1、 宮腔鏡在婦科的臨床應用 婦女?；嫉募膊∪缭陆?jīng)過多、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕癥、習慣性流產(chǎn)、絕育器嵌頓或殘留、子宮內(nèi)膜癌等是婦科常見病，嚴重損害婦女的身體健康，而這些疾病均可以采用宮腔鏡這一微創(chuàng)技術進行診治什么是宮腔鏡？ 宮腔鏡是一種新興的微創(chuàng)婦科診療技術，其實質(zhì)上是一種纖維光源內(nèi)窺鏡，包括宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng) 現(xiàn)代宮腔鏡設備膨?qū)m（灌流）系統(tǒng)：液體膨?qū)m、CO2氣體膨?qū)m照明系統(tǒng)：冷光源（鹵素燈、山燈）能源系統(tǒng)（動力系統(tǒng)）：高頻電（單極、雙極） 激光數(shù)字電視成像系統(tǒng)宮腔鏡檢查鏡、操作鏡、手術鏡宮腔鏡檢查鏡纖維宮腔鏡硬性宮腔鏡（診斷用、治療用）宮腔鏡檢查鏡 硬鏡纖維宮腔鏡宮腔鏡

2、操作鏡宮腔鏡電切鏡膨?qū)m系統(tǒng)氣體膨?qū)m泵液體膨?qū)m泵光源及導光索電源發(fā)生器及電纜線 宮腔鏡組套 現(xiàn)代宮腔鏡主要用途 診斷+治療 宮腔鏡診治疾病優(yōu)越性宮腔鏡檢查直觀，與B超聯(lián)合診斷全面、及時、安全、準確，是當代診斷宮內(nèi)病變的“金標準”宮腔鏡手術微創(chuàng)，不開腹，不切除子宮，痛苦小，康復快，不影響卵巢功能，甚至保留生育能力，被譽為現(xiàn)代微創(chuàng)外科成功的典范！宮腔鏡診斷月經(jīng)紊亂：月經(jīng)過多、月經(jīng)過頻、經(jīng)期過長 不規(guī)則子宮出血，絕經(jīng)后出血及閉 經(jīng)、月經(jīng)過少、嚴重痛經(jīng)原發(fā)、繼發(fā)不孕、不育： 觀察宮腔狀態(tài)及輸卵管通暢與否，有無宮角粘連、息肉習慣性流產(chǎn)： 評估宮腔形態(tài)有無缺陷、中隔、子宮峽部、宮頸內(nèi)口松弛子宮異常聲像學圖像

3、： 子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、內(nèi)生殖器（子宮、宮頸）異常、子宮內(nèi)膜異位癥、女性節(jié)育環(huán)異常（嵌頓、異位、斷裂）、宮腔異物、宮腔粘連、內(nèi)膜癌可疑等宮腔鏡診斷優(yōu)點 宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，且能對病灶表面的組織結(jié)構進行細致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對宮腔內(nèi)疾病診斷的準確性，更新、發(fā)展和彌補了傳統(tǒng)診療方法的不足宮腔鏡手術異常子宮出血子宮肌瘤子宮內(nèi)膜息肉子宮畸形（子宮縱隔、雙角子宮）宮腔粘連宮內(nèi)異物子宮壁活檢子宮壁切開宮頸疾患女性不孕癥節(jié)育環(huán)嵌頓宮腹腔鏡聯(lián)合手術（即宮腔鏡、腹腔鏡手術同時進行）監(jiān)護宮腔鏡手術探查慢性盆腔痛、不孕癥病因治療盆腔內(nèi)并存的病變處理手術并發(fā)

4、癥 宮腔鏡診斷一、異常子宮出血AUB可發(fā)生在任何年齡，40歲至絕經(jīng)前高發(fā)不規(guī)則出血: 與月經(jīng)周期無關的出血月經(jīng)過多: 周期規(guī)則絕經(jīng)后出血 病因： 1. 功能性子宮出血 2. 占位病變引起的出血，如粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、 內(nèi)膜癌 二、子宮內(nèi)膜增生三、子宮內(nèi)膜息肉四、子宮肌瘤 0型：有蒂，未向肌層擴展 型：無蒂，向肌層擴展50 五、子宮內(nèi)膜癌超聲診斷： 絕經(jīng)后婦女4-5，HRT婦女8診刮： 敏感度8595，宮頸受累假陽性率47宮腔鏡檢: 敏感度90，特異性84,評估宮頸受累程度六、宮腔粘連宮腔粘連常見病因?qū)m腔操作：過度刮宮、吸宮嚴重宮腔感染： 子宮內(nèi)膜結(jié)核 宮腔積膿長期子宮內(nèi)膜增生腫瘤患者接受腔內(nèi)

5、放療宮腔粘連鏡下特征內(nèi)膜基底層受損肌層組織裸露宮腔形態(tài)失常 宮腔粘連分類 單純宮頸粘連混合宮頸宮腔粘連單純宮腔粘連分 類 中央型周圍型混合型分 類 膜 性纖維結(jié)締組織肌 性 歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）分類：度：宮腔內(nèi)多處膜樣粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常度：子宮前后壁間有致密的纖維素粘連，兩側(cè)宮角及輸 卵管開口可見度：纖維素狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖度：纖維素狀粘連致部分宮腔及雙側(cè)宮角閉鎖度: a度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄 b度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失七、子宮畸形胚胎發(fā)育時期苗勒氏管（副中腎管） 不完全融合或發(fā)育異常所致雙子宮雙角子宮子宮縱隔殘角子宮單角子宮（一）子宮不全縱

6、隔（二）雙角子宮八、宮內(nèi)異物 宮內(nèi)節(jié)育器 胎物殘留 縫線殘留宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓胚物殘留胎物殘留胎骨殘留稽留流產(chǎn)胎物殘留過期流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、粘連胎盤、植入胎盤等胚物存留在宮腔內(nèi)可引起宮腔粘連，閉經(jīng)或不規(guī)則出血診刮可能刮不凈殘留的胚物或因粘連探不到胚物宮腔鏡診斷并定位活檢證實為胚物殘留后，可在B超介導下用電切環(huán)將胚物刮出或切除 九、瘢痕缺陷和瘢痕妊娠瘢痕缺陷瘢痕妊娠瘢痕缺陷宮腔鏡檢查錄像瘢痕妊娠宮腔鏡檢查錄像宮腔鏡檢查禁忌癥妊娠盆腔感染陰道炎、宮頸炎、內(nèi)膜炎近期子宮穿孔惡性腫瘤陰道大量出血宮腔鏡手術 宮腔鏡手術宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術宮腔鏡子宮肌瘤切除術宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術宮腔鏡子宮縱隔切除術宮腔鏡宮

7、腔粘連切除術宮腔鏡子宮異物取出術其他1.宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(TCRE) 久治無效的異常子宮出血，排除惡性疾患 （AUB）DUB，M，P，子宮腺肌病，IUD， 甲低，血液病，內(nèi)科病 子宮9妊娠周，宮腔12cm 無生育要求宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術禁忌癥：宮頸瘢痕，不能充分擴張者子宮屈度過大，宮腔鏡不能進入宮底者生殖道感染的急性期心理承受力差者 2.宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術 (TCRM)月經(jīng)過多或異常出血子宮限于10周妊娠大小，宮腔12cm黏膜下肌瘤5cm子宮無癌變切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出3.宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(TCRP)有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉除外息肉惡性變 4.宮腔鏡子宮縱隔切除術 (TC

8、RS)需輔助生育技術的原發(fā)不孕癥難以治療的不育癥（1年）兩次自然流產(chǎn)及以上 縱膈合并早孕縱膈合并早孕患者，王xx，女，年齡31歲主訴：停經(jīng)49天，B超發(fā)現(xiàn)宮角妊娠5天現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，14 2-328，量中，色暗紅，無痛經(jīng)史。LMP：2012.7.11，色量如常，無腹痛。患者于2012.8.24自測尿HCG陽性，于外院行清宮術3次，無法刮出孕囊，術后復查HCG不降，術后第2天，出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，無腹痛、發(fā)熱等其他不適， 一周后血止，復查血HCG仍為陽性。 既往史：于2006年行剖宮產(chǎn)術，余無特殊體檢：生命體征穩(wěn)定，腹平軟，無壓痛及反跳 痛，下腹可見約10cm橫行手術瘢痕?？茩z查：外陰

9、已婚型，陰道暢，有少量暗紅色 血液，宮頸滑，子宮超鴨蛋大小，雙側(cè)附 件未及明顯異常輔助檢查： 2012.8.26 協(xié)和醫(yī)院B超：部分縱膈子宮不排 除，右側(cè)宮內(nèi)早孕，活胎，孕6周+，右側(cè) 宮角妊娠待排； 2012.8.27 武漢都市婦科醫(yī)院B超:不全子宮縱 膈可能，宮腔右角部妊娠待排，左側(cè)附件 囊性結(jié)構 診斷：右側(cè)宮角妊娠；子宮縱膈診治經(jīng)過：2012.8.29：入院后完善相關檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血象全套，肝腎功能，血HCG，三維彩超等，并注意患者腹痛及陰道出血情況2012.8.31-9.2：查血HCG值1000mIUml,向患者及其家屬交代異位妊娠的各種并發(fā)癥及風險，要求行藥物殺胚(米非司酮

10、+米索前列醇)保守治療。米非司酮50mg,bid2012.9.4: 口服米索前列醇(600ug)后，無腹痛及陰道出血無妊娠組織物排出2012.9.5:B超下行清宮術無法觸及孕囊，行宮腔鏡檢查只能進入左側(cè)宮腔，停止操作腹腔鏡下子宮縱膈并早孕 宮腔鏡下子宮縱膈并早孕宮腔鏡下子宮縱膈并早孕術后雙角子宮雙角子宮是一種常見的由于副中腎管發(fā)育不全造成的對稱性子宮畸形病因胚胎發(fā)育過程中兩條副中腎管融合后中段未完全吸收，形成一個宮頸，兩個宮腔完全雙角子宮：宮頸內(nèi)口處分開不全雙角子宮：宮頸內(nèi)口以上任何部位分開診斷要點有不孕不育、流產(chǎn)、早產(chǎn)，IUGR等病史超聲檢查：底部增寬，中間凹陷，呈馬鞍形或者“Y”型，宮腔內(nèi)

11、膜回聲“Y”型三維超聲：雙角子宮有兩個分開的宮角，子宮上段完全分開，子宮下段部分融合，故宮底中央凹陷及兩個子宮角，呈蝶狀或分葉狀，宮腔內(nèi)膜呈蝶翅狀MRI：診斷雙角子宮和縱膈子宮的敏感性和特異性均為100%內(nèi)鏡檢查：宮腹鏡聯(lián)合是金標準手術宮腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡探查：確診雙角子宮腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡手術：針狀電極劃開子宮隔板，打開子宮底正中肌壁及漿膜層，形成人工穿孔，使子宮底與腹腔完全相通腹腔鏡手術：單極電鏟橫向打開宮底，子宮底橫行切開至距雙側(cè)子宮角1-1.5cm，0號可吸收線縱向間斷縫合宮底全層肌肉，閉合宮腔，完成宮底融合重建術后處理宮腔放置節(jié)育器2月人工周期2個療程術后2月宮腔鏡二次探查，取出節(jié)育器

12、繼續(xù)避孕1年 5.宮腔鏡宮腔粘連切除術 (TCRA)月經(jīng)異常痛經(jīng)、妊娠失敗不孕 宮腔粘連 第二次宮腔鏡手術后 懷孕生產(chǎn)婦女幸福歷程6.宮腔鏡子宮異物取出術(TCRF)IUD胎骨殘留或子宮內(nèi)膜骨化胚物殘留宮頸妊娠：胚胎已死，出血不多，無感染跡象斷裂的宮頸擴張棒或海藻棒手術縫合線其他：取環(huán)鉤斷端，探針斷端宮腔鏡下取殘環(huán)7.瘢痕妊娠手術子宮腔切開術（ TCUI） 適用于宮腔粘連致宮壁瘢痕化，使宮腔狹小， 無月經(jīng)者子宮壁活檢術（ TCRB） 適用于診斷子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜結(jié)核宮頸病變切除術（TCRC） 適用于宮頸良性病變：宮頸息肉樣增生，宮頸息肉， 宮頸糜爛，宮頸那氏腺囊腫 8.其 他9.微創(chuàng)聯(lián)合應用

13、 宮腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護宮腔鏡手術完全雙角子宮矯型多發(fā)子宮肌瘤確定輸卵管通暢度子宮動脈結(jié)扎TCRF（宮頸、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠）處理并存病變宮腔鏡下輸卵管插管通液不孕癥、子宮畸形、兼有盆、腹腔病變宮、腹腔鏡聯(lián)合手術插管疏通輸卵管間質(zhì)部阻塞 HSG：約10%20%輸卵管近端阻塞20%30%可能是生理性痙攣組織碎屑或蛋白質(zhì)樣物質(zhì)滯留此情況輸卵管壁并無損害，沖洗和/或?qū)Ыz插入可使輸卵管重新通暢并受孕插管疏通輸卵管間質(zhì)部阻塞 的HSG示雙側(cè)輸卵管近端阻塞者并無輸卵管阻塞，對真性阻塞的患者行輸卵管插管通液，妊娠率31.9% 10. 注水腹腔鏡 注水腹腔鏡（使用宮腔鏡）經(jīng)陰道注水腹腔鏡(THL) 是經(jīng)直腸子宮陷凹入路,穿刺套管,注入生理性液體作為盆腔膨脹媒介,進入微小內(nèi)鏡,觀察盆腔后壁,進行診斷和治療的婦科內(nèi)鏡技術代替子宮輸卵管碘油造影(HSG)檢查輸卵管、卵巢的解剖結(jié)構，判斷輸卵管功能 經(jīng)陰道注水腹腔鏡優(yōu)點相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術,有以下優(yōu)點： 生理狀態(tài)的無損性檢查 局部麻醉下施術 ，不需進手術