1、第三章 循證醫(yī)學證據(jù)的檢索 （The search of evidence-based medicine evidences）循證醫(yī)學 作者單位 中南大學 作者姓名 杜方冬目 錄概述 1循證醫(yī)學證據(jù)的資源2循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟3案例4思考題5教學要求掌握各類重要循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的特點，收錄范圍，證據(jù)檢索的步驟與方法。熟悉OVID、Web of Science、Clinical Evidence、ACP Journal Club、BMJ Best Practice、萬方數(shù)據(jù)庫等循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的檢索。了解循證醫(yī)學證據(jù)檢索的目的和意義、循證醫(yī)學檢索的特點等。一、概述美國OHIO大學的Miser WF

2、教授曾說過：“每年有600萬篇醫(yī)學文獻產(chǎn)生，如果醫(yī)生每天僅僅閱讀兩篇文章，一年后，他們將在自己的專業(yè)領(lǐng)域里落后82個世紀！” 美國Massey大學的Mark Stevenson教授告誡我們：全世界每天發(fā)表46篇RCT文獻，每天進入Medline的醫(yī)學文獻就有1000篇，每天產(chǎn)生的生物醫(yī)學文獻高達6000篇； 發(fā)表的文獻中并非都有用，只有不到1%的文獻是縝密的臨床相關(guān)性強的。發(fā)表在各種醫(yī)學雜志上的大多數(shù)文獻或者過于粗制濫造，或者與臨床應(yīng)用毫不相關(guān)；互聯(lián)網(wǎng)給了我們太多的需要不斷更新的信息。但除此以外，高質(zhì)量的信息卻往往不易找到。一、概述循證醫(yī)學對證據(jù)的質(zhì)量要求非常高，最佳證據(jù)是實踐循證醫(yī)學的“武器

3、”。對于某個特定的患者的疾病而言，在來源復(fù)雜、質(zhì)量良莠不齊的證據(jù)海洋里，只有找到符合該患者具體情況的證據(jù)才是好的證據(jù)，而這種證據(jù)的獲得，都要依賴于專門的方法進行檢索、分析和評價，并結(jié)合具體臨床實踐擇優(yōu)選用。目 錄概述 1循證醫(yī)學證據(jù)的資源2循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟3案例4思考題5二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源資源的發(fā)展紙質(zhì)抄本多種載體個人自用資源共享埃伯斯紙草文稿（1550 BC）二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源資源的發(fā)展1991， ACP Journal Club 1996，Cochrane Collaboration， Cochrane Library1999，Clinical EvidencePIER、Dy

4、naMed、UptoDate、二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源資源的分類按研究方法分類原始臨床研究證據(jù)：隨機對照試驗、隊列研究病例對照研究無對照的研究；二次臨床研究證據(jù)：系統(tǒng)評價、Meta分析、臨床實踐指南、衛(wèi)生技術(shù)評估 按研究問題分類病因臨床研究證據(jù)、診斷臨床研究證據(jù)、預(yù)防臨床研究證據(jù)、治療臨床研究證據(jù)、預(yù)后臨床研究證據(jù)按用戶需要分類系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、衛(wèi)生技術(shù)評估、健康教育材料、在研臨床研究證據(jù)按獲得渠道分類公開發(fā)表的臨床研究證據(jù)、灰色文獻二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源系統(tǒng)Systems總 結(jié)Summaries摘 要Synopses綜 述Syntheses研 究StudiesComputerized D

5、ecision Support System (CDSS)Evidence based textbooksUpToDate, DynaMed, ACP PIERBMJ Clinical EvidenceEvidence based journalsEBM, EBN, EBMH, ACP J club Systematic ReviewCochrane reviews，BMJUpdates+PubMed Clinical QueriesOriginal articlesMedline查找方向“5S”模型循證醫(yī)學信息資源分布示意圖 二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源證據(jù)系統(tǒng)Systems證據(jù)摘要Synopse

6、s系統(tǒng)評價Syntheses原始研究StudiesComputerized Decision Support System (CDSS) Clinical Evidence, PIER, UpToDateEvidence-based journal abstractsACP Journal ClubCochrane reviewsOriginal published articles in journalsPubMed、Embase查 找 方 向Elsevier Ltd 2005. Straus et al: Evidence-based medicine“4S”模型循證醫(yī)學信息資源分布示意圖

7、 二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源證據(jù)的標準 選擇標準標準內(nèi)容描述循證方法的嚴謹性推論是否嚴格遵循證據(jù)？提出推薦意見時是否給出支持其結(jié)論的證據(jù)強度？是否為讀者提供了證據(jù)鏈接以方便閱讀？內(nèi)容的全面性和特異性是否充分覆蓋了我的專業(yè)領(lǐng)域或內(nèi)容范圍？是否覆蓋了我提出的問題類型（治療、診斷、預(yù)后、病因或不良反應(yīng)）？是否針對我臨床實踐的具體專業(yè)領(lǐng)域？易用性能否快速、始終如一地提供我需要的信息？可及性是否在我需要使用的任何場所均能方便獲取？是否能支付其費用？二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源常用證據(jù)資源 綜合型文獻信息數(shù)據(jù)庫循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫 二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源綜合型- PubMed二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源綜合型

8、- PubMed美國醫(yī)學圖書館下屬國家生物技術(shù)信息中心開發(fā)的基于Web的檢索系統(tǒng)，是NCBI Entrez目錄式檢索系統(tǒng)中的重要組成部分。收錄了1948以來23,000,000多條來自MEDLINE、生命科學雜志的生物醫(yī)學文獻記錄以及在線圖書，并且提供部分文獻的全文鏈接（付費或免費）以及相關(guān)資源的鏈接站點。數(shù)據(jù)庫中文獻的主要來源為MEDLINE，其核心主題為醫(yī)學，但亦包括其他與醫(yī)學相關(guān)的領(lǐng)域，像是護理學或者其他健康學科。二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源綜合型- Embase二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源綜合型- EmbaseEmbase荷蘭醫(yī)學文摘是世界上最有影響的醫(yī)學二次文獻之一，它提供世界范圍內(nèi)的生物醫(yī)學和

9、藥學文獻，已被認為是關(guān)于人類醫(yī)學及相關(guān)學科文獻的一種重要的綜合性的索引，是醫(yī)學領(lǐng)域著名的四大檢索工具之一。涵蓋內(nèi)容廣泛，既包括基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學，又包括與醫(yī)學相關(guān)的許多領(lǐng)域，如生物醫(yī)學工程、衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)學管理、法醫(yī)學等。Embase收錄期刊達7000余種，其中屬于純醫(yī)學類的有3000種左右。二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源綜合型- BIOSIS Citation Index二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源綜合型- BIOSIS Citation Index由美國生物科學信息服務(wù)社 (BIOSIS）出版，是世界上最大的關(guān)于生命科學的文摘索引數(shù)據(jù)庫2011年，湯森路透為BP（BIOSIS Previews）收錄的記

10、錄增加了獨特的、高附加值的引文索引，形成了全球生命科學領(lǐng)域中內(nèi)容最權(quán)威、功能最強大的引文數(shù)據(jù)庫BIOSIS Citation Index（BCI），為BP的記錄增加高附加值引文索引。二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源綜合型- MEDLINE由美國國家醫(yī)學圖書館（NLM）及合作機構(gòu)編制的關(guān)于生命科學（包括生物醫(yī)學、生命科學、生物工程、公共健康、臨床護理，以及植物科學和動物科學）的文獻數(shù)據(jù)庫。索引了國際上出版的9,580多種期刊，覆蓋了從1965年到現(xiàn)在的資料，每天更新記錄。目前對MEDLINE的檢索多數(shù)通過Ovid和PubMed途徑進行。二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源綜合型- Web of Science二、循證醫(yī)

11、學證據(jù)的資源綜合型- Web of Science大型綜合性、多學科、核心期刊引文索引數(shù)據(jù)庫。包括三大引文數(shù)據(jù)庫 SCI、SSCI、A&HCI包括兩個化學信息事實型數(shù)據(jù)庫 CCR、IC包括SCIE、CPCI-S、CPCI-SSH三個引文數(shù)據(jù)庫包括三種專科引文索引 BioSciences Citation Index、ChemSciences Citation Index、Clinical Medicine Citation Index二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - Clinical Evidence二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - Clinical Evidence一個有關(guān)常

12、見臨床干預(yù)影響實證的最佳資源。該數(shù)據(jù)庫提供病癥的概述，以及用于該病癥的各種預(yù)防和治療干預(yù)手段的優(yōu)缺點，比較強調(diào)支持特定干預(yù)手段的最佳可得實證，重在為患者帶來最佳結(jié)果。該數(shù)據(jù)庫涵蓋了治療和護理中所見到的最常見病癥，包括200多種疾病的2500多種治療方法。二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - PIER二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - PIERPIER（Physicians Information and Education Resourse）又稱醫(yī)師信息和教育資源，是目前重要的循證醫(yī)學資料庫。包括：疾病診治、篩查與預(yù)防、補充/替代醫(yī)學、倫理和法律問題、流程、質(zhì)量測量方法和藥物信息。以

13、“資料層層下掘（Drill Down）”的格式展示。推薦意見基于嚴格的循證醫(yī)學方法，包括精心構(gòu)建問題、全面收集所有干預(yù)措施和以病人為中心的結(jié)局指標、評估單個研究的質(zhì)量、采用高質(zhì)量的分級系統(tǒng)、充分考慮患者的價值觀和選擇。重點涉及領(lǐng)域是內(nèi)科和初級保健。二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - UpToDate二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - UpToDate事實型醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，提供實時循證醫(yī)學及臨床醫(yī)療信息。收錄的 Topic Reviews全部由UpToDate的主編和超過 5100 位的醫(yī)師作者們執(zhí)筆所撰寫。覆蓋了14個醫(yī)學專業(yè)的7700個臨床主題。采用GRADE分級評價證據(jù)質(zhì)量和提出推

14、薦意見。承認患者價值觀和選擇權(quán)在臨床決策中的重要性。二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - ACP Journal Club 二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - ACP Journal Club 又稱美國內(nèi)科醫(yī)師學會雜志俱樂部雜志，是由美國內(nèi)科醫(yī)師學會創(chuàng)建的一本典型的循證醫(yī)學期刊，處于循證醫(yī)學證據(jù)“金字塔”的頂端。該網(wǎng)站收錄了美國內(nèi)科醫(yī)師學會雜志俱樂部2000年至今的電子版期刊。編輯們定期“掃描”100多種核心醫(yī)學雜志，包括英國醫(yī)學雜志、美國醫(yī)學會雜志、柳葉刀、新英格蘭醫(yī)學雜志、脊柱、卒中等等，鑒別出那些方法學完善、臨床相關(guān)性強的研究，并為精選出來的論文撰寫精辟的結(jié)構(gòu)性文摘和精當?shù)呐R床

15、價值點評，或提供臨床應(yīng)用的背景情況。 二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - ACP Journal Club Essential Evidence PLUS (EE+)二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - ACP Journal Club Essential Evidence PLUS (EE+)先前叫做“InfoPOEMS”和“InfoRetriever”），是Wiley-Blackwell (W-B)公司所有的循證醫(yī)學信息數(shù)據(jù)庫。專為第一線的臨床醫(yī)師設(shè)計的，是一個強大、新穎的一站式資源，旨在通過提供強有力的證據(jù)為患者護理提供有影響力的決策。收錄了13,000多個主題、指南、摘要和概

16、要，包括了臨床醫(yī)生日常接觸的最常見的狀況、疾病和操作程序。二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - BMJ Best Practice二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - BMJ Best Practice2009年由BMJ出版集團推出，是一種提供臨床決策信息的全新概念。它將最新的研究證據(jù)、指南和專家意見整合，以標準結(jié)構(gòu)顯示，其中涵蓋了診斷、預(yù)后、治療和預(yù)防等各個方面。界面簡潔，數(shù)據(jù)資料更新速度快，大大簡化了臨床醫(yī)師查閱資料的程序，它獨有的以患者為重心的治療通道(approach)體現(xiàn)了臨床決策信息的一個重大突破。二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - Clin-eguide又稱Clin

17、ical ResourceOVID，是由美國斯坦福大學開發(fā)的網(wǎng)上臨床知識系統(tǒng)，其內(nèi)容包含臨床實證醫(yī)學、藥學、藥物資料等。該系統(tǒng)整合了教科書、藥物信息、指南、Medline、病患教育、服務(wù)等方面的內(nèi)容，是一個綜合性比較強的臨床指南。二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - Macromedex1974年成立于美國費城，美國87%的中大型醫(yī)院都使用該數(shù)據(jù)庫。及時地對大量藥品信息進行整合收集，是公認的最準確的藥品信息資源。二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - Cochrane Collaboration二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - Cochrane Collaboration國際性的

18、非贏利的民間醫(yī)療保健學術(shù)團體，協(xié)作網(wǎng)為全世界范圍的用戶提供信息、論壇和聯(lián)絡(luò)點，鼓勵支持用戶參與制作、保存、傳播和更新醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的防治措施，以促進系統(tǒng)評價在醫(yī)療實踐、健康保健、醫(yī)療決策者和用戶中的廣泛應(yīng)用，促進21世紀的臨床醫(yī)學從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)變。十項原則：相互合作、熱心奉獻、避免重復(fù)、減少偏倚、及時更新、力求相關(guān)、推動實踐、確保質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、廣泛參與 二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - The Cochrane Library二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - The Cochrane Library是the Cochrane Collaboration 的主要產(chǎn)品，由J

19、ohn Wiley & Sons國際出版社出版。匯集了關(guān)于醫(yī)療保健治療和干預(yù)有效性的研究。是目前循證醫(yī)學的黃金標準。提供有關(guān)最新醫(yī)療的最客觀信息。二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - The Cochrane LibraryCochrane Library 包括以下幾個方面的內(nèi)容：Cochrane Database of Systematic Review, CDSRDatabase of Abstracts of Reviews of Effectiveness , DARECochrane Central Register of Controlled Trials/ CENTRALCo

20、chrane Methodology DatabaseHealth Technology Assessment DatabaseNHS Economic Evaluation DatabaseAbout Cochrane Collaboration二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 - EBM Reviews包括：All EBM ReviewsEBM Reviews-ACP Journal ClubEBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled TrialsEBM Reviews - Cochrane Database of Syste

21、matic ReviewsEBM Reviews - Cochrane Methodology RegisterEBM Reviews - Database of Abstracts of Reviews of EffectsEBM Reviews - Health Technology AssessmentEBM Reviews - NHS Economic Evaluation DatabaseEBM Reviews Full Text-CDSR，ACP Journal Club，and DARE二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫- NGC二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫-

22、NGC美國國家指南數(shù)據(jù)庫（US National Guidelines Clearinghouse Database, NGC）。收集了美國和全世界數(shù)千個指南并提供了2200多個指南的摘要，涉及所有主題。指南制訂按照循證醫(yī)學原則和方法，檢索簡單，可進行多個指南間的比較。二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫- GAC二、循證醫(yī)學證據(jù)的資源臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫- GACGuidelines Advisory Committee 安大略醫(yī)學會網(wǎng)站。加拿大第一家在初級保健領(lǐng)域以鑒別、驗證和促進最佳實踐為主的跨專業(yè)學術(shù)組織。有十年以上指南評價的主要來源。GAC的評估證據(jù)和指南得到了國際公認。二、循證醫(yī)

23、學證據(jù)的資源臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫- EMB Guidelines循證醫(yī)學指南(EMB Guidelines) 。遵循了最新的臨床醫(yī)學發(fā)展趨勢并提供了臨床實踐的證據(jù)。由Duodecim（芬蘭醫(yī)學協(xié)會）開發(fā)和維護涵蓋大約1000種簡要初級保健護理實踐指導由超過3000種來自Cochrane及其他系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫過濾、定級的證據(jù)總結(jié)內(nèi)容支持。目 錄概述 1循證醫(yī)學證據(jù)的資源2循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟3案例4思考題5三、循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟循證醫(yī)學實踐過程五個步驟：確定臨床實踐中需要解決的問題；全面系統(tǒng)地查找證據(jù)；嚴格評價證據(jù)；綜合分析證據(jù)，指導臨床決策；后效評價決策效果。三、循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟構(gòu)建臨

24、床問題的PICO原則P：Patient or Population，確定問題的對象I ：Intervention，相關(guān)的干預(yù)措施C：Comparison，其他備選措施O：Outcome，結(jié)果三、循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟利用PICO模式進一步精煉檢索詞 案例：全身性感染患者是否需要激素治療？Population：Adult human；Sepsis-septic shock/severe sepsis（全身性感染患者）Intervention: Steroids-methylprednisolone（激素/甲基強的松治療）Comparsion （Placebo）（非激素或安慰劑）Outcome（M

25、ortality）（臨床預(yù)后）三、循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟（一）選擇合適的資源要選對數(shù)據(jù)庫根據(jù)“4S”模型逐級檢索“聯(lián)合搜索引擎”，如“TRIP”、“SUMsearch”三、循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟（二）制定檢索方案檢索詞的選擇，依據(jù)PICO原則進行分解合理使用主題詞、副主題詞、自由詞等合理使用 “AND”、“OR”、“NOT”等邏輯運算符配合限定字段檢索等三、循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟（三）判斷和評估檢索結(jié)果 證據(jù)評價的基本步驟主要分三步進行：初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性確定研究證據(jù)的類型根據(jù)研究證據(jù)的類型進行評價三、循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟（四）修正檢索方案檢索方案的修正過程也就是檢索詞和檢索策

26、略重新調(diào)整的過程。提高文獻的查全率。常用的方法是主題詞表的合理使用及自由詞、“OR”運算符、截詞、通配符等選用。提高文獻的查準率。常用的方法是主題詞表的合理使用、限定字段檢索以及“AND”、“WITH”、“NEAR”、“NOT”等運算符的選用。三、循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟（五）找出最佳證據(jù)由證據(jù)的最終使用者仔細閱讀所獲文獻的題目和摘要，結(jié)合具體的臨床問題進行最后的篩選。根據(jù)具體臨床問題所需證據(jù)的評價原則逐一分析文獻結(jié)果的真實性、臨床重要性、可靠性和適用性。確定能否正確回答相應(yīng)的臨床問題并指導臨床實踐。目 錄概述 1循證醫(yī)學證據(jù)的資源2循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟3案例4思考題5Pauline，女性，7

27、3歲，充血性心衰患者，左心室射血分數(shù)40%，曾兩次住院 心衰9個月 長期服藥：enalapril, aspirin 和 simvastatin， 希望院外治療，因看到廣告說Avapro (Irbesartan) 有效，前來求醫(yī)。案例構(gòu)建臨床問題：對于患心力衰竭疾病且射血分數(shù)為40%的老年患者，通過服用Irbesartan藥物能有效地降低其住院治療的可能性嗎？第一步：根據(jù)PICO原則構(gòu)建臨床問題案例Patient/Problemheart failure,ejection fraction 40%,elderlyInterventionirbesartan or avaproComparison

28、, if anynone, placebo, standard careOutcomeprimary: reduce need for hospitalization;secondary: reduce mortality案例第二步：確定檢索詞，制訂檢索策略這個病例所在解決的臨床問題是治療，因此最好的證據(jù)應(yīng)該是RCT文獻，因此，相應(yīng)的檢索策略可以制訂如下：PICOClinical QuestionSearch StrategyPatient/ProblemHeart failure, elderly ejection fraction 40%Heart failureLimit to Aged

29、InterventionIrbesartan or avaproIrbesartan OR avaproComparison, if anyNone, placebo, standard careOutcomeReduce need for hospitalizationHospitalizationType of Questiontherapy(See below)Type of StudyRCTClinical Query- Therapy/narrow or Limit to randomized controlled trial as publication type案例第三步：選擇數(shù)

30、據(jù)庫進行檢索（1）在PubMed的檢索欄中輸入heart failure AND irbesartan（2）仔細查看檢索結(jié)果，根據(jù)需要修正檢索策略。 (heart failureMeSH Terms OR (heartAll Fields AND failureAll Fields) OR heart failureAll Fields) AND (irbesartanSupplementary Concept OR irbesartanAll Fields)（3）PubMed有限定“Type of Article”功能，根據(jù)制訂的檢索策略，將結(jié)果檢索限定在“Randomized Controlled Trial”；也可以在PubMed Clinical Queries中檢索時，在“Category”選項中將結(jié)果