1、CRRT vs 中毒血液凈化模式選擇病例討論病 史患者陳某，男，38歲，因口服敵敵畏250ml后14小時于2011年9月13日21:00由外院轉(zhuǎn)入晨起家屬發(fā)現(xiàn)其服用敵敵畏250ml(濃度不詳)，有多汗，反復嘔吐，在外院洗胃10萬毫升(后期胃管引出血性液體)，病程中低氧行氣管插管機械通氣，靜脈應用阿托品和解磷定，查膽堿酯酶325U/L。既往身體狀況一般，否認有抑郁癥病史查體及輔助檢查轉(zhuǎn)入我科時查體：神志清，雙側(cè)瞳孔直徑5mm，光反遲鈍，血壓134/70mmHg，呼吸機輔助通氣下SpO2 97%，兩肺呼吸音粗，未問及明顯濕羅音，腹軟，腸鳴音3次/分。輔助檢查： 血氣分析(外院）：pH 7.10 P

2、aCO2 60mmHg，PaO2 65mmHg， PaO2/FiO2 130mmHg，Hb 8.5g/dl，K+3.8mmol/L，Lac 3.8mmol/L 膽堿酯酶(本院）：397 U/L(正常423013200U/L) 胸片：右下肺炎主要診斷有機磷農(nóng)藥敵敵畏中毒(重度）吸入性肺炎 急性呼吸衰竭上消化道出血 分布性休克問題1急性中毒的治療原則？中毒治療的基本原則1、脫離中毒環(huán)境 2、減少毒物的進一步吸收 清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭3、拮抗毒物的毒性作用常見藥物/毒物的特異性解毒劑藥物/毒物特異性解毒藥砷、汞二巰基丙醇*鉛依地酸二鈉鈣氰化物亞硝酸鈉有機磷氯解磷定/氯磷定（加阿托品

3、）亞硝酸鹽中毒(高鐵血紅蛋白血癥）亞甲藍有機氟乙酰胺阿片類藥物納洛酮肝素魚精蛋白阿托品新斯的明安定氟馬西尼* 為了61個階級弟兄中毒治療的基本原則4、促進毒物的排泄 水化，利尿5、加強對重要臟器的保護及對癥支持 氣道保護、循環(huán)支持 、糾正水電酸堿紊亂入院后初步處理清洗皮膚、毛發(fā)，灌腸通便繼續(xù)應用阿托品和氯磷定，維持阿托品化呼吸機輔助通氣，經(jīng)驗性抗感染(誤吸）去甲腎上腺素冰鹽水胃管沖洗，抑酸補液，血流動力學監(jiān)測病情無改善問題2針對中毒，如何進一步處理？促進毒物的排泄加強對重要臟器的保護及對癥支持血液凈化問題3急性中毒血液凈化的目的和指征？急性中毒血液凈化治療需達到的目的毒物動力學上有效，能顯著增

4、加毒物的排出臨床上有效，能縮短中毒患者的病程和或減輕病情嚴重程度相比于其它治療方法，具有良好的效價比和較小的風險 中華急診醫(yī)學雜志, 2002, 11:281-282急性中毒血液凈化治療的適應證毒物血藥濃度達到或超過致死量;兩種以上藥物中毒;未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布情況的藥物或毒物中毒并出現(xiàn)嚴重臨床癥狀;雖經(jīng)支持療法但病情進行性惡化或出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫;機體對毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全;血液凈化清除率高于自身清除;毒物對內(nèi)環(huán)境有嚴重影響或有明顯延遲效應。Adv Ren Replace Ther, 2002, 9(1):26-30中國實用兒科雜志, 2005, 2

5、0(4):198-200問題4哪些因素會影響血液凈化模式的選擇？急性中毒時影響血液凈化模式選擇的因素 與毒物相關 種類和量 毒物代謝途徑 溶解性 分子量 分布容積 蛋白結(jié)合率 電荷 半衰期 與患者自身相關 肝腎功能(毒物的代謝和排泄) 呼吸循環(huán)狀況 溶解性水溶性 甲醇、乙醇、乙二醇、丙醇、鋰鹽、二甲雙胍、百草枯、乙酰水楊酸等脂溶性 對乙酰氨基酚、氨茶堿、地西泮、氯氮平、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強、有機磷中毒、地高辛等常見藥物的分子量化學物質(zhì)分子式分子量(D)甲醇CH4O32乙二醇C2H6O262異丙醇C3H7OH60碳酸鋰Li2CO374二甲雙胍C4H11N5165.6茶堿C7H8N4O218

6、0丙戊酸C8H16O2144.2卡馬西平C15H12N2O236血肌酐 113 D，肌紅蛋白 17 kD ，TNF- 17 kD不同膜材清除的毒物分子量不同模式可清除溶質(zhì)分子量血液透析5 000D血液濾過 40 00050 000 D血液灌流11340 000D血漿置換大分子蛋白結(jié)合率與分布容積蛋白結(jié)合率：代表毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度 決定毒物存在的形態(tài)：游離的還是與蛋白結(jié)合 蛋白結(jié)合率很高的不易被透析清除 分布容積：代表毒物在機體內(nèi)的分布情況 決定毒物主要在血液中還是分布到組織 0.7L/kg(5L)，存在組織分布，越高越不易透析清除常見物質(zhì)分布容積和蛋白結(jié)合率化學物質(zhì)分布容積(L/kg)蛋

7、白結(jié)合率(%)對乙酰氨基酚0.91.123乙酰水楊酸0.10.25090阿米替林1595地高辛6.823苯巴比妥0.70.83051苯妥英鈉0.5490茶堿0.330.7459氨甲酸鹽0.830碳酸鋰0.80甲醇乙二醇二甲雙胍0.60.60.5000中國血液凈化，2006, 5(2):87-90問題5常見的血液凈化方式有哪些？應掌握各種血液凈化方式的特點知己知彼，百戰(zhàn)不殆血液透析(hemodialysis, HD)主要通過彌散來清除毒物適用于清除小分子量(5 000D)、分布容積小(1 L/kg)、彌散性強、水溶性、蛋白結(jié)合率低(7080%)的物質(zhì)，如甲醇、乙二醇和鋰鹽，以及乙酰水楊酸、酒精等

8、可糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)血癥Chest, 2003; 123:577-592甲醇中毒甲醇的分子量為32D， 分布容積0.7L/kg ，不與血漿蛋白結(jié)合甲醇的血液透析清除率為95280 ml/min ，腎清除率只有13.1 ml/min 在血透中血漿半衰期為2.23.8小時，自然半衰期或在乙醇治療下的半衰期則要820 小時血液透析能糾正中毒引起的代謝性酸中毒并有效地清除其有毒代謝產(chǎn)物甲酸血液透析在以下情況時必須立即實施： 出現(xiàn)視力模糊或昏迷 有代謝性酸中毒 pH7.25， CO2CP 30 mmol/L 甲醇血濃度 0.5 g/ L 甲酸血濃度200 mg/L(20mg/dl)血液透析

9、的絕對適應證血液灌流(hemoperfusion, HP) 運用吸附劑(活性炭或樹脂)的吸附作用吸附分子量11340 000D的物質(zhì)；對多種化合物有強大的親和力，受蛋白結(jié)合率影響小主要適用于中分子物質(zhì)、小分子環(huán)狀結(jié)構(gòu)、與脂溶性或血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)如巴比妥、氨茶堿、地西泮、氯氮平、三唑侖、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強、有機磷中毒 、地高辛等較血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)血液灌流注意事項無法治療腎衰竭、電解質(zhì)酸堿失衡 時效性(單個濾器34h) 灌流器的吸附清除毒素效果隨時間延長會逐漸消失血液濾過(Hemofiltration, HF)模擬腎小球清除溶質(zhì)原理，主要通過對流方式緩慢、可持續(xù)

10、清除毒物，長時間維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定適合分子量小于40 00050 000 D的物質(zhì)，尤其對中分子物質(zhì)的清除 適用于休克或血壓不穩(wěn)定的中毒患者血漿置換(Plasma exchange, PE)通過血漿分離器將患者血漿分離并棄去，同時補充等量外源性血漿或人體白蛋白的方法適用于與血漿蛋白結(jié)合率高(大于80%)、采用HP和HD難以清除的大分子毒物。如抗體、免疫復合物、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物、鉻酸及重鉻酸鹽急性中毒等?？捎糜趪乐氐难軆?nèi)溶血和高鐵血紅蛋白血癥 Carbamazepine poisoning: treatment with plasma exchange. Experimental Toxi

11、cology,2001, 20:175-177分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) (Molecular adsorbent recycling system，MARS)MARS 是由白蛋白再循環(huán)系統(tǒng)、活性炭、樹脂和透析等方法組成，能清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結(jié)合的大、中、小分子量的毒素，同時對水電解質(zhì)和酸堿失衡有較好調(diào)節(jié)作用用于肝衰竭伴有明顯水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂或腎功能衰竭伴有肝性腦病的患者，如毒蘑菇中毒。中華肝臟病雜志，2003, 11,(6): 507不同毒物特性血液凈化模式的選擇 毒物特性 血液凈化方式分布容積小、分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低 血液透析或血液濾過分布容積小，中等分子量、水溶性、蛋

12、白結(jié)合率低 血液濾過分布容積小，分子量較大、脂溶性、蛋白結(jié)合率較高 血液灌流分布容積小、分子量很大、蛋白結(jié)合率很高的毒物或引起明顯血管內(nèi)溶血、高鐵血紅蛋白血癥 血漿置換分子量很大、蛋白結(jié)合率很高，分布容積大合并嚴重肝衰分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(人工肝）問題6該患者首選的血液凈化方式是什么？入科后處理續(xù)該患者入科后即行股靜脈置管，血液凈化您如何理解？模式：HP+CVVHDFHP前膽堿酯酶397 U/L，HP后1202U/L問題7以下幾種情況如何選擇血液凈化方式：急性酒精中毒(飲酒白酒2斤多，紅酒1斤)后中-深度昏迷的口服左匹克隆72片后中毒昏迷服用150片舒樂安定后昏迷問題8如何提高血液凈化清除效率？

13、HP: 時間、頻率CVVHDF: 后稀釋、前稀釋、透析量超濾率 濾過分數(shù)問題9如雙胍類藥物過量，乳酸酸中毒 您選擇以下哪種方式 A、CVVH 血流速 120ml/min，前稀釋1500ml/h，后稀釋500ml/h B、CVVHDF 血流速180ml/min，前稀釋1500ml/h，后稀釋1000ml/h，透析液2500ml/h問題10大劑量透析液的應用需注意什么問題？失衡綜合征問題11血漿中毒物的濃度取決于哪些因素？血漿中毒物濃度變化的決定因素毒物的自身清除血液凈化清除毒物從機體的深部組織或細胞內(nèi)向細胞外間隙或血液的移動問題12血液凈化持續(xù)的時間？何時停？停止血液凈化的參考依據(jù)臨床癥狀改善（

14、患者蘇醒，呼吸循環(huán)穩(wěn)定）根據(jù)藥物的半衰期 t1/2=0.693分布容積/藥物清除率 一般超過5個半衰期，體內(nèi)毒物殘留僅剩3 大劑量服用或器官功能不全時半衰期延長血藥濃度監(jiān)測：血中藥物或毒物濃度降低或消失處理與轉(zhuǎn)歸-續(xù)患者在發(fā)病72h內(nèi)進行5次血液灌流除血液灌流之外行92h CRRT治療 患者神志清，呼吸循環(huán)逐漸穩(wěn)定9月21日轉(zhuǎn)普通病房問題13是否推薦CRRT常規(guī)用于中毒患者？Nephron Clin Pract, 2010; 115(1): c1-6. HD 和CVVHDF對甲醇濃度的影響Nephrol Dial Transplant, 2003, 18: 2665-2667問題14與間斷血液

15、透析相比，CRRT的利弊?相對間斷透析，CRRT的優(yōu)勢CRRT 常用于血流動力學不穩(wěn)定、需要大劑量血管活性藥物維持血壓的患者 CRRT適用于急性腎功能衰竭患者，可連續(xù)清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物CRRT連續(xù)進行，24小時總的溶質(zhì)清除率高，可避免毒物濃度反跳和病情反復相對間斷透析，CRRT的優(yōu)勢CRRT在ICU內(nèi)容易實施CRRT應用的膜比普通的透析通透性高CRRT可清除炎性介質(zhì)，特別是高流量血液濾過CRRT可更好地維持患者液體平衡，為全靜脈營養(yǎng)提供了有利條件，能滿足重癥患者的營養(yǎng)要求相對間斷透析，CRRT不足CRRT在單位時間內(nèi)毒物的清除率低，如毒物起效快或致命性，CRRT緩慢的清除毒物不利于及時緩解病情CRRT時患者需要保持較長時間相對不動CRRT通常需要抗凝，可能增加出血的風險因需要高檔設備、培訓、人員成本，CRRT在基層醫(yī)院可能無法實施對于選擇性蛋白結(jié)合率高的藥物中毒患者采用添加白蛋白的透析膜可提高清除率Nephrol Dial Transplant, 2009; 24: 231238 a bovine blood-based in vitro continuous hemodialysis circuit,which included a polysulfone or an AN69 hemodialyzer.CRR