1、神經(jīng)系統(tǒng)定位和定性診斷-神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)體檢的重要性雖然隨著神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，敏感的診斷手段不斷出現(xiàn)和完善，但是臨床神經(jīng)科的體檢依然是整個診斷過程最重要的部分。許多神經(jīng)科的診斷可僅僅通過詢問病史而得到明確。神經(jīng)系統(tǒng)檢查六個部分意識狀態(tài)和認(rèn)知功能顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)感覺系統(tǒng)反射步態(tài)意識狀態(tài)和認(rèn)知功能意識狀態(tài)和認(rèn)知功能 意識狀態(tài)的水平正常 病人清醒、警覺，對周圍環(huán)境和檢查者關(guān)注意識減退: 嗜睡（Sleepy）意識混亂（Lethargic）昏睡（Stuporous）-對痛覺刺激僅有短暫的覺醒昏迷（Comatose）-不能被言語或痛覺刺激喚醒Glasgow 昏迷量表Date, Time Score6/10

2、/20017am1pmEye opening8* Spontureness4* To sound3* To pain2* None1Motor Response Obeys command6 Localizes pains5* Normal flexion(withdrawal)4* Abnormal flexion(decortication)3* Abnormal extension(decerebration)2 None1Verbal response Oriented5 Confused conversation4* Inapprepriate words3* Incomprehen

3、sive sounds2* None1Total意識狀態(tài)和認(rèn)知功能認(rèn)知功能檢查項(xiàng)目A. 時(shí)間、地點(diǎn)和人物的定向力B. 普通的常識，例如“國家主席是誰？”C. 記憶: 近期記憶 講述三個普通物體 的名稱，5分鐘后讓患者重復(fù); 遠(yuǎn)期記憶 回憶過去的某一事件或人物意識狀態(tài)和認(rèn)知功能 認(rèn)知功能檢查項(xiàng)目D. 計(jì)算力: 讓患者計(jì)算100減7，之后再依次減7的結(jié)果，或者計(jì)算一些實(shí)際生活中會遇到的問題E. 抽象思維: “ 蘋果和桔子有什么相同和不同”F.其他: 洞察力和判斷力, 注意力, 語言的流利程度, 情緒, 思維內(nèi)容, 行為舉止是否得體等等意識狀態(tài)和認(rèn)知功能 語言功能檢查項(xiàng)目Broca 失語 表達(dá)性失語

4、Wernicke 失語 接受性失語傳導(dǎo)性失語MMSE顱神經(jīng)顱神經(jīng)嗅神經(jīng) (I)讓病人閉目辨別一些普通的氣味如咖啡、香草等等。不要使用刺激性的氣味。 在檢查嗅神經(jīng)功能時(shí), 應(yīng)著重于患者是否知道氣味的有無，而不是著重于患者是否能辨別出一種特殊的氣味。顱神經(jīng)視神經(jīng) (II)視敏度使用近視力表或掛在墻上的遠(yuǎn)視力表或其他可閱讀的東西如報(bào)紙 視野直面法患者與檢查者相距一臂的距離，眼睛保持在同一水平，患者用手遮住自己的一個眼睛刺激法（threat testing）僅用于患者有意識障礙和欠合作時(shí)眼底 ( 眼底鏡 ) 檢查顱神經(jīng)瞳孔對光反射 (II, III)正常瞳孔在下列情況時(shí)會收縮 (1) 直接對光反射 (

5、2) 間接對光反射 (3) 調(diào)節(jié)反射 ( 即輻輳反射，眼睛看一個逐漸移近的物體時(shí))顱神經(jīng)眼外肌運(yùn)動的控制 (III, IV, VI)眼外肌的運(yùn)動是由 動眼神經(jīng)(III), 滑車神經(jīng) ( IV), 和展神經(jīng) (V) 控制的眼球隨意運(yùn)動檢查囑患者目視檢查者的手指，檢查者手指運(yùn)動隨字母“H”型問患者有無復(fù)視眼震是眼球的有節(jié)律的振動單側(cè)瞼下垂發(fā)生于 Horners 綜合征（伴有瞳孔縮?。? 或在第三對顱神經(jīng)即動眼神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)（此時(shí)伴有瞳孔擴(kuò)大、眼球內(nèi)收和垂直運(yùn)動不能）。顱神經(jīng) 三叉神經(jīng)(V)面部感覺角膜反射用棉簽從眼睛外側(cè)輕觸角膜（注意避免中央視野），引起瞬目。參與神經(jīng)為V、VII。運(yùn)動功能檢查觀察

6、張口和閉口的對稱性；囑患者咬緊牙齒，檢查者用力試圖使其張嘴。下頜反射活躍則提示上運(yùn)動神經(jīng)元損害。顱神經(jīng) 面神經(jīng) (VII)面部對稱性 觀察患者的眼裂和鼻唇溝是否對稱，囑患者用力皺額、閉目、噘唇和露齒 核上性損害核性或周圍性損害雙側(cè)面肌無力顱神經(jīng)聽神經(jīng)(VIII)聽敏度檢查者在距離患者耳朵5cm處通過摩擦拇指和食指可粗測聽敏度。如果患者聽不見這種聲音，則進(jìn)行下列兩項(xiàng)檢查：Rinne 試驗(yàn)將振動的音叉基部置于患者乳突處，直至患者不再聽到聲音，然后將仍然振動的音叉靠近患者耳朵。感覺神經(jīng)性耳聾傳導(dǎo)性耳聾Weber 試驗(yàn)顱神經(jīng) -聽神經(jīng) (VIII)Weber 試驗(yàn)-輕擊音叉并將音叉基部置于額部中線位置

7、傳導(dǎo)性耳聾感覺神經(jīng)性耳聾前庭功能僅在患者有頭暈、眩暈或眼震時(shí)需要檢查Nylen-Barany( Dix-Hallpike) 手法試驗(yàn)可檢查位置性眼震顱神經(jīng)舌咽神經(jīng)(IX) 迷走神經(jīng)(X)檢查上腭、咽和喉的功能腭上提囑患者發(fā)“啊”音咽反射 ( 傳入 IX, 傳出 X)用棉簽輕觸雙側(cè)咽后壁 感覺功能用棉簽輕觸兩側(cè)軟腭發(fā)音聽患者發(fā)音有無聲音嘶啞或“氣息聲”，提示喉部肌肉無力顱神經(jīng) 副神經(jīng) (XI)胸鎖乳突肌檢查者用手抵住患者下頜并囑其轉(zhuǎn)頭，檢查者施以阻力。 抵住右下頜，患者頭用力轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)，檢查的是左側(cè)胸鎖乳突肌肌力；反之亦然。斜方肌囑患者聳肩并施以阻力。顱神經(jīng) 舌下神經(jīng) (XII)舌下神經(jīng)的檢查包

8、括：1.萎縮或束顫囑患者張口，觀察舌有無萎縮或束顫，然后讓患者伸舌，觀察有無偏斜。2. 輕度無力囑患者用舌尖抵住頰部，檢查者在外側(cè)施以阻力，對抗舌肌的運(yùn)動。3. 輕度構(gòu)音障礙 囑患者重復(fù)一個較難發(fā)音的詞或短句。運(yùn)動系統(tǒng)運(yùn)動功能肌張力下降( 松軟, 松弛, 張力低下)正常增高( 痙攣vs.僵硬)肌肉體積萎縮 ( 或伴有束顫)肌力標(biāo)準(zhǔn)的肌力分級: 5, 正常肌力; 4, 可對抗重力和阻力; 3, 僅能對抗重力;2, 僅可在床面上水平移動;1,可觸到肌肉收縮但無運(yùn)動; 0, 肌肉無收縮運(yùn)動協(xié)調(diào)和步態(tài)脛前肌無力可見于上運(yùn)動神經(jīng)元損害、多發(fā)性周圍神經(jīng)病、腓總神經(jīng)損害以及由于椎間盤突出或脫垂引起的 L5/S1 根性損害運(yùn)動協(xié)調(diào)及步態(tài)小腦半球負(fù)責(zé)同側(cè)肢體的協(xié)調(diào)運(yùn)動和精細(xì)動作的調(diào)整：1. 指鼻動作2. 快速輪替運(yùn)動3. 反彈動作4. 跟膝脛動作Romberg試驗(yàn)可對患者有無本體感覺反饋通路的損害或脊髓病變進(jìn)行快速有效的篩查。感覺系統(tǒng)感覺功能大纖維和脊髓后束的功能振動覺關(guān)節(jié)位置覺Rombergs 試驗(yàn)小纖維和脊髓丘腦束的功能溫度覺痛覺輕觸覺在皮質(zhì)軀體感覺區(qū)損害時(shí)，關(guān)節(jié)位置覺缺失但振動覺依然存在。 反射反射深部腱反射肱二頭肌反射(C5-6)肱三頭肌反射( C7-8)股四頭肌反射 ( 也叫髕或膝反射) ( L3-4)Achilles反射 ( 即踝反射) (S1-2)病理反射Babinski 征額葉釋