1、兒童幽門螺桿菌感染及用藥選擇北京兒童醫(yī)院消化專業(yè)徐樨巍1982年澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall 從人胃黏膜標(biāo)本中成功分離出HP。1994年國際癌腫研究機(jī)構(gòu)和WHO將HP列為第I類致癌因子2019年兩位學(xué)者獲得諾貝爾獎(jiǎng)HP感染現(xiàn)狀全球約有近半數(shù)人口感染HP。發(fā)達(dá)國家低，106cfu 30min內(nèi)出現(xiàn)陽性反應(yīng) 106cfu菌量103cfu 2h內(nèi)出現(xiàn)陽性反應(yīng)菌量103cfu 陰性敏感性8095%、特異性95100%RUT的影響因素治療： 包括抗生素、抑酸劑、鉍劑治療 細(xì)菌量89檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確特異性組合抗原性能好，兒童成人皆宜CIM現(xiàn)癥感染條帶提示病人當(dāng)前的感染階段15分鐘結(jié)果顯示快速，門

2、診報(bào)告立等可取簡(jiǎn)單的三步操作方便，快捷內(nèi)設(shè)質(zhì)控線 結(jié)果可靠非侵入性檢測(cè) 病人無痛，安全，老人兒童試劑盒提供緩沖液、吸管 無需其他設(shè)備ELISA、金標(biāo)法等檢測(cè)Hp抗原 標(biāo)本:糞便、唾液等 方法特點(diǎn):無創(chuàng)無核素污染,可追蹤療效基因芯片技術(shù)常用HP檢測(cè)方法的敏感性及特異性對(duì)比檢測(cè)項(xiàng)目敏感性(%)特異性(%) 細(xì)菌培養(yǎng)70.0-92.0100.0 病理切片染色93.0-99.095.0-99.0 尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)90.0-98.989.0-99.0 快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)88.0-98.088.0-98.0 糞便抗原檢測(cè)(HpSA)89.0-96.087.0-94.0 血清HP抗體88.0-9

3、9.086.0-99.0 摘自 2019.廬山幽門螺桿菌共識(shí)意見Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽性科研診斷：細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其他任二項(xiàng)陽性。血清HP抗體單項(xiàng)檢查可用于大樣本流行病學(xué)調(diào)查。 摘自 2019.安徽桐城幽門螺桿菌共識(shí)意見Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)取消臨床標(biāo)準(zhǔn)和科研標(biāo)準(zhǔn),以下方法結(jié)果陽性者,可診斷為Hp現(xiàn)癥感染: 胃黏膜組織快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片染色、Hp培養(yǎng),這3項(xiàng)中任一項(xiàng)為陽性; 13C或14C UBT陽性; HpSA檢測(cè)(單克隆法)陽性; 血清Hp抗體陽性提示曾經(jīng)感染(Hp根除后,抗體滴度在56個(gè)月后降至正常),從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。 摘自 2019.廬山幽門螺桿

4、菌共識(shí)意見診斷方法的修改說明:1.將桐城共識(shí)中Hp感染診斷的“臨床標(biāo)準(zhǔn)”和“科研標(biāo)準(zhǔn)”合二為一。臨床研究源自臨床治療,因此兩者診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一,并便于操作。2.RUT準(zhǔn)確性90%,且在1小時(shí)之內(nèi)得出結(jié)果,RUT陽性患者即可接受治療,但應(yīng)注意RUT有假陰性的可能3.當(dāng)患者合并消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在應(yīng)用PPI或抗生素時(shí),許多檢測(cè)方法(血清學(xué)檢測(cè)除外)包括RUT、培養(yǎng)、組織學(xué)以及UBT均可能呈假陰性,此時(shí)推薦血清學(xué)試驗(yàn)或多種方法檢查確認(rèn)。 摘自 2019.廬山幽門螺桿菌共識(shí)意見HP感染的治療HP感染治療中的重要問題誰應(yīng)該治療(治療適應(yīng)證問題);如何治療(治療方案問題);

5、如何避免或克服耐藥的問題HP的根除指征（2019.桐城）HP陽性的下列疾病 必須 支持 不明確消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后 胃MALT淋巴瘤 有明顯異常的慢性胃炎 計(jì)劃長(zhǎng)期使用NSAID 部分FD GERD（07年取消） 胃癌家族史 個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者 胃腸道外疾病 HP感染的根除指征必須根除： 消化性潰瘍?cè)缙谖赴┬g(shù)后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛有明顯異常的慢性胃炎支持根除： 慢性胃炎伴消化不良癥狀 部分FD計(jì)劃長(zhǎng)期使用NASID胃癌家族史不明原因缺鐵性貧血（新增）特發(fā)性血小板減少性紫癲(ITP) （新增） 其他Hp相關(guān)胃病(如淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Mntrier病) （新增

6、） 個(gè)人要求治療個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者.不明確是否根除摘自 2019.廬山幽門螺桿菌共識(shí)意見歐洲Maastricht2019推薦的HP根除指征消化性潰瘍(活動(dòng)或不活動(dòng),包括復(fù)合性消化性潰瘍病)MALT淋巴瘤萎縮性胃炎胃癌切除術(shù)后胃癌病人的一級(jí)親屬病人希望治療(與醫(yī)生充分協(xié)商后)不明原因的IDA慢性ITP 歐洲Maastricht2019推薦的HP根除指征兒童RAP不是HP感染“檢測(cè)和治療”策略的指征, 但對(duì)排除其他病因的RAP HP(+),應(yīng)根除治療HP與功能性消化不良(FD)： 未經(jīng)檢查的FD患者,檢查HP(+)后需根除治療; 非潰瘍性FD有HP感染的患者,需根除治療; 低感染率人群中,經(jīng)驗(yàn)性抑

7、酸治療或HP檢查治療。 歐洲Maastricht2019推薦的HP根除指征HP與GERD：HP根除治療并不引起GERD;強(qiáng)烈抑酸治療可能引起以胃體為主的胃炎和萎縮性胃炎;對(duì)GERD患者不推薦常規(guī)檢測(cè)HP;對(duì)長(zhǎng)期用PPI維持治療的患者應(yīng)考慮檢測(cè)HP。 歐洲Maastricht2019推薦的HP根除指征HP與NSAIDs： 根除HP對(duì)長(zhǎng)期服用NSAID者有價(jià)值,但不足以完全預(yù)防NSAID相關(guān)性潰瘍病。對(duì)初次服用NSAID者,檢查后治療可預(yù)防潰瘍和出血;對(duì)長(zhǎng)期服用阿司匹林出血者，檢查后治療;對(duì)長(zhǎng)期服用NSAID并有消化性潰瘍伴或不伴出血的患者可用PPI維持治療(其優(yōu)于根除HP)。如何治療(Hp治療方

8、案)理想的治療方案包括:根除率90%;潰瘍愈合迅速,癥狀消失快;病人依從性好;不產(chǎn)生耐藥性;療程短,治療簡(jiǎn)便;價(jià)格便宜HP感染用藥及治療方案(03.桐城)PPI 枸椽酸鉍雷尼替丁(RBC)鉍劑H2RA（療效可能）抗生素：阿莫西林克拉霉素甲硝唑呋喃唑酮四環(huán)素等一線方案（如OAC、OMC方案）二線方案（如PPI+B+M/F+T）HP感染用藥(07.廬山)質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 枸椽酸鉍雷尼替丁(RBC)鉍劑(B)抗生素：A阿莫西林C克拉霉素M甲硝唑F呋喃唑酮L左氧氟沙星T四環(huán)素等PPI:O奧美拉唑、E埃索美拉唑、 R雷貝拉唑、L蘭索拉唑、P泮托拉唑B:枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等HP根除治療方案摘自 20

9、19.廬山幽門螺桿菌共識(shí)意見一線治療方案PPI/RBC+C(0.5)+A(1.0)PPI/RBC+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1)PPI+B+C(0.5)+A(1.0)PPI+B+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)用法和療程：2次/d，療程7d或10d，耐藥重者14dHP根除治療方案一線治療方案修改說明:1.PPI三聯(lián)療法(PPI+兩種抗生素)7天,仍為首選;2.當(dāng)甲硝唑耐藥率40%時(shí),首先考慮PPI+M+C/A;3.當(dāng)克拉霉素耐藥率15%-20%時(shí),首先考慮PPI+C+A/M;4.RBC三聯(lián)療法(RBC+兩種抗生素),仍可作為一線治療方案;5.為提高Hp根除率,避

10、免繼發(fā)耐藥,可將四聯(lián)療法作為一線治療方案;6.由于Hp對(duì)M和C耐藥,而F、T及喹諾酮類藥物(如L和莫西沙星)藥物因耐藥率低、療效相對(duì)較好,可作為初次治療方案選擇;7.在Hp根除治療前至少2周,不得應(yīng)用對(duì)Hp有抑制作用的藥物,如PPI、H2受體阻斷劑、鉍劑及抗生素,以免影響療效;8.服藥方法:PPI早晚飯前服用,抗生素飯后服用。 摘自 2019.廬山幽門螺桿菌共識(shí)意見HP根除治療方案摘自 2019.廬山幽門螺桿菌共識(shí)意見二線治療方案PPI+B+ M(0.4,tid) +T(0.75bid/0.5tid)PPI+B+ F(0.1) + T(0.75bid/0.5tid)PPI+B+ F(0.1)

11、+A(1.0)PPI+L(0.5qd)+A(1.0)用法和療程：2次/d(除個(gè)別標(biāo)明外)，療程7d或10d，耐藥重者14dHP根除治療方案二線治療方案修改說明:1.治療原則:四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選,再次治療應(yīng)視初次治療的情況而定,盡量避免重復(fù)初次治療的抗生素。2.較大劑量M(0.4 tid)可克服其耐藥,T耐藥率低,兩者價(jià)格均較便宜,與鉍劑及PPI組成的四聯(lián)療法可用于補(bǔ)救治療或再次治療。3.F耐藥率低,療效較好,但應(yīng)注意藥物引起的不良反應(yīng)。4.對(duì)于M和C耐藥者,應(yīng)用喹諾酮類藥如L或莫西沙星作為補(bǔ)救治療或再次治療,可取得較好療效。國內(nèi)對(duì)喹諾酮類藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)甚少,選用時(shí)須注意

12、觀察藥物不良反應(yīng)。 摘自 2019.廬山幽門螺桿菌共識(shí)意見抑酸劑作用機(jī)理抑酸劑可以充分發(fā)揮抗生素的活性 許多抗生素的MIC濃度依賴胃酸的變化PPI可以直接抑制Hp尿素酶活性，對(duì)Hp是一種致命的打擊HP根除治療失敗的原因HP菌株本身因素(耐藥.定植部位.毒力因子.球形變)宿主因素（依從性差.胃內(nèi)pH.機(jī)體免疫）環(huán)境因素（再感染）不同臨床疾病治療方法等主要原因是HP對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性!HP耐藥現(xiàn)狀HP耐藥普遍發(fā)達(dá)國家、歐美國家耐藥率要比發(fā)展中國家、亞洲國家低甲硝唑耐藥90%。7d三聯(lián)療法Hp根除率75.9%(878/1156例),10d序貫療法Hp根除率93.7%(1073/1145例,P0.00

13、01)。10d三聯(lián)療法Hp根除率79.6%(309/388例)10d序貫療法Hp根除率93.4%(354/379,P0.0001)。 幽門螺桿菌根除新療法10天序貫療法一項(xiàng)多中心研究的亞組數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示： 克拉霉素耐藥時(shí)： 10d序貫療法HP根除率82%, 含Cla的三聯(lián)療法HP根除率44%(P0.0155)。接受該方案的兒童、成人和老年患者,均獲得較高的Hp根除率,且不良反應(yīng)較少。幽門螺桿菌根除新療法10天序貫療法我國趙大國等學(xué)者的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：10日序貫療法治療Hp感染的成人患者,Hp根除率高,患者的耐受性和依從性好。研究納入患者85例,均經(jīng)胃鏡檢查確診為有明顯異常的慢性胃炎和胃十二

14、指腸潰瘍,且Hp感染陽性。治療組(43例) 前5d奧美拉唑克拉霉素 后5d奧美拉唑阿莫西林呋喃唑酮對(duì)照組(42例) 7d奧美拉唑阿莫西林克拉霉素治療組Hp根除率90.7%,對(duì)照組71.4%(P18y者可選開發(fā)新的廣譜抗生素曾用過Met or Cla,再次治療時(shí)應(yīng)盡量避免使用最好以藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素個(gè)體化治療連續(xù)治療失敗者應(yīng)間隔36個(gè)月再行HP根除治療尋找新的抗HP藥物(氨基乙酸、ASP、牛乳鐵蛋白、殼聚糖)努力研制和開發(fā)HP疫苗6根除HP療效判斷臨床：抗Hp治療后停藥至少4周以后，下面方法中的任一項(xiàng)檢查陰性?？蒲校簝煞N方法陰性，其中有一項(xiàng)含活檢標(biāo)本檢查 1.Hp形態(tài)學(xué)陰性（涂片、組織學(xué)染色和細(xì)菌培養(yǎng)）