1、急性腦出血診治及進(jìn)展2腦 出 血(Intracerebral Hemorrhage，ICH) 定義：腦出血又稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。 在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位，人群中腦出血的發(fā)病率為（1215）/10萬(wàn)人年，在我國(guó)約占全部腦卒中的20%-30%，3個(gè)月內(nèi)的死亡率為20一30 3中國(guó)和西方住院卒中疾病構(gòu)成Stroke, 2011. 42(12): p. 3651-4. CNS Neurosci Ther, 2012. 18(9): p. 773-80.腦出血是西方人的3倍4病因：1、高血壓為最常見(jiàn)原因；2、腦淀粉樣血管病變3、動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈畸形、Moyam

2、oya病4、血液病 (白血病、再障、血小板減少性紫 癜、 血友病、紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞病)5、抗凝或溶栓治療5高血壓主要發(fā)病機(jī)制微動(dòng)脈瘤玻璃樣變、纖維素樣壞死腦出血各種原因血壓驟升情緒激動(dòng)、活動(dòng)6臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀；癥狀常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓多明顯升高，常有頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢 體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。7腦出血部位基底節(jié)區(qū)出血（約50%-60%）丘腦出血（約10%-15%）腦橋出血、小腦出血、腦葉出血各占約10%腦室出血（約3%-5%）81、殼核出血（最常見(jiàn)）系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致對(duì)側(cè)偏癱、

3、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲可雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ) 臨床表現(xiàn)92、丘腦出血丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，感覺(jué)障礙重于運(yùn) 動(dòng)障礙，深感覺(jué)障礙重于淺感覺(jué)優(yōu)勢(shì)側(cè)可出現(xiàn)丘腦性失語(yǔ)、精神認(rèn)知障礙103、腦葉出血常由腦動(dòng)靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病 所致 頂葉出血最常見(jiàn)，其次為顳、枕、額葉可有偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶 癥狀和體征114、腦干出血腦橋出血最常見(jiàn)：多為基底動(dòng)脈腦橋支破裂；小量出血：頭痛，眩暈，交叉癱或偏癱、四肢癱，無(wú)意識(shí)障礙；大量腦出血（血腫5ml）：迅速昏迷、雙側(cè) 瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭

4、、四肢癱瘓和 去大腦強(qiáng)直12 5、小腦出血 多由小腦上動(dòng)脈分支破裂所致 小量出血：眩暈、嘔吐、枕部疼痛、小腦性語(yǔ)言、 平衡障礙及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，多無(wú)肢體癱瘓大量出血腦室鑄型 ：尤其是小腦蚓部出血，病情迅速發(fā)展，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后1224小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡13 6、腦室出血原發(fā)：脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶 癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。14輔助檢查首選頭顱CT急性期檢出率99%血腫灶為高密度影，CT值為75-85Hu,在血腫吸收后呈低密度影 CT顯示

5、左側(cè)殼核高密度影15 MRI急性腦出血診斷不及CT但能更清楚顯示血腫演變過(guò)程急性期DWI顯示混雜高信號(hào) MRA可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤16腰穿檢查腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見(jiàn)出血性腦脊液。在沒(méi)有條件或不能行CT掃描檢查的，可以行腰穿檢查輔助診斷腦出血，但陽(yáng)性率僅60%左右。對(duì)大量腦出血或腦疝早期的，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。17其他檢查血常規(guī)、生化、凝血功能心電圖、胸片18診斷 中老年高血壓病患者活動(dòng)與情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀 CT檢查可以確診 19鑒別診斷 全身性中毒(酒精藥物CO) 代謝性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒癥) 鑒別診斷,

6、 線索-(2) 腦出血(突然發(fā)病迅速昏迷)須與CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查20院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等。推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。院前處理中國(guó)腦出血診治指南（2015）21診斷與評(píng)估 推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查（I級(jí)

7、推薦，C級(jí)證據(jù)）。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南（2015）22（4）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”（spot sign）有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）可應(yīng)用GCS或NI

8、HSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南（2015）23腦出血的治療 挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率 腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。 內(nèi)科治療（一）一般處理（二）血壓血糖管理（三）藥物治療（四）病因治療（五）防治并發(fā)癥（七）其他 外科治療（一）腦實(shí)質(zhì)出血（二）腦室出血（三）腦積水24一般的處理絕對(duì)臥床休息2-4周安靜避免情緒激動(dòng)顱內(nèi)壓高時(shí)床頭抬高1530。頭痛程度重、煩躁者鎮(zhèn)靜止痛便秘者使用緩瀉劑消化道出血者暫禁食注意電解質(zhì)平衡、預(yù)防吸入性肺炎25雙側(cè)瞳孔不

9、等大，提示腦疝的形成。觀察瞳孔變化26腦出血指南-血壓管理 推薦意見(jiàn)（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓220 mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

10、中國(guó)腦出血診治指南（2015）27其他國(guó)家指南降壓治療推薦 韓國(guó)原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實(shí)踐指南2014：對(duì)于急性腦出血患者，當(dāng)收縮壓為150-220mmHg時(shí)，收縮壓或許可以在1小時(shí)內(nèi)安全地降至140mmHg以下（A級(jí)推薦，Ib級(jí)證據(jù)） 歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，行強(qiáng)化降壓（降壓目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg者。 美國(guó)AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對(duì)于收縮壓在150-220mmHg之間、無(wú)急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級(jí)證據(jù)），

11、并有利于改善功能預(yù)后（IIa類；B級(jí)證據(jù)；對(duì)先前的指南進(jìn)行修訂）。28 推薦意見(jiàn)： 血糖值可控制在7.710.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理： （1）血糖超過(guò)10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療； （2）血糖低于3.3 mmol/L時(shí)，可給予10一20葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。中華神經(jīng)科雜志 2015;4 vol(48)血糖管理29止血藥物由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 藥物治療 中國(guó)腦出血診治

12、指南（2015）30推薦意見(jiàn)：（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）各有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。（3）不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。目前尚無(wú)有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦

13、出血。（6）對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。病因治療 中國(guó)腦出血診治指南（2015）31其他推薦意見(jiàn)：針刺治療的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南（2015）32 指南推薦意見(jiàn) 顱內(nèi)壓增高的處理：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)

14、）并發(fā)癥處理中國(guó)腦出血診治指南（2015）33推薦意見(jiàn)：（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）腦卒中后23個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。癇性發(fā)作中國(guó)腦出血診治指南（2015）34深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治推薦意見(jiàn)：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查（I

15、級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南（2015）35腦出血的治療-外科治療手術(shù)治療在腦出血中的價(jià)值仍是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。 腦出血手術(shù)治療試驗(yàn)(STICH)系列研究是腦出血外科治療領(lǐng)域最具影響的研究.STICH I研究未發(fā)現(xiàn)早期(

16、發(fā)病72h內(nèi)）手術(shù)干預(yù)治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術(shù)獲益。針對(duì)腦葉出血的STICH II研究得出的結(jié)論與STICH I相同。由此，國(guó)外指南，如AHA/ASA指南僅對(duì)淺部腦內(nèi)血腫(距腦皮質(zhì)1cm內(nèi)）推薦外科手術(shù)治療， 對(duì)深部血腫的手術(shù)持不推薦態(tài)度。 2015中國(guó)自發(fā)性腦出血診斷治療共識(shí)-手術(shù)部分 36腦出血的治療-外科治療腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見(jiàn)：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無(wú)選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無(wú)論有無(wú)腦室梗

17、阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于腦葉出血超過(guò)30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上血腫（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南（2015）37（3）發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積2040 ml、GCS9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（5

18、）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南（2015）38腦室出血 出血量較大，超過(guò)側(cè)腦室50%，合并梗 阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術(shù);出血量大，超 過(guò)腦室75%或完全腦室鑄型，且顱內(nèi)高壓明顯者，可行腦室鉆孔外引流術(shù)或開(kāi)顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。2015中國(guó)自發(fā)性腦出血診斷治療共識(shí)-手術(shù)部分 39腦積水 推薦意見(jiàn)：對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南（2015）40手術(shù)方式骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù):骨瓣開(kāi)顱雖然對(duì)頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大,但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速,還可根據(jù)患者的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓術(shù)，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)人路。一般行病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開(kāi)顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂人路