1、感染性心內(nèi)膜炎診治(zhnzh)的現(xiàn)代觀點(diǎn)長海醫(yī)院(yyun)心內(nèi)科 徐榮良共三十八頁內(nèi)容提要(ni rn t yo)新的臨床分類法流行病學(xué)的變化診斷要點(diǎn)抗生素治療早期(zoq)手術(shù)治療抗生素預(yù)防共三十八頁IE新的分類法（ 09 ESC 指南(zhnn)）自然瓣膜IE人工瓣膜IE （早期(zoq)PVE，晚期PVE） 右心IE器械相關(guān)性IE根據(jù)感染部位分類共三十八頁IE新的分類法（ 09 ESC 指南(zhnn)）根據(jù)感染來源(liyun)分類社區(qū)獲得性IE醫(yī)療相關(guān)性IE（院內(nèi)或院外感染）經(jīng)靜脈吸毒者IE共三十八頁流行病學(xué)(li xn bn xu)變化易感人群風(fēng)心病的比例有所下降先天性心臟病比

2、例上升退行性心瓣膜病IE增加靜脈吸毒(x d)患者IE增加醫(yī)源性感染機(jī)會增加（心臟手術(shù)、起搏器、介入、血透等） 無基礎(chǔ)心臟病IE增加共三十八頁119例感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn)分析(fnx)（華中醫(yī)科大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院）先天性心臟病比例(bl)最高（48例，403）其次風(fēng)濕性心臟瓣膜?。?6例，303）無基礎(chǔ)心臟病變增加（22例，185） 臨床心血管病雜志2007；第四期共三十八頁70例IE基礎(chǔ)病因（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬(fsh)醫(yī)院）風(fēng)濕性心臟病的比例下降(xijing)(33)無基礎(chǔ)心臟病比例(30)明顯增加先天性心臟病比例(23)明顯增加南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）2005，第8期共三十八頁無基礎(chǔ)(

3、jch)心臟病IE可能原因可能存在(cnzi)無癥狀二尖瓣脫垂可能存在無癥狀退行性心瓣膜病吸毒導(dǎo)致IE細(xì)菌毒力強(qiáng)大（金葡菌、腸球菌）病人免疫力低下共三十八頁病原菌的改變(gibin)葡萄球菌(p to qi jn)比例上升，以金葡菌較多見 （心臟手術(shù)、器械植入、吸毒）草綠色鏈球菌比例下降（20-30%）社區(qū)獲得性感染多為鏈球菌醫(yī)院感染多為金葡菌、腸球菌G-桿菌和真菌隨著心臟手術(shù)的增加有所增加共三十八頁共三十八頁發(fā)病率及死亡率發(fā)病率較低，但近年略有上升趨勢(qsh)年發(fā)病率27/10萬，男性高于女性發(fā)病年齡有增加趨勢（與退行性瓣膜病增加有關(guān)）死亡率無明顯改善，仍高達(dá)1625%合并心力衰竭、膿腫形

4、成、栓塞或細(xì)菌性動脈瘤破裂早期病死率40 75， 晚期為20 25。共三十八頁臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn) 發(fā)熱是最常見和首發(fā)癥狀（80-90%) 貧血其次(70左右) 心力衰竭再次(55左右)其他(qt)較常見癥狀體征包括： 出汗、納差、栓塞、脾大杵狀指、Osler小結(jié)、Janway斑、甲下出血等少見共三十八頁Osler小結(jié)(xioji)Janeway 斑甲下出血(ch xi)共三十八頁診斷(zhndun)要點(diǎn)改良(giling)的DUKE標(biāo)準(zhǔn)，敏感性、特異性高國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)敏感性更高，特異性相同診斷要點(diǎn)：臨床癥狀體征、血培養(yǎng)、心臟超聲共三十八頁改良(giling)DUKE診斷標(biāo)準(zhǔn)病理標(biāo)準(zhǔn)：贅生物或脫落

5、的贅生物或心臟膿腫中的微 生物經(jīng)培養(yǎng)或組織學(xué)證實(shí)存在或病灶(bngzo)病理檢查證實(shí)贅生物或心臟膿腫是 活動性感染性心內(nèi)膜炎共三十八頁改良DUKE診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)臨床(ln chun)標(biāo)準(zhǔn)： 主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽性：至少2份血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。心內(nèi)膜受累依據(jù)：超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)漂動的團(tuán)塊在瓣膜及附件上或在關(guān)閉不全血流噴射徑路上或在植入物上，并排除解剖學(xué)上的可能存在物 。膿腫，或人工瓣膜的部分脫位，或新的瓣膜關(guān)閉不全。共三十八頁 改良DUKE診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn) 心臟病基礎(chǔ)及靜脈注射吸毒 發(fā)熱（38C以上） 血管表現(xiàn)：大的動脈栓塞，膿毒性肺梗死，細(xì)菌性動脈 瘤

6、，顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway斑 免疫學(xué)現(xiàn)象：腎炎，Osler小結(jié)， Roth點(diǎn)或 RF 陽性 微生物依據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合(fh)主要標(biāo)準(zhǔn)中的條件 超聲心動圖：與感染性心內(nèi)膜炎相符，但不滿足主要標(biāo)準(zhǔn)共三十八頁改良DUKE診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)成立(chngl)診斷： 2個主要標(biāo)準(zhǔn) 1個主要+3個次要標(biāo)準(zhǔn) 5個次要標(biāo)準(zhǔn)共三十八頁血培養(yǎng)(piyng)陽性率不高（50-60%）培養(yǎng)陰性的原因:培養(yǎng)前已經(jīng)用過抗生素培養(yǎng)時機(jī)不對，次數(shù)少培養(yǎng)方法、培養(yǎng)條件不合適有些病原菌生長緩慢(hunmn)，不容易生長共三十八頁心臟(xnzng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)贅生物 (TTE 70-80%,TEE90%）可發(fā)

7、現(xiàn)：瓣膜穿孔、瓣周膿腫、心肌膿腫、人工瓣膜脫位松動、瓣周漏可了解基礎(chǔ)(jch)心臟病及心臟功能超聲陰性不能排除IE共三十八頁共三十八頁共三十八頁抗生素治療(zhlio) 根據(jù)培養(yǎng)藥物敏感性選擇抗生素 培養(yǎng)陰性患者采用(ciyng)經(jīng)驗(yàn)用藥 及時、準(zhǔn)確、足量、長療程共三十八頁 經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療(zhlio)要點(diǎn) 抗生素 評論自體瓣膜 I E 氨芐西林鈉 舒巴坦鈉 1 2 g d， 分 4次iv 4 6周 阿莫西林克拉(kl)維酸鉀 1 2 d， 分 4次iv+慶大霉素 3 mg ( k g d ) ， 分23次iv 或肌注， 4 6周 萬古霉素 3 0 mg ( k g d) ， 分 2次i

8、v或肌注 +慶大霉素3 mg ( k gd ) ， 分 2次iv或肌注+環(huán)丙沙星 1 0 0 0 m g d ，分2次口服， 或8 0 0 mg d ， 分2次iv， 4 6周 用于不能耐 受 - 內(nèi) 酰胺類抗生素的患者 血培養(yǎng) 陰性 的 I E患 者應(yīng) 請感染科 專家 會診 環(huán)丙沙星對巴爾通體 并不總是有效， 懷疑 巴爾通體屬感染者可 加 用 多 西 環(huán) 素 ( 200mg/ d，口服 6周) 共三十八頁經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用(yngyng)抗生素治療要點(diǎn) 抗生素 評論(pngln)早期人工瓣膜 I E( 瓣膜置換術(shù)后1 2個月) 萬古霉素 3 0 mg ( k g d ) ， 分2次iv ( 6周)+

9、慶大霉素 3 mg ( k g d )， 分23次iv( 2周)+利福平 1 2 0 0 mg d ，分2次口服( 6周) 晚期人工瓣膜 I E( 瓣膜置換術(shù)后l 2個月) 與自體瓣膜 I E相同 若無臨床反應(yīng)， 必須 考慮手術(shù)和擴(kuò)展抗菌 譜至革蘭陰性病原體 共三十八頁早期(zoq)手術(shù)治療目前對早期手術(shù)治療傾向于更積極的態(tài)度約半數(shù)病人需要早期手術(shù)三大適應(yīng)癥：心力衰竭、 感染不能控制、 預(yù)防(yfng)栓塞事件早期手術(shù)分為急診( 24小時內(nèi)) 、 次急診( 幾天內(nèi)) 和擇期手術(shù)( 抗生素 I2周后) 共三十八頁左心(zu xn)自體瓣膜IE的手術(shù)指征和時機(jī) 手術(shù)指證 時機(jī) 推薦(tujin)級

10、別 共三十八頁 一些(yxi)IE特殊問題共三十八頁 靜脈(jngmi)吸毒IE年發(fā)病率2-5%2/3無基礎(chǔ)心臟病臨床表現(xiàn)多數(shù)為急性IE多累及三尖瓣及肺部表現(xiàn)（細(xì)菌性肺梗塞）有胸膜炎、咳嗽(k su)、咯血多數(shù)是金黃色葡球菌共三十八頁腸球菌(qijn)IE多數(shù)(dush)在泌尿生殖道操作后發(fā)生，占IE的10%左右40%以上沒有基礎(chǔ)心臟病耐藥問題突出，藥物治療困難萬古+慶大 / 大劑量青霉素或氨芐青+慶大往往需手術(shù)治療共三十八頁真菌性IE吸毒、心臟手術(shù)、長期接受抗生素治療者吸毒者主要是平滑念珠菌和熱帶念珠菌非吸毒者主要是白色念珠菌和曲霉菌培養(yǎng)往往陰性，需真菌培養(yǎng)贅生物體積大、易脫落栓塞(shun

11、s)藥物治療往往無效，須手術(shù)治療共三十八頁起搏器相關(guān)(xinggun)IE起搏器安置術(shù)后感染率1-2%多為囊袋感染，但并發(fā)IE很少金葡菌最常見，其次為凝固酶陰性蒲球菌一旦發(fā)生，處理困難，預(yù)后不佳。需要徹底清理(qngl)囊袋和電極，有明顯贅生物者應(yīng)手術(shù)處理TEE觀察導(dǎo)線贅生物敏感共三十八頁MASR感染(gnrn)IE萬古(wn )替考拉寧斯沃達(dá)妥霉素聯(lián)合應(yīng)用利福平+慶大共三十八頁預(yù) 防良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期(dngq)的牙科檢查最有效任何靜脈導(dǎo)管插入或其他有創(chuàng)性操作嚴(yán)格無菌 不主張支氣管鏡、胃腸鏡、膀胱鏡檢查時預(yù)防 對抗生素預(yù)防IE作用尚缺少詢證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持 目前推薦只對IE高危人群進(jìn)行抗生

12、素預(yù)防 共三十八頁IE高危(o wi)人群 心臟瓣膜病瓣膜修復(fù)者人工瓣膜置換(zhhun)者復(fù)雜先天性發(fā)紺型心臟病過去有 I E病史者先天性心臟病手術(shù)治療6個月內(nèi) 共三十八頁抗生素預(yù)防(yfng)方案無青霉素過敏者 口服： 術(shù)前1小時阿莫西林或氨芐西林膠囊3.0 g ， 術(shù)后6小 時重復(fù)1次； 兒童(r tng)5 0 m g k g 。 靜點(diǎn)： 術(shù)前0.51小時靜脈滴注氨芐西林2.0 g 。青霉素過敏者 口服： 術(shù)前 1小時口服紅霉素1.0 g ， 術(shù)后6小時重復(fù) 1 次0.5 g 。兒童2 0 m g k g ， 口服或靜脈滴注。 靜點(diǎn)： 術(shù)前 1 小時克林霉素6 0 0 mg ， 術(shù)后6小時150 mg 靜點(diǎn)：術(shù)前 1小時萬古霉素 1.0 g； 兒童20 mg/kg 。 共三十八頁謝謝(xi xie)共三十八頁內(nèi)容摘要感染性心內(nèi)膜炎診治的現(xiàn)代觀點(diǎn)。發(fā)病年齡有增加趨勢（與退行性瓣膜病增加有關(guān)）。血培養(yǎng)陽性：至少2份血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。血管表現(xiàn)：大