1、XXXX醫(yī)院骨傷科住院病人談話記錄姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)病情摘要：.神志（清楚、模糊），精神狀態(tài)（良好、一般、較差）.肺心腹檢查：.?？魄闆r1）傷處腫脹，壓痛（+）,功能活動(dòng)受限2）傷處畸形，有（無）異?；顒?dòng)，末梢血運(yùn)（正常、較差） ，感覺（正常、遲鈍、亢進(jìn)）. X線（CT）片示：入院診斷：醫(yī)療措施:2.傷處外敷膏藥，定期更換4.患肢墊高，觀察末端血循環(huán)、感覺情況6.患肢持續(xù)皮牽引1. （a.骨折b.脫位）給予手術(shù)復(fù)位3.外固定（a.夾板b.繃帶c.紙板d.石膏）5.患肢持續(xù)骨牽引（a.跟骨b.脛骨結(jié)節(jié)c.股骨牌上）.給予抗炎、止血、消腫、對癥支持等治療.中醫(yī)辨證論治.傷口給予清創(chuàng)（縫

2、合）、包扎、定期換藥、愈合后拆線.指導(dǎo)分期功能鍛煉.配合理療（推拿、牽引等）.平臥硬板床（腰部墊枕）13.必要時(shí)請其他科室、外院醫(yī)師協(xié)助診治14.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn):骨折復(fù)位不滿意，骨折畸形愈合；骨折復(fù)位外固定后， 可能因自身活動(dòng)、 傷肢腫脹消退等原因致外固定松脫,使骨折斷端發(fā)生再次移位；骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折愈合后關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；骨折無法復(fù)位或難以滿意復(fù)位、或復(fù)位后難以維持有效外固定、或骨折斷端有軟組織嵌入、或合并有重要血管或者神經(jīng)損傷，需手術(shù)治療；因體質(zhì)等原因、或骨折端軟組織嵌入，可能出現(xiàn)骨折端遲緩愈合、不愈合等；血管的損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如：筋膜室綜合征、失血等；神經(jīng)的損傷，遺

3、留肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能減退或喪失；局部感染（a.骨牽引針眼b.傷口），嚴(yán)重者傷口難以愈合，并發(fā)骨髓炎；遺留關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥；發(fā)生遲發(fā)性畸形，如：肘內(nèi)（外）翻畸形，以及出現(xiàn)骨化性肌炎；骨骺的損傷，可能出現(xiàn)患肢進(jìn)行性短縮或成角等；內(nèi)臟的損傷，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如：血?dú)庑?、尿道損傷、肝脾破裂等；長期臥床發(fā)生常見并發(fā)癥，褥瘡，墜積性肺炎，泌尿系感染等；原有它科疾病復(fù)發(fā)或加重，需要其他科室醫(yī)師協(xié)助診治或者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院治療；體質(zhì)等原因，發(fā)生內(nèi)、外科急癥，需它科醫(yī)師協(xié)助診治或轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院治療，嚴(yán)重者可能危及生命；輸液反應(yīng)或藥物過敏反應(yīng)；其他不可預(yù)見的意外情況；以上內(nèi)容已告知，患者及家屬表示理