1、固原市工程建設(shè)項(xiàng)目中介服務(wù)機(jī)構(gòu)庫(kù)（中介超市）入庫(kù)申請(qǐng)表申 報(bào) 企 業(yè)：（公章） 所申請(qǐng)專業(yè)類別： 填 報(bào) 日 期： 年 月 日 法定代表人承諾本人鄭重承諾： 本機(jī)構(gòu)此次填報(bào)的固原市工程建設(shè)項(xiàng)目中介服務(wù)機(jī)構(gòu)庫(kù)（中介超市）入庫(kù)申請(qǐng)表及提供附件材料的全部?jī)?nèi)容、數(shù)據(jù)是真實(shí)的，在此所做的聲明也真實(shí)有效的。同時(shí)，此次申請(qǐng)加入固原市工程建設(shè)項(xiàng)目中介服務(wù)機(jī)構(gòu)庫(kù)（中介超市）是本公司自愿參與的活動(dòng)，不存在以本公司名義允許他人承攬業(yè)務(wù)的行為。我知曉提供虛假的聲明、資料或掛靠行為是嚴(yán)重的違法行為。此次申請(qǐng)?zhí)峁┑牟牧先缬刑摷倩蛞员竟久x承攬業(yè)務(wù)活動(dòng)，本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)由此造成的一切民事及法律責(zé)任。 中介服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：（公章

2、） 法定代表人： （簽名）年月日表1固原市工程建設(shè)項(xiàng)目中介服務(wù)機(jī)構(gòu)庫(kù)（中介超市）登記申請(qǐng)表 機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)資金 萬(wàn)元法定代表人核準(zhǔn)的資質(zhì)項(xiàng)目資質(zhì)等級(jí)年檢有效期限注冊(cè)地址郵政編號(hào)電子信箱聯(lián)系電話聯(lián)系人姓名手機(jī)號(hào)碼進(jìn)寧備案證書(shū)分支機(jī)構(gòu)辦公地址常駐專職人員 人，其中注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格人員 人，中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)人員 人，其中有兩年以上工作經(jīng)驗(yàn) 人中介服務(wù)機(jī)構(gòu)承諾：本單位以上所填內(nèi)容屬實(shí)，提供材料真實(shí)，并承擔(dān)相應(yīng)法律后果。法定代表人簽名：審查認(rèn)定意見(jiàn)：評(píng)審委員會(huì)意見(jiàn)評(píng)委簽字： 年 月 日市審批服務(wù)管理局意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日表2中介服務(wù)機(jī)構(gòu)近三年內(nèi)承擔(dān)過(guò)的主要咨

3、詢項(xiàng)目信息表 序號(hào)工程名稱委托單位服務(wù)內(nèi)容及代理起始日期服務(wù)中標(biāo)金額（萬(wàn)元）中標(biāo)通知書(shū)編號(hào)及發(fā)出時(shí)間委托單位聯(lián)系人和電話評(píng)價(jià)意見(jiàn)12345678910填表說(shuō)明：1、“工程名稱”一欄與中標(biāo)通知書(shū)中工程名稱一致；2、“委托單位”一欄與委托合同中委托單位的公章一致；3、“服務(wù)內(nèi)容及代理起始日期”一欄與委托合同中載明的內(nèi)容一致，起始日期指代理委托合同簽訂時(shí)間；4、“服務(wù)中標(biāo)金額”和“中標(biāo)通知書(shū)編號(hào)”與中標(biāo)通知書(shū)中載明的內(nèi)容一致；5、“委托單位聯(lián)系人和電話”和“評(píng)價(jià)意見(jiàn)”一欄與業(yè)主評(píng)價(jià)意見(jiàn)中載明的內(nèi)容一致；6、附件材料中每項(xiàng)業(yè)績(jī)的證明材料排放順序同本表。表3中介服務(wù)機(jī)構(gòu)法定代表人簡(jiǎn)況 姓名性別出生年月照

4、片職務(wù)職稱文化程度何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷傳真區(qū)號(hào)及電話手機(jī)工作簡(jiǎn)歷何年何月至何年何月在何單位從事何工作及任何職務(wù)粘貼身份證復(fù)印件本人簽字： 年 月 日表4中介服務(wù)機(jī)構(gòu)入庫(kù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況 姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱及注冊(cè)資格文化程度何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷傳真區(qū)號(hào)及電話手機(jī)工作簡(jiǎn)歷何年何月至何年何月在何單位從事何工作及任何職務(wù)粘貼身份證復(fù)印件本人簽字： 年 月 日表5 中介服務(wù)機(jī)構(gòu)駐固原市專職人員登記表 序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷畢業(yè)于何校、所學(xué)專業(yè)身份證號(hào)碼是否繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)注冊(cè)或資格證書(shū)號(hào)專業(yè)從事專業(yè)工作年限注：申請(qǐng)入庫(kù)的中介機(jī)構(gòu)需提供4個(gè)及以上常駐專職人員從事咨詢業(yè)務(wù)名單，執(zhí)業(yè)人員人數(shù)按不同資