1、溶栓的風(fēng)險管理主要內(nèi)容溶栓繼發(fā)腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風(fēng)險降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關(guān)處理主要內(nèi)容溶栓繼發(fā)腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風(fēng)險降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關(guān)處理與溶栓相關(guān)的繼發(fā)出血的分類表面出血（很常見） ，常為穿刺部位或血管損傷處出血。內(nèi)出血 為胃腸道（常見） 、泌尿生殖道（常見 ）、后腹膜（不常見） 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（常見）或?qū)嵸|(zhì)臟器出血（罕見 ）。10%很常見不常見罕見22.2mmol/l)基線癥狀嚴(yán)重高齡治療時間延遲既往有阿司匹林服藥史既往有充血性心力衰竭病史纖溶酶原激活物抑制劑活性降低違背了NINDS協(xié)議 強(qiáng)調(diào)所有因素都不能抵消

2、rtPA的整體益處。2008年歐洲缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作治療指南繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素NIHSS評分高病情嚴(yán)重(25)血小板計數(shù)低22.2mmol/lKidwell CS, et al. Stroke, 2002,33:717-724繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素治療前早期CT檢查已經(jīng)有低密度改變的1高血壓2：SBP180mmHg或DBP100mmHg年齡1：75歲，癥狀性腦出血隨年齡增加而增加，年齡每增加10歲，危險性增加1.6倍。（說明書上是80歲）高血糖3：血糖增高1mmol/l，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率增加71.Tanne D, et al. Circulation,2002,105:1679-168

3、52.Wahlgren N, et al. Stroke, 2008,39;3316-33223.Hacke W, et al. Lancet,2004, 363: 768-774繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素-溶栓藥物選擇rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPA*2007美國缺血性卒中早期治療指南不推薦臨床試驗之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治療。（III類建議，證據(jù)水平C)中國腦血管病防治指南經(jīng)過嚴(yán)格選擇

4、的3H的AIS,應(yīng)積極采用溶栓治療,首選rtPA,在無條件采用rtPA時可采用尿激酶替代繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素 36h 6h 68h出血率 10% 25% 53%-劑量 0.95mg/kg，并發(fā)嚴(yán)重腦出血的危險較低， 隨劑量增加，出血率增加 (說明書上是0.9mg/kg計算用量)Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297愛通立的溶栓時間和劑量主要內(nèi)容溶栓繼發(fā)腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風(fēng)險降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關(guān)處理愛通立溶栓會增加出血嗎？所有的溶栓治療都會增加出血的風(fēng)險 (抗凝治療也是如此）愛通立的出血風(fēng)險要低于尿激酶4/22(1

5、8%)、鏈激酶盡管愛通立比安慰劑有更多的癥狀性出血率，但是沒有增加病死率。同時恢復(fù)良好的比率要高于安慰劑組。3小時時間窗Placebor-tPADelta癥狀性顱內(nèi)出血1.1%5.8%+4.7%恢復(fù)良好（mRS 0,1)NINDS(25分或昏迷為禁忌年齡應(yīng)該185mmHg或DBP110mmHg，或需要強(qiáng)力(靜脈內(nèi)用藥)治療手段以控制血壓；血糖低于2.8mmol/L (50mg/dl)或高于22.2mmol /L (400mg/dl) ； CT掃描顯示有顱內(nèi)出血跡象；年齡：不能用于18歲以下及80歲以上 對阿替普酶或其他組分過敏溶栓時間：時間窗3小時；或無法確知癥狀發(fā)作時間 懷疑為TIA或嚴(yán)重的

6、腦梗塞：開始靜脈滴注治療前神經(jīng)學(xué)指征不足或癥狀迅速改善；經(jīng)臨床(NIHSS25)和/或影像學(xué)檢查評定為嚴(yán)重腦卒中溶栓中的特殊情況心源性栓塞不是禁忌癥。據(jù)報道*用rt-PA和尿激酶治療的心源性栓塞患者與非心源性栓塞患者相比，完全 再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。3月時預(yù)后不良(mRS3）患者增加（59 VS.37%)，出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率增加（44VS.23%)。 *Characteristics of Cardioembolic stroke in response to thrombolytic treatment. stroke,2008,39,abstr P116 月經(jīng)期婦

7、女相對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)妊娠和哺乳期婦女絕對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)如何減少其他出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗反復(fù)穿刺密切監(jiān)測血壓溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管溶栓時或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管靜脈或動脈穿刺點出血壓迫止血血壓升高顱內(nèi)出血可能血壓下降，伴休克胃腸道/腹腔內(nèi)出血可能癥狀性顱內(nèi)出血處理：輸血，凝血功能檢查，請神經(jīng)外科和血液科會診，凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術(shù)，否則按原發(fā)性腦出血處理輸血治療：可以輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫，

8、需解凍）；1單位的血小板（特別是近期使用過抗血小板治療的）溶栓后癥狀常見惡化及處理出血轉(zhuǎn)化腦梗死復(fù)發(fā)腦水腫原梗死進(jìn)展癲癇低血壓感染低血糖抗凝/抗血小板治療過敏性休克：ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴(kuò)容治療，維持收縮壓110mmHg內(nèi)出血：輸血；輸液；糾正凝血功能障礙，可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板抗癲癇治療靜脈輸高 張葡萄糖脫水治療清除自由基抗感染抗休克評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT血液學(xué)方面檢查：凝血相纖維蛋白原，PT，APTT，血小板功能溶栓后的監(jiān)測應(yīng)用rt-PA溶栓下列情況，停止輸注出現(xiàn)：過敏反應(yīng)： 顯著的低血壓,血管性水腫導(dǎo)致部分氣道梗阻

9、約1.3發(fā)生舌源性水腫服用ACEI降壓藥的患者發(fā)生危險增加團(tuán)注后每15分鐘監(jiān)測一次，注射結(jié)束后風(fēng)險消失神經(jīng)功能惡化：意識水平下降(GCS眼/運動評分下降2分）病情加重（NHISS評分增加4分）血壓升高185/110mmHg,持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重的全身出血胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血所有的溶栓治療都會增加出血的風(fēng)險溶栓治療是目前所有指南推薦的急性缺血性梗塞最有效的治療方法盡管愛通立比安慰劑有更多的癥狀性顱內(nèi)出血率（4.7%），但是沒有增加病死率（3.0%）。同時恢復(fù)良好的比率要高于安慰劑組(100mg顯著的纖維蛋白原和其他凝血因子的下降生理性再生足以補(bǔ)充這些因子嚴(yán)重的出血停藥愛通立的代謝 血

10、液中100主要經(jīng)過肝臟代謝血漿清除率550680毫升/分鐘相對血漿半衰期T1/245分鐘20分鐘后血液中10%周邊室的殘留量，其半衰期約為40分鐘。如何減少繼發(fā)性腦出血選擇rt-PA作為溶栓藥物相對纖溶特異性；半衰期短，代謝快；多個RCT廣泛證實，安全可靠；把握治療時間窗：3小時如何判定發(fā)病時間：出現(xiàn)卒中癥狀的時間；(北京天壇醫(yī)院經(jīng)驗：以患者最后被看到正常的時間為準(zhǔn))需要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)鑒別。用藥時間越早越好控制血壓SBP185mmHg,DBP110mmHg 為禁忌控制高血糖血糖22.2mmol/l為禁忌如何減少繼發(fā)性腦出血腦缺血早期征象:不是溶栓禁忌動脈高密度征 豆?fàn)詈四：?腦溝變淺、消失

11、 島狀帶消失 頭顱CT排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位效應(yīng)伴中線移位；急性低密度灶或腦溝消失MCA供血區(qū)1/3)頭顱CT排除顱內(nèi)出血，顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，蛛網(wǎng)膜下腔出血生活中的辛苦阻撓不了我對生活的熱愛。7月-227月-22Wednesday, July 27, 2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。00:37:1300:37:1300:377/27/2022 12:37:13 AM做一枚螺絲釘，那里需要那里上。7月-2200:37:1300:37Jul-2227-Jul-22日復(fù)一日的努力只為成就美好的明天。00:37:1300:37:1300:37Wednesday, July 27, 2022安全放在第一位，防微杜漸。7月-227月-2200:37:1300:37:13July 27, 2022加強(qiáng)自身建設(shè)，增強(qiáng)個人的休養(yǎng)。2022年7月27日12:37 上午7月-227月-22精益求精，追求卓越，因為相信而偉大。27 七月 202212:37:13 上午00:37:137月-22讓自己更加強(qiáng)大，更加專業(yè)，這才能讓自己更好。七月 2212:37 上午7月-2200:37July 27, 2022這些年的努力就為了得到相應(yīng)的回報。2022/7/27 0:37:1300:37:1327 July 2022科學(xué)，你是國力的靈魂；同時又是社會發(fā)展的標(biāo)志。12:3