1、急性冠脈綜合征心內(nèi)科：孫麗2012.3急性冠脈綜合征(ACS)的定義是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征ACS的發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質(zhì)引起冠脈痙攣血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和NSTAMI）激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞而產(chǎn)生紅血栓血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI）血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧癥狀。急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST 段不抬高ST 段抬高不穩(wěn)定性

2、心絞痛NQMIQwMI 心肌梗死NSTEMICCS心絞痛分級(jí)級(jí) 一般日常活動(dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā) 生在緊張快速或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)級(jí) 日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走，冷空氣中行走，逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后，或僅在睡眠后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地行走200M以上或登一層以上樓梯時(shí)受限。級(jí) 日?；顒?dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地行走100-200M或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛級(jí) 輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛靜息性心絞痛：休息時(shí)，持續(xù)20分鐘以上初發(fā)心絞痛：1月內(nèi)新發(fā)，CCS心絞痛分級(jí)3級(jí)以上惡化勞力型心絞痛：既往心絞

3、痛病史，近1月惡化加重，次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（分級(jí)至少增加1級(jí)或至少達(dá)到3級(jí)）梗死后心絞痛：急性心梗發(fā)生24小時(shí)后至1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛變異性心絞痛：常為自發(fā)性，特點(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高臨床表現(xiàn)NSTENI與UA相似，但比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)?？捎行墓δ懿蝗瑖?yán)重心律失常，低血壓甚至休克，高齡者預(yù)后較差。UA可發(fā)展為NSTEMI或STEMI。臨床表現(xiàn)STEMI胸痛：壓榨樣疼痛，放射，常伴有惡心、嘔吐，大汗及瀕死感。持續(xù)時(shí)間較一般心絞痛長(zhǎng)，多在分鐘以上，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油不能緩解。暈厥急性左心衰休克猝死心電圖靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的重要方法，并且可提供預(yù)后。ST-T

4、動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn) UA時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移0. l mv。胸導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置（ 0.2mv)或T 波不對(duì)稱倒置或終末部倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。對(duì)稱性直立，振幅增高。V1TV6T變異性心絞痛ST段常呈一過(guò)性抬高。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時(shí)一過(guò)性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善，發(fā)作后恢復(fù)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病。ST段壓低T波倒置心電圖NSTEMl的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過(guò)程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，

5、部分還會(huì)出現(xiàn)異常Q波。持續(xù)性ST段抬高是STEMI心電圖特征性改變。心電圖UA/ NSTEMI 呈現(xiàn)正常心電圖偽性改善, 疼痛發(fā)作前ECGST-T波有不同程度異常, 而胸痛發(fā)作時(shí)抬高的ST 段和高聳直立T 波 中和了原有異常ST- T 波, 兩異常構(gòu)成了1 個(gè)正常 心肌缺血的ECG 改變可發(fā)生于疼痛之間、疼痛發(fā)作之時(shí), 或疼痛發(fā)作之后數(shù)秒 數(shù)分鐘內(nèi), 若ECG 記錄不適時(shí), 則缺血性ECG 改變難以捕捉部分病人胸痛時(shí)ECG 確實(shí)無(wú)異常所見(jiàn), 但憑此不能完全排除ACS 的可能性。心電圖STT異常還可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，應(yīng)當(dāng)考慮到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期復(fù)極和預(yù)激

6、綜臺(tái)征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件等。三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物也可以引起T波明顯倒置。反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖臨測(cè)，才能發(fā)現(xiàn)ST段變化及無(wú)癥狀的心肌缺血。心電圖詳細(xì)了解心絞痛的性質(zhì)、特點(diǎn), 發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)ECG改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等, 綜合判斷,方能提高診斷的準(zhǔn)確性。在心絞痛發(fā)作時(shí)ECG ST 段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值。ST 段水平型或下斜型壓低 0.1mV 或ST 段抬高0.1mV( 肢導(dǎo)聯(lián)) 0.2mV( 胸導(dǎo)聯(lián)) 有診斷意義。發(fā)作時(shí)倒置T 波呈偽性改變( 假性正常化) ,發(fā)作后T 波恢復(fù)原倒置狀態(tài), 或以前正常心電圖近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T 波深倒置, 排除NST

7、EMI 后結(jié)合臨床仍應(yīng)考慮UA。實(shí)驗(yàn)室檢查C-反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定在診斷冠心病不穩(wěn)定心絞痛中的價(jià)值越來(lái)越受到重視 。冠心病患者血清CRP濃度升高被認(rèn)為是穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生急性冠脈綜合征的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 90%以上的不穩(wěn)定性心絞痛病人血清CRP升高，而穩(wěn)定性心絞痛者僅15%的病人血清CRP濃度升高 。CRP升高的程度與急性冠脈事件的發(fā)生有明顯相關(guān)性，因此冠心病患者血清CRP濃度升高的程度還可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)記物：心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMT，并且提供有價(jià)值的預(yù)后信息。心肌損傷標(biāo)記物水平與預(yù)后密切相關(guān)cTNT和cTNI升高評(píng)估預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于患者的臨床特征、人院心電

8、圖表現(xiàn)以及出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)cTnT和cTnI與Acs患者死亡的危險(xiǎn)性呈現(xiàn)定量相關(guān)關(guān)系。不能將肌鈣蛋白作為評(píng)估危險(xiǎn)性的惟一指標(biāo) 檢測(cè)時(shí)間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開(kāi)始升高時(shí)間（h）峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-14618-243-4 注：cTnT，心臟肌鈣蛋白T；cTnnI，心臟肌鈣蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同功酶心肌損傷標(biāo)記物CK-MB對(duì)ACS診斷的敏感性、特異性均超過(guò)90，但對(duì)微灶性心肌損傷或AMI極早期（癥狀發(fā)作6h）和晚期（36h）敏感性低。Myo是目前在AMI發(fā)生后最早的可測(cè)指標(biāo)，缺點(diǎn)是增高持續(xù)時(shí)間短，

9、特異性很低，不能單獨(dú)使用。4-8h內(nèi)正常上限，可排除AMI；正常上限，需排除橫紋肌損傷。TnT、I已成為判斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有診斷時(shí)間“窗口”長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，即可敏感測(cè)出小灶性、可逆性心肌損傷的存在，也可反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重的大范圍的心梗患者的預(yù)后。心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白： a.首選的生化標(biāo)志物，起病24小時(shí)內(nèi)，至少1次超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)，才可考慮診斷為心梗。 b.接診后立即抽血測(cè)定肌鈣蛋白，如正常，612小時(shí)后應(yīng)復(fù)查。如患者最后一次胸痛發(fā)作已超過(guò)12小時(shí)，且第一次的檢查結(jié)果正常，則不需要復(fù)查。 UA和 NSTEMI 系 ACS的重要組成成份, 兩者屬病因和臨床表現(xiàn)相似, 但嚴(yán)重程度不同的2 個(gè)疾病。其主要區(qū)

10、別有賴于急性缺血是否嚴(yán)重到足夠量的心肌損害, 以至于能夠檢測(cè)到心肌損害的心臟標(biāo)記物。心肌標(biāo)物濃度在正常范圍, 則可將ACS病人診斷為UA; 標(biāo)記物濃度超過(guò)正常范圍, 則可診斷為NSTEMI。CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高NSTEMI或者不升高UA 不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)項(xiàng) 目高度危險(xiǎn)性(至少具備下列一條)中度危險(xiǎn)性(無(wú)高度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條)低度危險(xiǎn)性(無(wú)高度、中度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條)病史疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心臟標(biāo)記物缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化長(zhǎng)時(shí)間(2Omin)靜息性胸痛缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3

11、或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速，年齡75歲靜息性心絞痛伴一過(guò)性ST段改變 (0.05mv)，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速明顯增高(即cTnTO.1 ug/L)既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林長(zhǎng)時(shí)間(2Omin)靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛(2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解年齡70歲T波倒置0.2mv，病理性Q波輕度增高(即cTnTO.01，但0.1ug/L) 過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)皿級(jí)或IV級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間(2Omin)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能胸痛期間心電圖正?；驘o(wú)變化正常關(guān)于

12、uANsTEMI診斷和危險(xiǎn)分層的建議：I類(1）靜息性胸痛時(shí)間大于20 min。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診Acs的患者。應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平c)。(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層。重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)。(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10 min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平c)。(4)所有Acs患者均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白所有患者均應(yīng)測(cè)定。cKMB試劑條測(cè)定也可以接受。胸痛發(fā)作6 h內(nèi)心肌損傷標(biāo)記物陰性應(yīng)當(dāng)在8一12 h內(nèi)重復(fù)測(cè)定(證據(jù)水平c)。a類癥狀發(fā)作6 h內(nèi)的患者除了心臟肌鈣蛋白外。還應(yīng)考

13、慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平c)。b類測(cè)定c反應(yīng)蛋白(cRP)和其他炎性標(biāo)記物（證據(jù)水平B）急性缺血性胸痛的處理流程類建議：（1）在到達(dá)急診室10分鐘內(nèi)，對(duì)所有胸部不適或其他提示有ACS癥狀的患者，應(yīng)該盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；如果最初的心電圖不能診斷，但患者仍有癥狀和臨床高度懷疑ACS，每間隔1530分鐘行連續(xù)心電圖檢查（證據(jù)級(jí)別：B）。（2）對(duì)所有懷疑ACS的患者應(yīng)該測(cè)定心肌標(biāo)志物，肌鈣蛋白是首選；若發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心肌標(biāo)志物陰性，應(yīng)該在癥狀發(fā)作后812小時(shí)內(nèi)重復(fù)測(cè)定有提示ACS的癥狀非心原性疾病慢性穩(wěn)定性心絞痛可能是ACS肯定是ACS根據(jù)相應(yīng)的診斷治療根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛治

14、療指南處理非ST段抬高ST段抬高評(píng)估做再灌注治療根據(jù)急性心肌梗死診斷和治療指南處理ST和（或）T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)記物陽(yáng)性/血流動(dòng)力學(xué)障礙心電圖不具診斷性/初次血清心臟標(biāo)記物正常觀 察隨訪4-8h心電圖/心臟標(biāo)記物無(wú)胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陽(yáng)性證實(shí)ACS 診斷負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評(píng)估左心室功能(可以在出院前或門診完成)結(jié)果陰性可能診斷：非心原性疾病/ACS低危結(jié)果陽(yáng)性證實(shí)阿ACS診斷通過(guò)急性心肌缺血綠色通道入院預(yù)約門診隨訪我們可以看到，當(dāng)病人入院的時(shí)候，首先要進(jìn)行診斷，這個(gè)診斷通過(guò)了心電圖分為ST段抬高或者非ST段抬高的心梗。然后，進(jìn)行心肌標(biāo)志物的檢查，

15、隨即而來(lái)的，就是對(duì)危險(xiǎn)的分層，危險(xiǎn)分層首先要分出來(lái)是高危還是低危，然后才進(jìn)行以下的內(nèi)容，是確診為非ST段抬高，不穩(wěn)定心絞痛還是ST段高抬的心梗。對(duì)于非ST段抬高的心梗，才能確立是介入治療還是非介入治療。這些，都是在確立了高危還是低危的之后才進(jìn)行的。 治療UA/NSTEMI治療目的：即刻緩解缺血，預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果。抗缺血治療：抗血栓治療：抗凝治療、抗血小板治療他汀類藥物根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療溶栓治療用于段抬高的早期（小時(shí)內(nèi)）。溶栓開(kāi)始越早，獲益越明顯。（發(fā)病后小時(shí)內(nèi)溶栓治療每提前小時(shí)，死亡率降低）。對(duì)于發(fā)病時(shí)間小時(shí)以上的，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛段抬高，仍可考慮溶栓。無(wú)溶栓禁忌癥年齡歲

16、的老年患者，若無(wú)法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療。非段抬高的不主張進(jìn)行溶栓治療?？谷毖委熆谷毖委煹谝粋€(gè)48小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心力衰竭或高血壓。應(yīng)用靜脈硝酸甘油不能妨礙其他已經(jīng)證實(shí)能降低死亡率的干預(yù)措施如-受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（證據(jù)級(jí)別：B）除非存在以下之一或更多禁忌證，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該開(kāi)始口服-受體阻滯劑：心力衰竭；低輸出狀態(tài)；增加心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)；其他應(yīng)用-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證，如PR間期0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾病（證據(jù)級(jí)別：B）。除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，對(duì)于持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及

17、-受體阻滯劑有禁忌證的初始治療應(yīng)該給予非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑（如維拉帕米或地爾硫）（證據(jù)級(jí)別：B）?？谷毖委熑绻淮嬖诘脱獕海ㄊ湛s壓100 mm Hg或較基線下降30 mm Hg以上）或其他已知的禁忌證，對(duì)于伴有肺淤血或左室射血分?jǐn)?shù)（EF）40%的NSTE-ACS患者應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予口服ACEI（證據(jù)級(jí)別：A）。對(duì)于具有心力衰竭的證據(jù)或左室EF40%而不能耐受ACEI的NSTE-ACS患者應(yīng)該給予血管緊張素受體阻斷劑（證據(jù)級(jí)別：A）。指南強(qiáng)調(diào)了NSTE-ACS患者盡量在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用-受體阻滯劑和ACEI。指南再次強(qiáng)調(diào)硝酸酯類不應(yīng)該用于右心室心肌梗死患者。藥 物用 法阿司匹林

18、氯吡格雷噬氯匹定普通肝素達(dá)肝素(fragmin)依諾肝素(lovenox)那屈肝素(fraxiparine)替羅非班開(kāi)始劑量150-30Omg，然后75-15Omg/d負(fù)荷劑量300mg，然后75mg/d負(fù)荷劑量5OOmg，然后25Omg，2次/d，2周后改為250mg/d，治療期間監(jiān)測(cè)血小板和血細(xì)胞計(jì)數(shù)60-70 lU/kg，靜脈團(tuán)注(bolus)，最大劑量500OIU。然后靜脈滴注1215 lUkg-1h-1，最大劑量1000 IU/h。將激活的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)控制在對(duì)照值的1.5-2.5倍12OIU/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次；最大劑量10 000IU，每12小時(shí)1次1m

19、g/kg,皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可以1次靜脈滴注3Omg0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可1次靜脈滴注0.40.6ml0.4ugkg-1min-1靜脈滴注3Omin，繼以0.1ugkg-1min-1靜脈滴注48-96h抗血栓治療住院期間持續(xù)UFH（普通肝素）治療48小時(shí)或依諾肝素或磺達(dá)肝素治療達(dá)到8天，停止抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：A）保守治療但出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉是適宜的（證據(jù)級(jí)別：B）。NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)在入院后即刻給予阿司匹林，如果可以耐受應(yīng)長(zhǎng)期使用2）阿司匹林過(guò)敏或胃腸道不能耐受的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后給予日常維持劑量）（證據(jù)級(jí)別：

20、A）。有胃腸道出血史的患者，單用阿司匹林或氯吡格雷及兩者聯(lián)用時(shí)，應(yīng)使用胃黏膜保護(hù)劑（如質(zhì)子泵抑制劑）減少胃腸道再出血風(fēng)險(xiǎn)歐洲心血管病認(rèn)為，所有的急性冠脈綜合征的患者，不管是否進(jìn)行介入手術(shù)，應(yīng)該立即給予300毫克的負(fù)荷量，然后再以每天75毫克的維持量進(jìn)行治療，除非有極高的出血性風(fēng)險(xiǎn)，否則都應(yīng)該應(yīng)用12個(gè)月。如果考慮進(jìn)行介入和冠脈支架的患者，應(yīng)該采用600毫克的負(fù)荷量以達(dá)到更快地血小板抑制的功能。 抗血栓治療普拉格雷是新上市的新型P2Y12受體拮抗劑，與氯吡格雷相比抗血小板聚集作用強(qiáng)、起效快、作用更持久2011 ESC指南更新推薦：如無(wú)危及生命的高危出血風(fēng)險(xiǎn)或禁忌證，普拉格雷（首次60 mg負(fù)荷量

21、，次日始10 mg/d）應(yīng)用于冠脈病變明確擬行PCI治療的患者，尤其合并有糖尿病的患者獲益更大（類推薦證據(jù)水平B，見(jiàn)表4）。替卡格雷（首次180 mg負(fù)荷量，次日始90mg，2次/日）被推薦應(yīng)用于中高危缺血的所有患者和未知冠脈病變情況的患者。（類推薦，證據(jù)水平B他汀類藥物在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。.如沒(méi)有禁忌證，不論基線LDL-C水平如何及是否飲食限制UA/NSTEMI 后患者（包括再血管化治療后者）應(yīng)該給予HMG-輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）治療（

22、證據(jù)級(jí)別：A級(jí)）。對(duì)于LDL-C升高（100mg/dL），為達(dá)到LDL-C100mg/dL的目標(biāo)應(yīng)該開(kāi)始或強(qiáng)化降膽固醇治療（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)）。進(jìn)一步降低至70mg/dL是合理的（IIa級(jí)推薦，證據(jù)級(jí)別：A）。ACS介入治療的時(shí)間窗及益處緊急策略(2小時(shí))頑固性或復(fù)發(fā)性心絞痛心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，致命性心律失常(室顫、室速)，早期梗死后心絞痛早期策略(72小時(shí))肌鈣蛋白I(TNI)升高，ST段壓低或T波變化，糖尿病，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降(35)，6個(gè)月內(nèi)曾行PCI，CABG史擇期策略*無(wú)胸痛復(fù)發(fā)，無(wú)心衰表現(xiàn)，無(wú)新的心電圖改變，無(wú)TNI升高(入院時(shí)和入院后612小時(shí))2011 ESC N

23、STE-ACS早期介入治療時(shí)間癥狀反復(fù)發(fā)作且合并有高危危險(xiǎn)因素（肌鈣蛋白升高、ST-T改變、糖尿病、腎功能不全、左室功能減低、既往心肌梗死、既往PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分109分）的NST-ACS患者推薦于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)行冠脈介入治療（類推薦，證據(jù)水平A）。合并有難治性心絞痛、心衰、惡性室性心律失常以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，指南推薦于發(fā)病2小時(shí)內(nèi)行冠脈造影檢查（類推薦，證據(jù)水平C）。對(duì)于GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分140分或肌鈣蛋白增高或ST-T改變的NST-ACS建議24小時(shí)內(nèi)行早期介入治療NSTE-ACS患者的PCI治療（1）早期PCI治療適用于有PCI適應(yīng)癥，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，

24、以及具有任何高危險(xiǎn)因素的NSTE-ACS患者（證據(jù)級(jí)別：A）。（2）PCI推薦用于12支冠脈血管病變，伴或不伴左前降支近段嚴(yán)重病變，但無(wú)創(chuàng)檢查提示高風(fēng)險(xiǎn)和大面積存活心肌的NSTE-ACS患者（證據(jù)級(jí)別：B）。（3）PCI推薦用于具有正常冠脈解剖形態(tài)，正常左室功能，無(wú)糖尿病的多支冠脈病變的NSTEACS患者（證據(jù)級(jí)別：A）。PCI及早期PCI和保守治療的比較支架置入有助于在病變處通過(guò)機(jī)械力量穩(wěn)定已破裂的斑塊，這種益處對(duì)于高危病變尤其明顯。試驗(yàn)表明，支架置入術(shù)安全可行且6個(gè)月再狹窄率低于球囊成形術(shù)，攜帶有不同藥物的支架益處更為突出。對(duì)于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒(méi)有定論 最近I

25、SAR-COOL試驗(yàn)對(duì)比結(jié)果顯示，對(duì)于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血及抗血小板藥物和強(qiáng)化降脂治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效。護(hù)理入住CCU，急性期臥床休息1-3d，持續(xù)心電 、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)建立左上肢靜脈通路吸氧.補(bǔ)充氧療應(yīng)該用于動(dòng)脈血氧飽和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/ NSTEMI患者。（證據(jù)級(jí)別：B）,所有UA/ NSTEMI患者入院后頭6小時(shí)給予補(bǔ)充氧療是合理的（證據(jù)級(jí)別：C）。準(zhǔn)備好急救器材嚴(yán)密觀察病情并記錄注意藥物的副作用和不良反應(yīng)飲食嚴(yán)格限制甜食，含膽固醇高的食物（動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、巧克力、鴨蛋黃等）少量多餐

26、，避免因過(guò)飽加重心臟負(fù)擔(dān)。忌煙酒。心功能不全和高血壓患者限制鈉鹽，6g/d。多食高纖維食物。排便保持大便通暢，可空腹飲蜂蜜水或鹽開(kāi)水。避免用力排便， 用力排便將使腹壓和血壓升高, 機(jī)體耗氧量增加, 危及生命。心理護(hù)理：研究已經(jīng)證實(shí)，嚴(yán)重的焦慮抑郁明顯增加了ACS患者的發(fā)病率和死亡率 ACS患者發(fā)病急，病情不穩(wěn)定，疼痛難忍，患者經(jīng)常出現(xiàn)恐懼、緊張、煩躁的情緒。 護(hù)士要對(duì)患者細(xì)心、耐心，針對(duì)患者的緊張情緒,應(yīng)積極疏導(dǎo),對(duì)其提出的各種問(wèn)題要耐心解答。多用安慰性的語(yǔ)言，醫(yī)務(wù)人員操作要巧、熟練、敏捷自信，要給患者以最大的信任感和安全感。要保持治療環(huán)境安靜、舒適。 疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛，可給嗎啡5-10mg皮下注射靜脈用硝酸甘油吸氧急診介入預(yù)防肢體血栓冠 狀動(dòng)脈供血不足和缺乏運(yùn)動(dòng)均導(dǎo)致機(jī)體吸氧能力減退, 肌肉萎縮和氧氣代謝能力降低, 從而限制了全身運(yùn)動(dòng)耐力。對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)定期作肢體被動(dòng)活動(dòng), 加強(qiáng)肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng), 加強(qiáng)肢體的血液循環(huán), 避免肢體血栓形成。活動(dòng)避免寒冷或高溫環(huán)境避