他洛爾 240-320mg/d 加重哮喘 59ACC/AHA/ESC指南建議用藥： 胺碘酮 雙異丙吡胺 多非利特 氟卡尼 普魯卡因胺 普羅帕酮 奎尼丁 索他洛爾60什么時候停用抗心律

25、失常藥？房顫發(fā)生機制可逆（如酗酒或心臟術(shù)后）誘因去除后停藥用藥前房顫為陣發(fā)性，無明顯血流動力學(xué)惡化 可考慮停藥（但有復(fù)發(fā)可能）抗凝應(yīng)繼續(xù)發(fā)作時房顫伴血流動力學(xué)惡化，每次需直流電復(fù) 律才成功不宜停藥61藥 物 的 監(jiān) 測PR間期： 哌氟酰胺 ,普羅帕酮 , 索他洛爾, 胺碘酮QRS間期: 哌氟酰胺 ,普羅帕酮QT間期: 索他洛爾,胺碘酮,雙異丙吡胺 62藥 物 的 監(jiān) 測應(yīng)用IC類藥物，QRS波寬增加不超過用前15%監(jiān)測QRS波寬可做運動試驗，提高HR顯示QRS波增寬IA、III類藥物，校正QT間期不超過520ms間斷檢測K+、Mg2+和腎功能，腎功能不全，引起藥物 蓄積63防治血栓栓塞并發(fā)癥64 防治血栓栓塞并發(fā)癥房顫48小時后可能房內(nèi)有血栓形成，食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)14左心耳有血栓。準(zhǔn)備復(fù)律的病人有血栓者復(fù)律前給華法林510mg/d，使凝血酶原時間為正常的1.3倍1.8倍，國際正?；嚷剩↖NR）達(dá)2.03.0，3周后復(fù)律，復(fù)律后繼續(xù)服藥34周（防心房頓抑而再形成血栓的可能）65抗 凝 藥 物 阿斯匹林：抑制血小板粘附、聚集、釋放功能，動脈 血栓形成主要與血小板激活有關(guān)，故主要 阻止動脈血栓形成。 華法令：抑制肝臟微粒體內(nèi)Vit K依賴性凝血因子合成 （II、），延長凝血酶原時間，對