1、兒科(r k)心血管危重癥若干問(wèn)題共三十四頁(yè)急性心力衰竭缺氧發(fā)作快速(kui s)/慢速性心律失常暴發(fā)型心肌炎共三十四頁(yè)臨床表現(xiàn)心肌功能障礙： 心臟擴(kuò)大 心動(dòng)過(guò)速 第一心音低鈍，舒張期奔馬律 外周灌注不良，脈壓窄，四肢末端發(fā)涼肺淤血(yxu)： 呼吸急促、呼吸困難，喂奶中斷 肺水腫出現(xiàn)羅音 咳泡沫血痰體循環(huán)淤血：肝臟腫大伴觸痛 頸靜脈怒張 水腫：全身性，眼瞼明顯共三十四頁(yè)心功能分級(jí)(fn j)共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)輔助(fzh)檢查共三十四頁(yè)急性(jxng)心衰的原因引起心衰的原因：心肌病、心肌炎，重癥川崎病、快速(kui s)心律失常、 先心共三十四頁(yè)急性(jxng)心力衰竭基礎(chǔ)疾病的治療一般

2、(ybn)治療：半臥位、必要時(shí)吸氧、少量多餐高能量、出入液量藥物治療利尿：速尿、安體舒通強(qiáng)心：洋地黃類、米力農(nóng)（50ug/kg.dose負(fù)荷量，然后0.5ug/kg.min維持）、Beta腎上腺素受體激動(dòng)劑（多巴胺、多巴酚丁胺等）共三十四頁(yè)急性(jxng)左心衰性肺水腫的處理供氧與通氣支持鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱龋蓴U(kuò)張靜脈0.1mg/kg.次 iv or im）利尿劑洋地黃制劑血管擴(kuò)張劑靜脈滴注硝酸甘油腎上腺皮質(zhì)激素：改善心肌代謝，降低(jingd)周圍血管張力共三十四頁(yè)心衰合并(hbng)心律失常的處理：抗心律失常藥的分類：類鈉通道阻滯藥，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反應(yīng)組織的傳導(dǎo)速度。 （A類 適度阻

3、滯鈉通道，屬此類的有奎尼丁、普魯卡因胺等藥。B類 輕度阻滯鈉通道，屬此類的有利多卡因、美西律等藥。C類 明顯阻滯鈉通道，屬此類的有氟卡因、普羅(p lu)帕酮等藥） 類腎上腺素受體阻斷藥 因阻斷受體而有效共三十四頁(yè)與地高辛有關(guān)(yugun)的ECG改變0.8-2ng/ml，心電圖遠(yuǎn)比濃度(nngd)測(cè)定重要共三十四頁(yè)急性心力衰竭缺氧(qu yn)發(fā)作快速/慢速性心律失常暴發(fā)性心肌炎共三十四頁(yè)缺氧(qu yn)發(fā)作：合并PS的先心表現(xiàn)為呼吸突然加強(qiáng)或激惹、尖叫；逐漸加重的發(fā)紺和心臟雜音減弱。2-4m為高發(fā)年齡通常(tngchng)發(fā)生在哭吵、喂養(yǎng)、排便后；嚴(yán)重者甚至死亡安靜時(shí)的青紫程度與缺氧程度

4、無(wú)關(guān)膝胸位，吸氧鎮(zhèn)靜劑，補(bǔ)液?jiǎn)岱?.1mg/kg.dose,IH碳酸氫鈉糾酸血管收縮藥物：腎上腺素激動(dòng)藥（1）腎上腺素受體激動(dòng)藥：12受體激動(dòng)藥，去甲腎上腺素；1受體激動(dòng)藥，去氧腎上腺素（苯腎上腺素，新福林）；2受體激動(dòng)藥，可樂(lè)定。（2）、受體激動(dòng)藥：腎上腺素（3）受體激動(dòng)藥：12受體激動(dòng)藥，異丙腎上腺素；1受體激動(dòng)藥，多巴酚丁胺 手術(shù)適應(yīng)癥Beta-R阻滯劑的預(yù)防：心得安0.5-1mg/kg.dose，q12-8h共三十四頁(yè)急性(jxng)心力衰竭缺氧發(fā)作快速性心律失常暴發(fā)型心肌炎共三十四頁(yè)快速性心律失常：包括房速、房撲、房顫、室上速、室速、（竇速）寬QRS和窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別判斷血流動(dòng)

5、力學(xué)是否穩(wěn)定（hemodynamically stable or unstable ）：心衰、低血壓、休克(xik)、蒼白、意識(shí)喪失；小嬰兒可有激惹、喂養(yǎng)困難等判斷病因：心臟正常、心肌炎、心肌病、快速性心律失常(xn l sh chn)共三十四頁(yè)P(yáng)SVT ECG檢查：（1）快而規(guī)則的QRS波群（2）心律規(guī)則，頻率在160250次/min之間（3）可見(jiàn)直立或倒置的異位P波，或難以辨認(rèn)（4）部分病例S-T段下移，T波低平或倒置。當(dāng)伴有預(yù)激發(fā)生(fshng)逆?zhèn)餍褪疑纤?、心室?nèi)差異傳導(dǎo)(房早伴差傳)或束支阻滯時(shí)，則QRS波寬大畸形。共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)我們(w men)怎么做？查找引起室上速的病因，

6、確定治療方案。治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)紊亂(wnlun)、藥物中毒如洋地黃類等）。刺激迷走神經(jīng)藥物治療或同步直流電復(fù)律（血流不穩(wěn)定者)共三十四頁(yè)我們(w men)怎么做？判斷血流動(dòng)力學(xué)，不穩(wěn)定(wndng)，同步直流電復(fù)律判斷病因：胸片（有無(wú)心肌炎或心肌?。?，心電圖（有無(wú)顯性預(yù)激），ECHO（有無(wú)先天性心臟病 Ebstein 畸形）處理（對(duì)于非心肌炎，心肌病者）：（見(jiàn)后）共三十四頁(yè)普羅帕酮PSVT常用的復(fù)律藥。12 mg/kg，iv,無(wú)效者20 min后重復(fù)1-2次。累計(jì)不超過(guò)5mg/kg。對(duì)有心肌炎等基礎(chǔ)心臟病和心功能不全及傳導(dǎo)阻滯者慎用,對(duì)新生兒及小嬰兒慎用。洋地黃類西地蘭首劑量用飽和量

7、的1/2 (飽和量為0.030. 04 mg/kg) ,余量分2次, 1次/46 h。主要(zhyo)用于新生兒、小嬰兒和有心功能不全者。腺苷(ATP) 用于房室結(jié)折返和順傳型PSVT,效果顯著,但不能用于逆?zhèn)餍蚉SVT,因而可誘發(fā)室顫。常用劑量: 初始劑量50100g/kg,彈丸式iv;若無(wú)效, 3 min后即可注射第2次,按50100 g/ ( kg次) 遞增,直至最大量250 300g/kg或PSVT終止。有心肌炎或心功能不全等基礎(chǔ)疾病者慎用。受體阻滯劑主要藥物有普萘洛爾和阿替洛爾。普萘洛爾: 0. 050. 20 mg/kg,緩慢注射10 min,最大量不超過(guò)3 mg。阿替洛爾為長(zhǎng)效制

8、劑,口服12 mg/ ( kgd) ,分2次；有哮喘和心功能不全者慎用。胺碘酮為長(zhǎng)效抗心律失常藥物,在靜脈注射治療PSVT時(shí),負(fù)荷量5 mg/ ( kg次) , 3060 min緩注;然后胺碘酮靜脈維持515g/ ( kgmin)。維拉帕米鈣通道阻滯劑,對(duì)房室結(jié)折返和順傳型房室折返PSVT顯效, 0.10. 2 mg/ ( kg次) , 1 mg/min緩慢靜脈注射。因有明顯負(fù)性心肌作用,目前0.09秒，年長(zhǎng)兒 0.11秒QRS波與P波無(wú)關(guān)：P波頻率R波，房室分離(fnl)（發(fā)生率30-50）偶有P波下傳奪獲心室，或部分奪獲，形成室性融合波（發(fā)生率30） 共三十四頁(yè)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（idio

9、pathic ventricular tachycardia，IVT）無(wú)明顯(mngxin)器質(zhì)性心臟病或心律失常因素基礎(chǔ)上發(fā)生的室速。占室速的1030分為左心室室速和右心室室速共三十四頁(yè)右心室室速 ECG：左束支傳導(dǎo)阻滯(z zh)型，電軸正?；蛴移?治療：興奮(xngfn)迷走，腺苷，受體阻滯藥，心律平共三十四頁(yè)左心室室速 ECG：右束支傳導(dǎo)(chundo)阻滯圖形，電軸左偏治療：維拉帕米敏感(mngn)，心律平 共三十四頁(yè)其他(qt)類型室速尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)型室速雙向性室速兒茶酚胺敏感性室速等共三十四頁(yè)陣發(fā)性持續(xù)性室速病因治療藥物治療：胺碘酮已取代利多卡因成為室速治療的首選藥物，

10、因其基本無(wú)負(fù)性肌力作用，在心功能不全時(shí)尤為有利明顯血壓下降，血流動(dòng)力學(xué)障礙，藥物治療無(wú)效：同步直流電復(fù)律;有條件可超速抑制(yzh)終止室速短陣室速：無(wú)癥狀，室性心律連發(fā)5個(gè)，可不用藥，密切隨訪特發(fā)室速：持續(xù)性或癥狀明顯：右室性首選腺苷，腺苷敏感型對(duì)許多抗心律失常藥有效（如阻滯藥，異搏定，索他洛爾等）左室型首選異搏定反復(fù)發(fā)作，藥物不敏感，有發(fā)展為心動(dòng)過(guò)速性心肌病趨勢(shì)可選擇射頻消融術(shù)，成功率80-90%共三十四頁(yè)急性心力衰竭缺氧發(fā)作(fzu)快速性心律失常暴發(fā)型心肌炎共三十四頁(yè)小兒暴發(fā)型心肌炎：多表現(xiàn)惡心嘔吐，腹痛腹瀉，伴有發(fā)熱，臨床不典型。暴發(fā)性心肌炎發(fā)生，一是病毒直接作用心肌，導(dǎo)致心肌炎;二

11、是免疫反應(yīng)，即病毒首先感染人體，在自身免疫的過(guò)程中，免疫系統(tǒng)對(duì)人體正常細(xì)胞進(jìn)行(jnxng)攻擊，產(chǎn)生對(duì)心肌的傷害，形成心肌炎。一般會(huì)在病毒感染后的13周內(nèi)發(fā)生，最常見(jiàn)的就是急性上呼吸道感染和腸道感染而導(dǎo)致的心肌炎。即使看似輕微的感冒或腸胃炎，1.臨床診斷依據(jù)：心功能不全、心源性休克、心腦綜合征；心臟擴(kuò)大；心電圖的改變；肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高,心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性。2.病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分離(fnl)到病毒；從患兒血中查到病毒核酸；特異病毒抗體陽(yáng)性。3.確診依據(jù)（1）具有臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前13周有病毒感染者，可臨床診斷為病毒性心肌炎。（2）有心肌炎臨床表現(xiàn)，同時(shí)具備病毒學(xué)診斷

12、依據(jù)之一，臨床可以確診。（3）凡不具備確診依據(jù)的患兒，應(yīng)給與必要的治療和隨診，依病情變化確診或除外。共三十四頁(yè) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征, 顯示竇性心過(guò)緩, 竇房阻滯, 竇性停博。 快速心律紊亂, 顯示頻發(fā)多源性室性期前收縮(shu su), 可發(fā)展成室速共三十四頁(yè)1.建立循環(huán)和呼吸2. 藥物治療, 控制心律失常, 保證有效供血。( l) 慢率型主要的氣管性房室傳導(dǎo)阻滯為多見(jiàn), 治療: 腎上腺皮激素可抑制心肌炎癥反應(yīng), 可提高心肌糖原含量, 促進(jìn)心肌中酶活力, 改善心功能, 地塞米松, 劑量(jling)0.5一l mg/kg/d 5 一7 d 異丙腎上腺素, 對(duì)緩慢心率者可首選, 可提高心率, 增強(qiáng)

13、心肌收縮力, 劑量0.5 一l m g 溶于10 % 葡萄糖2 50 ml 靜脈滴注, 一般可使心率維持60-100 次/ 分 阿托品可提高心率每次0 .02一0.03 mg/kg+生理鹽水2ml 靜脈推注, 日3 一4 次( 2 )快率型如頻發(fā)多源性室性早搏, 室性心動(dòng)過(guò)速、室頗。治療: 利多卡因1 一2mg/kg , 加人10% GSI 100 緩慢靜推, 10 m in 可重復(fù), 復(fù)律后可以20一30 g/k g /min , 溶于10% GS中靜脈滴注。心律平1 一2mg /k g , 溶于GS5一10ml靜脈緩注,20 m in 后可重復(fù)使用, 一般不超過(guò)3 次( 3 ) 糾正低鉀血癥 監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)血應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀 ( 4 ) 營(yíng)養(yǎng)心肌3.起搏器治療 藥物治療不能控制者, 安裝起搏器, 為首選方法。共三十四頁(yè)Thank you!共三十四頁(yè)內(nèi)容摘要兒科心血管危重癥若干問(wèn)題。類鈉通道阻滯藥，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反應(yīng)組織的傳導(dǎo)速度。Beta-R阻滯劑的預(yù)防：心得安0.5-1mg/kg.dose，q12-8h。寬QRS和窄QRS心