1、脊柱和骨盆骨折-正式版教學(xué)內(nèi)容掌握脊柱骨折的分類、X線及臨床表現(xiàn)。熟悉脊柱的解剖特點(diǎn)，脊髓損傷的病理分類、臨床表現(xiàn)、治療原則。了解脊柱骨折并發(fā)癥。 39歲，男性，因“高處墜落致腰部疼痛伴雙下肢麻木不能活動(dòng)、大小便失禁3天”入院。入院后檢查：生命體征正常，腰1棘突部壓痛、叩痛明顯。雙側(cè)腰12平面以下感覺消失，鞍區(qū)感覺消失，雙下肢肌張力下降，雙下肢肌力0級(jí)，雙側(cè)膝踝反射消失，提睪反射消失，球海綿體反射消失。 典型病例介紹 第一節(jié) 脊柱骨折 一、脊柱三柱理論1、前柱：椎體前2/3，纖維環(huán)前半部分和前縱韌帶。2、中柱：椎體后1/3，纖維環(huán)后半部分和后縱韌帶。3、后柱：脊椎附件后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、關(guān)節(jié)突、

2、棘上及棘間韌帶。 可引起脊髓及馬尾神經(jīng)損傷。解 剖 概 要解 剖 概 要 胸腰段（T10-L2）處于兩個(gè)生理弧交匯處，活動(dòng)度大，應(yīng)力集中，尤其是T12、L1骨折十分常見。中柱和后柱包裹了硬膜束，該區(qū)損傷可以累及神經(jīng)系統(tǒng)，特別是中柱損傷。 二、病因暴力是引起脊柱骨折的主要原因 脊柱過(guò)度屈曲 過(guò)度伸展 旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力三、分類胸腰椎骨折分類1、（單純契形）壓縮性骨折：常為高空墜落傷，身體猛烈屈曲壓縮椎體前半部前柱損傷。脊柱穩(wěn)定性好。2、爆破性骨折穩(wěn)定性：只損傷前、中柱，非常少見。不穩(wěn)定性：前中后三柱同時(shí)損傷。尤其是椎體后部椎弓根損傷脊髓損傷。分 類3、Chance 骨折：極少見，椎體水平狀撕裂骨折

3、。4、屈曲牽拉型損傷：前柱壓縮；中柱牽拉后縱韌帶斷裂，后柱牽拉嚴(yán)重關(guān)節(jié)突骨折，脫位。如：跳水、體操5、脊柱骨折脫位：由于剪力三柱均損傷、脫位程度重于骨折，脊髓損傷嚴(yán)重，此類損傷極為嚴(yán)重。6、單純附件骨折：椎板骨折、橫突骨折穩(wěn)定性骨折（單純契形）壓縮性骨折脊柱骨折脫位屈曲型損傷 前柱壓縮、后柱牽張單純軟組織性、單純骨性、混合性損傷前方半脫位 完全性、不完全性隱匿型頸椎損傷雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位 單純楔形(壓縮性)骨折頸椎骨折分類Jefferson骨折爆裂型骨折垂直壓縮損傷 Jefferson骨折Jeffersons 骨折的圖解，骨折可位于雙側(cè)前弓和后弓，是一種很不穩(wěn)定的損傷寰椎受力示意冠狀位 寰椎受

4、力示意水平位過(guò)伸性脫位損傷性樞椎椎弓骨折過(guò)伸性損傷前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折，后縱韌帶斷裂過(guò)伸性脫位損傷性樞椎椎弓骨折 機(jī)制不詳?shù)墓钦?齒狀突骨折齒狀突骨折可分為 齒狀突尖部骨折（ I 型） 腰部骨折（ 型） 基底部骨折（型）。 這三型骨折的損傷機(jī)制不甚了解。型骨折是穩(wěn)定的，而型骨折不愈合率高。型骨折穩(wěn)定性好，愈合率高四、臨床表現(xiàn)、檢查和診斷1. 嚴(yán)重外傷史：高空墜落重物撞擊背部、車輛、跳水等。2. 局部疼痛，站立及翻身困難。3. 感覺及運(yùn)動(dòng)障礙、損傷平面以下。4. 注意多發(fā)損傷、顱腦、胸腹、臟器損傷。5. 影像學(xué)檢查： X線片：首選 診斷骨折脫位 CT：椎體骨折

5、情況，有無(wú)碎骨片突入椎管。 MRI：有無(wú)脊髓損傷、血腫 五、急救搬運(yùn) 方法：擔(dān)架、木板、門板運(yùn)送， 平托法、滾動(dòng)法禁止：一人抬頭、一人抬腳或擁抱運(yùn)送。 六、治療 （一）胸腰椎骨折的治療1、背部墊枕脊柱過(guò)伸、鍛煉腰背肌。2、兩桌過(guò)仰復(fù)位石膏背心 3、雙踝懸吊法石膏背心 椎體壓縮不超過(guò)1/54、爆破型、Chance骨折：手術(shù)，前路、后路、復(fù)位內(nèi)固定。（二）頸椎骨折的治療1、頸椎半脫位：頸枕帶牽引頸圍 2、頸椎骨折 顱骨牽引頸圍 3、單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位 重量3kg5kg 4、爆破型骨折：早期手術(shù)、前路植骨融合 內(nèi)固定5、過(guò)伸性損傷：牽引 6、齒狀突骨折：牽引頸圍 2型齒狀突骨折移位超過(guò)4mm手術(shù)，前路經(jīng)

6、口腔螺釘固定。 第二節(jié) 脊髓損傷 截癱：下肢感覺與運(yùn)動(dòng)障礙 四癱：上下肢感覺與運(yùn)動(dòng)障礙：一、病理： 1、脊髓震蕩：無(wú)病理變化，只是脊髓暫時(shí)性功能抑制，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)完全恢復(fù)。2、脊髓損傷與出血：脊髓實(shí)質(zhì)性破壞，挫傷輕重差別很大，預(yù)后極不相同3、脊髓斷裂：完全性和不完全性斷裂病理：4、脊髓受壓：骨折塊、椎間盤、黃韌帶、血腫等壓迫脊髓。5、馬尾神經(jīng)損傷：L2椎體以下骨折脫位。6、脊髓休克：較嚴(yán)重脊髓損傷立即發(fā)生損傷平面以下遲緩性癱瘓。24周后痙攣性癱瘓。二、臨床表現(xiàn) 1、脊髓損傷： 胸、腰段截癱 頸段四肢癱 （1）脊髓半切征：損傷平面以下同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及深感覺消失，對(duì)側(cè)肢體感覺和溫度消失。（2）脊髓

7、前綜合征：脊髓前方嚴(yán)重受壓四癱，下肢重于上肢。（3）脊髓中央管周圍綜合征：頸椎過(guò)伸性損傷脊髓中央管周圍損傷傳導(dǎo)束受損四癱、上肢重于下肢。臨床表現(xiàn) 2、脊髓圓錐損傷：會(huì)陰部感覺減退、消失，大小便失禁，性功能障礙。兩下肢感覺和運(yùn)動(dòng)正常。3、馬尾神經(jīng)損傷：損傷平面以下遲緩性癱瘓，感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，括約肌功能喪失，肌張力降低。腱反射消失。病理征（一）。4、截癱指數(shù) 0 ：功能完全正?；蚪咏? ：功能部分喪失2 ：功能完全喪失或接近完全喪失。 記錄運(yùn)動(dòng)、感覺及大小便功能，截癱指數(shù)越高，反映脊髓程度越重，最高為6。三、并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥： （1）呼吸衰竭：肋間肌麻痹，膈N損傷呼衰（2）呼吸道感染：

8、久臥墜積性肺炎；呼吸肌力量不足痰堵塞窒息。 氣管切開，呼吸機(jī)。選用適當(dāng)抗生素，定時(shí)翻身拍背。并 發(fā) 癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：（1）泌尿系感染： 尿儲(chǔ)留長(zhǎng)期留量導(dǎo)尿管感染（2）泌尿系結(jié)石 導(dǎo)尿管定時(shí)開放，定期沖洗膀胱；恥骨上膀胱造瘺，多飲水、抗生素并 發(fā) 癥3. 褥瘡：最常發(fā)生部位：骶部、股骨大粗隆、髂嵴、足跟等。分四度1度. 皮膚發(fā)紅，周圍水腫2度. 皮膚水皰、包發(fā)黑、有淺層皮膚壞死。 3度. 皮膚全層壞死 4度. 壞死范圍深達(dá)韌帶和骨骼氣墊床、皮膚清潔干燥；23h翻身1次，50酒精擦洗，滑石粉按摩；換藥；手術(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。并 發(fā) 癥4、體溫失調(diào)：頸椎損傷自主神經(jīng)功能紊亂不出汗高熱 空調(diào)房?jī)?nèi)，物理降溫

9、，藥物及輸液。四、治療原則 1、固定：先采用頸枕帶或顱骨牽引。2、減輕骨髓水腫和繼發(fā)性損害。（1）甲基強(qiáng)的松龍 30mg/kg 一次給藥, 只適用受傷8小時(shí)以內(nèi)。（2）地塞米松：1020mg 靜滴 Qd 35天（3）甘露醇： 100250ml Bid 5天（4）高壓氧 治療原則3、手術(shù)：解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊柱地穩(wěn)定性，手術(shù)方式及途徑較多。手術(shù)指征：（1）脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者；（2）脊柱骨折復(fù)位不滿意；（3）骨折塊突入椎管壓迫脊髓；（4）截癱平面不斷上升。 分類臨床表現(xiàn)并發(fā)癥骨盆骨折診斷步驟治療骨盆骨折一解剖骶股弓：站立時(shí)承重骶坐弓：坐位時(shí)承重 骨盆骨折的分類 （一）按骨折位置與數(shù)量分類

10、1.骨盆邊緣撕脫性骨折 髂前上棘撕脫：縫匠肌收縮 髂前下棘撕脫：股直肌收縮 坐骨結(jié)節(jié)撕脫：腘繩肌收縮 2.髂骨翼骨折：直接暴力所致3.骶尾骨骨折： 骶骨骨折：、區(qū) 尾骨骨折4.骨盆環(huán)單處骨折：不引起骨盆環(huán)的變形5.骨盆環(huán)雙處骨折：多伴有骨盆環(huán)的變形（二）按暴力的方向分類1.暴力來(lái)自側(cè)方：、型2.暴力來(lái)自前方：、型3.暴力來(lái)自垂直方向的剪力4.暴力來(lái)自混合方向Tile分型骨盆骨折的臨床表現(xiàn)1、有外傷史，可有并發(fā)癥2、體檢：（1）骨盆分離與擠壓試驗(yàn)（+） （2）肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱 （3）會(huì)陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨 折的特有體征3、X線，CT骨盆骨折的并發(fā)癥1、腹膜后血腫2、腹腔內(nèi)臟損傷3、膀胱或后尿道損傷4、直腸損傷5、神經(jīng)損傷：主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷骨盆骨折診斷步驟1、監(jiān)測(cè)血壓2、建立輸血補(bǔ)液途徑3、X線、CT檢查，并檢查有無(wú)其他合并損傷4、尿道損傷的檢查5、診斷性腹腔穿刺骨盆骨折的治療1、根據(jù)全身情況決定治療步驟2、重度骨盆骨折送入SICU治療骨盆骨折的治療3、骨盆骨折本身的處理 （1