1、第四節(jié)再生障礙性貧血教學(xué)目的與要求1、 掌握本病臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療。 2、 熟悉本病的鑒別診斷。 3、了解本病的有關(guān)發(fā)病因素，發(fā)病機(jī)理。 一、概 述定義：再生障礙性貧血（簡(jiǎn)稱再障）是一種多能干細(xì)胞疾病，其特征為造血細(xì)胞缺乏，骨髓造血組織被脂肪組織替換，外周血液中全血細(xì)胞減少，臨床上常出現(xiàn)較重的貧血，感染和出血。流行病學(xué)：再障是一種比較常見(jiàn)的造血系統(tǒng)疾患，國(guó)內(nèi)目前雖缺乏全面調(diào)查，但據(jù)近年河南平頂山市和黑龍江牡丹江地區(qū)的普查結(jié)果，其發(fā)病率在人口中分別為1.87/10萬(wàn)及2.1/10萬(wàn)。患者以青壯年占絕大多數(shù)，男性多于女性。二、病因?qū)W約半數(shù)以上病例因找不到明顯的病因，稱為原發(fā)性再障。部分病例顯

2、然由于化學(xué)、物理或生物因素對(duì)骨髓的毒性作用所引起，稱為繼發(fā)性再障。最常見(jiàn)的原因是藥用工業(yè)或生活中接觸到化學(xué)物質(zhì)的中毒或過(guò)敏，其次是各種形式的電離輻射，較少見(jiàn)的病毒感染和免疫反應(yīng)等引起繼發(fā)性再障的原因如下：（一）藥物及化學(xué)物質(zhì)1、藥物：最常見(jiàn)的致病因素1）與劑量有關(guān)，只要所接觸的劑量較大，任何人均能發(fā)生骨髓再生障礙，如氮芥、環(huán)磷酰胺、6巰嘌呤、馬利蘭等抗腫瘤藥物；一般是可逆的；預(yù)后較好。2）與劑量無(wú)關(guān)：如氯霉素、保泰松、磺胺類等藥物；一般是不可逆的；預(yù)后較差。氯霉素是藥物引起再障中最多見(jiàn)的病因。2、化學(xué)毒物：苯是工業(yè)用化學(xué)物品中用途最廣，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似與劑量無(wú)關(guān)，可能是一

3、種特異性反應(yīng)，不過(guò)長(zhǎng)期與苯每天接觸比一次大劑量接觸的危險(xiǎn)性更大。偶爾可以與苯已停止接觸后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象。（二）物理因素各種電離輻射如X線、放射性同位素等除了損傷造血干細(xì)胞還可損傷造血微環(huán)境，影響干細(xì)胞的增殖和分化。損傷程度與接觸核輻射劑量有關(guān)。（三）生物因素再障可以發(fā)生于病毒性肝炎之后，丙、乙二型肝炎均可致病。約1020年輕患者在全血細(xì)胞減少6周以前有肝炎史。這種病例往往比較嚴(yán)重。通常認(rèn)為有關(guān)的病毒既能影響肝臟，又能影響骨髓，所謂原發(fā)性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。（四）其它再障可發(fā)生于妊娠時(shí)，分娩后貧血減輕或緩解。近年發(fā)現(xiàn)有少數(shù)再障病人的紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感，也有少

4、數(shù)陣發(fā)睡眠性血紅蛋白尿病例最后逐漸演變成典型的再障。三、發(fā)病機(jī)制：1、造血干細(xì)胞缺陷：（種子 seed）干細(xì)胞具有自我復(fù)制和分化作用。再障骨髓的造血干細(xì)胞數(shù)量減少，CD34陽(yáng)性細(xì)胞和長(zhǎng)期培養(yǎng)起始細(xì)胞明顯減少或缺如。2、造血微環(huán)境缺陷：（土壤 soil）造血干細(xì)胞賴以生存和發(fā)育的環(huán)境。造血微環(huán)境創(chuàng)造了干細(xì)胞增殖、分化所必須的條件。3、免疫功能紊亂：(蟲(chóng)子 worm)約半數(shù)患者T細(xì)胞亞群分布異常 Th/Ts（Th輔助細(xì)胞生長(zhǎng)/Ts抑制細(xì)胞生長(zhǎng)）明顯低于正常人，使得骨髓細(xì)胞生長(zhǎng)被抑制，臨床應(yīng)用免疫抑制劑治療再障有確切效果。四、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血、感染。臨床根據(jù)嚴(yán)重程度分急性和慢性。

5、急性再障：AAA：少見(jiàn)；起病急；病程短，平均8個(gè)月；出血感染突出，貧血早期輕，但進(jìn)行性加重；治療效果差，約1/31/2患者于數(shù)月1年內(nèi)死亡，常死于出血或感染。慢性再障：CAA：多見(jiàn)；起病緩慢；病程長(zhǎng)，數(shù)年，個(gè)別可急性發(fā)作；貧血是首發(fā)和主要表現(xiàn)，出血輕，嚴(yán)重感染少見(jiàn)；慢性再障治療后約80%患者病情緩解，但仍有不少患者病情遷延不愈，少數(shù)患者能完全恢復(fù)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：全血細(xì)胞減少，少數(shù)患者可見(jiàn)二系細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞降低。2、骨髓象：急性：骨髓增生減低或重度減低，有核細(xì)胞顯著減少，主要是粒及紅系細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞減少或消失。淋巴細(xì)胞比例增多，非造血細(xì)胞如漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和組織嗜鹼細(xì)胞增多。

6、慢性：至少要有一個(gè)部位增生不良，如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活躍，紅系和粒系細(xì)胞減少不一定很明顯，甚至可以增多，但巨核細(xì)胞仍減少，一般慢性病例應(yīng)該多部位骨髓穿刺，同時(shí)作骨髓活檢。3、骨髓活檢骨髓活檢病理切片上造血組織顯著減少，代替以脂肪組織（紅髓黃變），其間有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞分布在疏松的間質(zhì)中。六、診斷及鑒別診斷本病診斷主要根據(jù)臨床上有進(jìn)行性貧血，出血及易感染之表現(xiàn)；全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，并能除外引起上述血液或骨髓改變的其他疾病。診斷明確后注意尋找可能的發(fā)病因素。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1987年我國(guó)再障會(huì)議商定）1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少2）一般無(wú)脾臟大3）骨髓

7、至少一個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞減少，骨髓小粒成分中應(yīng)見(jiàn)非造血細(xì)胞增多，有條件者應(yīng)作骨髓活檢）。4）能除外其它引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性紅血蛋白尿，骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血等。5）一般抗貧血藥物治療無(wú)效。急性再生障礙性貧血亦稱重型再生障礙性貧血型診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、臨床發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染，內(nèi)臟出血。2、血象除血紅蛋白下降速度快外，須具備以下三項(xiàng)之二項(xiàng)，網(wǎng)織紅細(xì)胞1，絕對(duì)值0.0151012/L(1%，外周見(jiàn)有核紅，含鐵血黃素尿（+）、酸溶血試驗(yàn)（Ham）(+)；中性粒細(xì)胞酸性磷酸酶活動(dòng)力正常或降低。2）骨髓增生異常綜合癥（MDS）；克隆

8、性疾病。骨髓有病態(tài)造血相同點(diǎn)：外周三少不同點(diǎn)：骨髓增生活躍3）低增生性白血?。合嗤c(diǎn)：外周三少不同點(diǎn)：骨髓中有幼稚細(xì)胞，外周血中也可見(jiàn)到。七、治療1、一般處理：祛除病因，不再接觸有害物質(zhì)。2、支持療法1）白細(xì)胞低者要注意患者個(gè)人及周圍環(huán)境衛(wèi)生消毒。2）有感染應(yīng)及時(shí)有效地抗感染（一般不用氯霉素）。3）嚴(yán)重貧血者（60g/L給予全血或紅細(xì)胞輸注。4）血小板低于20109/L或有明顯出血傾向者宜及早輸注濃縮血小板，預(yù)防致命性出血。3、急性和重II型再障治療：1）骨髓干細(xì)胞移植：可使50-80%患者長(zhǎng)期存活，需配型。40歲以內(nèi)、未經(jīng)輸血、未發(fā)生感染。（未經(jīng)輸血者骨髓移植存活和可能治愈可達(dá)80，如已接受多次輸血?jiǎng)t存活率下降至4050）。2）造血細(xì)胞因子：紅細(xì)胞生成素、粒系集落刺激因子、粒單系集落刺激因子。3）免疫抑制劑：適用于年齡大于40歲或無(wú)合適供髓者的嚴(yán)重型再障。 4、慢性再障治療：1）雄激素：首選。刺激造血。堅(jiān)持用3月以上。2）改善微循環(huán)藥：一葉秋鹼：興奮神經(jīng)。東莨菪鹼：擴(kuò)張微血管，