1、新生兒科新生兒肺炎(fiyn)【診斷(zhndun)】1、臨床表現(xiàn) 早發(fā)肺炎(fiyn)常在出生后立即或35天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，而1周后發(fā)生者多為晚發(fā)肺炎。表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定，拒奶、嗜睡，以后出現(xiàn)口吐白沫、呼吸急促、呼吸暫停、程度不同的呼吸窘迫和發(fā)紺，重者可有心動過速、末梢灌注不良、呼吸性和代謝性酸中毒，甚至肺動脈高壓等。較大的新生兒可有咳嗽，嗆奶，社區(qū)獲得性肺炎往往開始于上呼吸道感染，起病緩慢。而院內(nèi)獲得性肺炎則表現(xiàn)為在原發(fā)病基礎(chǔ)上全身情況的惡化，如對氧和呼吸機(jī)的需要增加。肺部羅音可有可無。2、判斷感染病原菌病原學(xué)檢查 胃液細(xì)菌學(xué)檢查可提示有無感染的機(jī)會，尤其是B組溶血性鏈球菌和大腸桿菌陽性時。生后

2、8小時內(nèi)氣管分泌物的涂片和細(xì)菌培養(yǎng)則有助于早發(fā)肺炎的病原學(xué)診斷，對疑肺炎的患兒應(yīng)做血培養(yǎng)，當(dāng)血培養(yǎng)陽性時應(yīng)做腦脊液檢查。如疑為病毒、支原體等肺炎則選擇相應(yīng)的病原學(xué)檢查。3、胸部X線檢查明確感染部位：臨床疑診肺炎時，需要攝胸片。一般表現(xiàn)為肺液中點(diǎn)片狀浸潤影或肺紋理增粗模糊。宮內(nèi)感染的肺炎尤其是B組溶血性鏈球菌肺炎往往表現(xiàn)為兩肺均勻一致的透過度減低、支氣管充氣征，與RDS不易鑒別。有的早發(fā)肺炎出生后第一天肺部X線檢查可正常，而后來逐漸出現(xiàn)浸潤影，這種常常是在分娩中感染的表現(xiàn)。細(xì)菌性肺炎以支原體肺炎為主，病毒性肺炎則往往是間質(zhì)性肺炎?！局委煼桨浮?、支持治療 注意保暖，營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)和酸堿平

3、衡，監(jiān)測生命體征等。2、呼吸管理 注意體位，及時排痰，藥物霧化吸入，保持呼吸道通暢。有輕度發(fā)紺、呼吸急促者給予面罩吸氧，可根據(jù)低氧血癥程度不同選用CPAP或機(jī)械通氣輔助呼吸。3、病原學(xué)治療 針對不同病原體選擇有效抗病原藥物，未確定病原前，可經(jīng)驗(yàn)性用藥，如果要用抗生素，必須做病原學(xué)檢查及感染的相關(guān)炎癥指標(biāo)檢查，如血常規(guī)、CRP，超敏CRP，前降鈣素，I/T。治療療程7天左右。4、物理治療 如體位引流，定時翻身叩背等。有利于促進(jìn)分泌物排出，減少肺不張。（本診規(guī)范的制定是以邵肖梅、葉鴻瑁，丘小汕主編實(shí)用新生兒學(xué)，第四版，結(jié)合本科室實(shí)際情況制定。）新生兒呼吸(hx)窘迫綜合征【診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)

4、】（一）具有發(fā)病的高危因素：母孕期患有糖尿病、膽汁淤積(yj)、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、胎膜早破超過24小時、宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時窒息等。（二）具有NRDS臨床表現(xiàn)：癥狀：生后6小時內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性加重的呼吸急促(60/分)。體征：(1)、發(fā)紺、鼻扇、吸氣性三凹征和明顯的呼氣呻吟；(2)、嚴(yán)重時呼吸淺快，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及 HYPERLINK /disease/sizhi/ 四肢松弛；(3)、聽診可聞及雙肺呼吸音減低。（三）具有典型的胸部X線檢查特征：胸片特征性改變是判斷NRDS嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，但不是早期診斷的必須條件之一。NRDS胸片特征性改變包括：級：雙肺透光度降低，呈毛玻璃樣改變。級

5、：雙肺透光度降低，見明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角清楚。級：雙肺透光度明顯降低，見明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角模糊。級：全肺透光度嚴(yán)重降低，呈“白肺”樣改變。(四) 輔助檢查1、如果可能，應(yīng)在生后1小時內(nèi)抽取胃液做泡沫震蕩實(shí)驗(yàn)。2、在使用肺表面活性物質(zhì)(PS)治療前及治療后檢測血?dú)夥治?、盡快完成胸片檢查，在使用PS后6-12小時進(jìn)行復(fù)查，必要時增加復(fù)查次數(shù)。4、嚴(yán)重病例應(yīng)當(dāng)完善心臟彩超檢查，以明確有無肺動脈高壓及動脈導(dǎo)管未閉。5、積極完善血糖、乳酸、電解質(zhì)、肝腎功等檢測，了解患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)?！局委煛浚ㄒ唬㏄S的應(yīng)用1、胎齡28周50% ，應(yīng)給與第二或第三劑表面活性物質(zhì)。4、對需從CPA

6、P改為機(jī)械通氣治療的RDS患兒，應(yīng)給與第二劑PS。5、在有可能的條件下，給藥后立即(或早期)拔除氣管插管改為CPAP，能縮短機(jī)械通氣時間，從而有利于患兒穩(wěn)定。（二）機(jī)械通氣1、機(jī)械通氣策略(1)、呼吸衰竭的NRDS患兒應(yīng)使用機(jī)械(jxi)通氣提高存活率。(2)、低碳酸(tn sun)血癥會增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化(runhu)的危險性，應(yīng)盡可能避免。(3)、應(yīng)經(jīng)常調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。從而獲得最佳肺容量。(4)、應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時間，減少肺損傷。(5)、優(yōu)先考慮使用CPAP或NIPPV，避免或減少氣管插管和機(jī)械通氣時間。(6)、采用同步和潮氣量控制的常頻通氣模式，及積極的撤機(jī)方案能縮短機(jī)

7、械通氣時間。(7)、撤機(jī)后可以接受pH7.22的中等程度的高碳酸血癥。2、CPAP的應(yīng)用(1)、對所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡30周不是必須使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀況被進(jìn)一步評估。(2)、PEEP至少要保證在5cmH2O的壓力。(3)、為了減少機(jī)械通氣的使用，對RDS患兒應(yīng)早期使用CPAP和PS。（三）敗血癥的防治 1、RDS患兒應(yīng)常規(guī)使用抗生素，直到排除敗血癥。 2、治療過程中需要考慮到真菌感染可能性。（四）支持療法為使RDS患兒達(dá)到最好的治療效果，適合的支持療法是必要的，包括維持正常體溫、合理的液體療法、良好的營養(yǎng)支持、治療動脈導(dǎo)管開放及穩(wěn)定循環(huán)功能維持合適的血壓

8、和組織灌注。1、體溫控制:體溫維持在36.537.22、液體和營養(yǎng)治療、置于濕化暖箱中的大多數(shù)患兒，靜脈補(bǔ)液量從70一80 ml(kgd)開始。、早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法應(yīng)個體化處理，生后5 d允許體重每天下降254(總共15)。、生后數(shù)天限制補(bǔ)鈉，尿量增多后逐漸增加補(bǔ)鈉，需要小心監(jiān)測液體平衡和電解質(zhì)水平。、生后第1天即可使用全靜脈營養(yǎng)。、生后第1天，如果無特殊情況即可開始微量腸道喂養(yǎng)。3、組織灌注的維持:定期監(jiān)測血壓，維持正常的組織灌注，必要時町使用血管活性藥物。4、PDA的治療:如果有指征(出現(xiàn)PDA早期表現(xiàn)如低血壓,特別是舒張壓降低,和脈壓差增大)，可使用藥物關(guān)閉動脈導(dǎo)管。（本診療規(guī)范的制

9、定是以邵肖梅、葉鴻瑁，丘小汕主編實(shí)用新生兒學(xué)，第四版，2010年，“歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一2010版”為依據(jù)，結(jié)合本科室實(shí)際情況制定。）新生兒復(fù)蘇(f s)【復(fù)蘇(f s)準(zhǔn)備】1. 每次分娩(fnmin)時有1 名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場，其職責(zé)是照料新生兒。2. 復(fù)蘇1 名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1 人。3. 多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。4. 復(fù)蘇小組每個成員都需有明確的分工，每個成員均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5. 新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。【復(fù)蘇的基本程序】 此程序貫穿復(fù)蘇的整個過程。評估主要基于以下3 個體征：呼吸、心率、

10、氧飽和度。新生兒復(fù)蘇流程圖 足月嗎？羊水清嗎？有呼吸或哭聲嗎？肌張力好嗎？常規(guī)護(hù)理保持體溫清理氣道（必要時）擦干評估 出生 是，與母親在一起 否.保持體溫，擺正體位，清潔氣道.擦干全身，給予刺激 A 否呼吸困難或持續(xù)紫紺？心率100次/分呼吸暫停或喘息樣呼吸？ 30秒 否 清理氣道氧飽和度監(jiān)測常壓給氧或CPAP 正壓通氣氧飽和度監(jiān)測 60秒 B 心率100次/分？ 否 復(fù)蘇后護(hù)理是 矯正通氣步驟 矯正通氣步驟如胸廓起伏不好給氣管插管氧飽和度監(jiān)測 心率60次/分？ 否 是 考慮氣管插管，胸外心臟按壓，與正壓通氣配合 C 考慮低血容量氣胸 心率100次/分，以上(yshng)三項(xiàng)中有1項(xiàng)不好者為無

11、活力。 生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)1min 60%-65%2min 65%-70%3min 70%-75%4min 75%-80%5min 80%-85%6min 85%-90%正壓通氣(tng q)1. 指征：（1）呼吸暫停(zn tn)或喘息樣呼吸；（2）心率(xn l) 100 次/ min；2. 氣囊面罩正壓通氣：（1）通氣壓力需要20 25cm H2O（1 cm H2O = 0. 098 kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒起初可用2-3次30 40 cm H2O，以后維持在20 cm H2O；（2）頻率40 60 次/ min（胸外按壓時為30 次/ min）；（3）有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率

12、迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音、心率及氧飽和度來評價；（4）如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣，面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜；（5）經(jīng)30s 充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率100 次/ min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率 100 次/ min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施行正壓通氣，如心率 2 min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F 胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。 氣管插管指征：（1）需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時；（2）氣囊面罩正壓通氣無

13、效或要延長時；（3）胸外按壓時（4）經(jīng)氣管注入藥物時；（5）特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。準(zhǔn)備：進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)存放一起，在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不透射線和有cm 刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇見表：體重（g）導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）唇-端距離（cm）*10002.56-720003.07-830003.58-930004.09-10注：*為上唇至氣管導(dǎo)管端的距離判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法：（1）聲帶線法（導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平(shupng)吻合）；（2）胸骨上切

14、跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)(qinjn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)；（3）體重(tzhng)法：體重1、2、3 kg 者，唇-端距離分別為6-7、7-8、8 -9cm。頭位改變會影響插入深度。確定導(dǎo)管的位置正確方法：（1）胸廓起伏對稱；（2）聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音；（3）無胃部擴(kuò)張；（4）呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有霧氣；（5）心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。（6）有條件可使用呼出CO2檢測器，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。胸外按壓1. 指征：充分正壓通氣30 s 后心率 60次/ min。在正壓通氣同時須進(jìn)行胸外按

15、壓。2. 方法：應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方即胸骨體下1/3 進(jìn)行按壓：按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。3. 胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合：需要胸外心臟按壓時，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3: 1，即90 次/ min 按壓和30 次/ min 呼吸，達(dá)到每分鐘約120 個動作。因此，每個動作約1 / 2 s-2 s 內(nèi)3 次胸外按壓1 次正壓呼吸。30 s 后重新評估心率，如心率仍 60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。藥物在新生兒復(fù)蘇時，很少需要用藥

16、。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。1. 腎上腺素：（1）指征：心搏停止或在30 s 的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù) 10 min）緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床(ln chun)評估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1 次。3. 新生兒復(fù)蘇時不推薦使用碳酸氫鈉。4. 臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴(kuò)容劑和碳酸氫鈉?？刹迦?. 5 F或5 F 的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。正壓通氣不能產(chǎn)生肺

17、部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運(yùn)動，未聽及呼吸音，可能有以下問題新生兒復(fù)蘇的特殊情況情況病史/臨床癥狀措施氣道機(jī)械性阻塞胎糞或粘液性阻塞胎糞污染羊水/胸廓運(yùn)動不良?xì)夤軐?dǎo)管吸引胎糞/正壓通氣后鼻孔閉鎖哭時紅潤，安靜時紫紺口腔氣道，氣管插管咽部氣道畸形（Robin綜合征）舌墜入咽喉上方將其堵塞，空氣進(jìn)入困難俯臥體位，后鼻咽插管或喉罩通氣肺功能損害氣胸呼吸困難，雙肺呼吸音不對稱持續(xù)紫紺/心動過緩胸腔穿刺術(shù)胸腔積液呼吸音減低持續(xù)紫紺/心動過緩立即插管胸腔穿刺術(shù)，引流放液先天性膈疝雙肺呼吸音不對稱持續(xù)紫紺/心動過緩，舟狀腹氣管插管插入胃

18、管心功能損害先天性心臟病胎兒失血/母出血持續(xù)紫紺/心動過緩蒼白：對復(fù)蘇反應(yīng)不良診斷評價擴(kuò)容，可能包括輸血新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題?！緩?fù)蘇后監(jiān)護(hù)】復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：（1）體溫管理，（2）生命體征監(jiān)測，（3）早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙嬛舷⒌某潭取＜皶r對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息所致的死亡和傷殘。一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖

19、異常，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，可給予亞低溫治療。【早產(chǎn)兒窒息復(fù)蘇需關(guān)注的問題】（一）體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對出生體重 1500 g 的極低出生體重兒（VLBWI）出生復(fù)蘇時可采用塑料袋保溫。（二）對極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸(hx)窘迫綜合征，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)（PS）進(jìn)行(jnxng)防治。（三）早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟(chngsh)，通氣阻力大，復(fù)蘇時推薦使用T-組合復(fù)蘇器。（四）由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時要特別注意保溫，避免使用高滲藥物

20、，注意操作輕柔，維持顱壓穩(wěn)定。（五）圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察、延遲或微量喂養(yǎng)。（六）早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時盡量避免使用100%濃度的氧，并進(jìn)行經(jīng)皮氧飽和度或血?dú)獾膭討B(tài)監(jiān)測使氧飽和度維持在85-95%，定期眼底檢查隨訪。（中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組2011年新生兒復(fù)蘇指南）新生兒黃疸新生兒黃疸診療目的在于及時處理病理性黃疸，防止膽紅素腦損傷和肝硬化等?！静∈凡杉?黃疸出現(xiàn)時間及特點(diǎn)：出現(xiàn)時間生后7天常常由母乳性黃疸、敗血癥、肝炎和膽道閉鎖引起。發(fā)展速度快或面色蒼白，多提示溶血癥；起病隱匿或緩慢進(jìn)展多考慮肝炎和膽道閉鎖

21、。2詢問神經(jīng)系統(tǒng)（膽紅素腦?。┍憩F(xiàn)：嗜睡、吮吸無力、尖叫、呼吸暫停、抽搐、發(fā)熱等。3二便顏色：糞便變淺或白陶土樣多提示膽道阻塞，尿顏色深提示尿膽元或/和膽紅素增高，常見于肝炎和膽道閉鎖。4易感因素：有無圍產(chǎn)期缺氧、感染史、攝入不足（開奶延遲、體重明顯下降）、胎便排出延遲或便秘等加重黃疸的因素，有否用過引起黃疸的藥物。 5家族史：前幾胎有無患過新生兒溶血癥，G6PD缺陷病家族史，母親肝炎史。有否長期黃疸患者。6妊娠史：有無流產(chǎn)、死胎、孕期感染、胎膜早破，產(chǎn)程延長等產(chǎn)時感染的危險因素。7喂養(yǎng)及環(huán)境史：母乳還是配方奶。有否接觸過樟腦丸、Vit K3、K4等易致溶血的物質(zhì)?！倔w格檢查】1可根據(jù)皮膚黃疸

22、部位估計血清膽紅素水平：黃 疸 部 位血清膽紅素 umol/L(50）頭頸部100軀干上半部150軀干下半部及大腿200臂及膝關(guān)節(jié)以下250手、腳心2502肝脾：注意大小(dxio)和質(zhì)地。3有無貧血及感染相關(guān)體征：皮膚黏膜(ninm)蒼白、蒼白與黃疸是否呈比例、水腫、心衰、頭部包快、淤斑淤點(diǎn)、臍部、皮粘膜感染灶。4注意(zh y)神經(jīng)系統(tǒng)（膽紅素腦病肌張力減弱或增高、雙眼凝視、角弓反張、原）體征：始反射減弱?！据o助檢查】急查血膽紅素水平：血清總膽紅素（TB）、結(jié)合或直接膽紅素（DB）。常規(guī)檢查：（1）血常規(guī)、肝功能和TORCH篩查。（2）備選檢查：疑診新生兒溶血癥，做新生兒溶血病篩查；疑診敗

23、血癥，測外周血I/T，PCT（降鈣素原），CRP（C-反應(yīng)蛋白）和血培養(yǎng)，必要時，尿培養(yǎng)和腦脊液檢查；疑診肝膽道病變，肝膽道超聲，必要時，MRCP檢查；疑診G-6-PD缺陷癥，測G-6-PD活性和基因；疑診膽紅素腦病,行聽覺誘發(fā)電位（BAEP），顱腦CT或MRI檢查?！局委熢瓌t】治療要求：盡快降低血清膽紅素水平，積極防治膽紅素腦??；膽道阻塞應(yīng)在2-3月內(nèi)有效診療，積極控制膽汁淤積性肝炎，防止膽汁淤積性肝硬化、肝功能衰竭等。1光照療法: 以波長425-475nm(藍(lán)色)、或510-530nm(綠色) 甚至日光均可?？蛇x用光療箱、光療燈、光療毛毯等設(shè)備進(jìn)行。主要用眼罩以防視網(wǎng)膜損傷，穿尿布以防尿液

24、損傷設(shè)備電路。光療指征: 早產(chǎn)兒出現(xiàn)黃疸, 足月兒TB12.9mg/dL, 新生兒溶血病黃疸出現(xiàn)。副作用包括發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏和青銅癥。2藥物療法:（1）補(bǔ)液、糾酸。（2）白蛋白或血漿：白蛋白1g/kg.次或血漿25ml/次可增加與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少核黃疸發(fā)生。換血前24h使用可增加膽紅素的換出。（3）靜脈免疫球蛋白(IVIG):用于新生兒溶血癥，0.6-1.0 g/kg。（4）減少腸肝循環(huán)：腸道微生態(tài)制劑，思密達(dá)以及茵梔黃等中藥。3換血療法：嚴(yán)重高膽紅素血癥的搶救治療措施。換血指征：產(chǎn)前已診斷溶血癥,出生時已黃疸,Hb342mol/L(20mg/dl)；已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)

25、；早產(chǎn)兒，放寬指征。血源：Rh溶【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】黃疸演變(ynbin)：皮膚黃疸(hungdn)累及范圍、深淺變化、對光療者應(yīng)觀察(gunch)眼眶罩和尿布遮蓋處皮膚。根據(jù)情況動態(tài)檢測血清膽紅素水平，如微量血膽紅素。警惕膽紅素腦病。對確診或疑診膽紅素腦病患兒及嚴(yán)重黃疸之早產(chǎn)兒，出院后定期隨訪：1月內(nèi)（早產(chǎn)兒以糾正日齡為準(zhǔn)），隨訪新生兒神經(jīng)行為評分（NBNA）；日齡滿50天后，隨訪發(fā)育商（DQ）；日齡42天后，復(fù)查聽力篩查，未通過者，建議做BAEP檢查；1月齡，完善顱腦MRI檢查，必要時，1-2月復(fù)查；若DQ或影像學(xué)提示腦損傷較重，盡早到康復(fù)中心開始康復(fù)訓(xùn)練。如為感染性黃疸：注意肝脾大小和

26、肝功能檢查隨訪，新生兒敗血癥的非特異性檢查的動態(tài)檢測。阻塞性黃疸：大小便顏色、肝脾大小、DB/TB比值變化、尿二膽變化、有無眼結(jié)膜干燥斑及出血趨向。隨訪肝膽超聲或MRI。附件：急性膽紅素腦病的評分表BIND（膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)障礙）評分表依據(jù)病史及體格檢查得出的高膽紅素血癥新生兒，急性膽紅素腦病（ABE）的發(fā)作、嚴(yán)重度及病情進(jìn)展的BIND臨床評分（僅適于生后7-10天內(nèi)新生兒）。臨床特征評分ABE日期 / 時間 : 日期 / 時間 : 日期 / 時間 : 日期 / 時間 : 精神狀況正常0無困乏但能喚醒，奶量下降1輕度嗜睡，吮吸差/易激惹2中度淺昏迷，呼吸暫停，喂養(yǎng)困難，驚厥，昏迷3重度肌張

27、力正常0無持續(xù)性的輕-中度肌張力減弱 1輕度交替出現(xiàn)中-重度肌張力減弱/肌張力增強(qiáng)，刺激后出現(xiàn)頸及軀干扭轉(zhuǎn)痙攣2中度持續(xù)性頭后仰及角弓反張，自行車樣運(yùn)動或手腳抖動3重度哭聲正常0無哭聲音調(diào)高1輕度哭聲高尖，難以控制2中度過度哭鬧/哭聲微弱，不哭3重度總BIND分簽名注解：高膽紅素血癥：（血清總膽紅素水平同齡（以小時計算）新生兒血清總膽紅素水平的第95百分位）。TB340umol/L(20mg/dl)；應(yīng)高度警惕膽紅素腦損傷。評分 7-9分：重度膽紅素腦病，此時需要緊急、迅速、個體化的干預(yù)措施以期阻止進(jìn)一步的腦損傷，將后遺癥的嚴(yán)重性最小化，可能逆轉(zhuǎn)急性損傷。評分4-6分：中度膽紅素腦病，采取緊急

28、、迅速降低膽紅素的策略可能逆轉(zhuǎn)腦損傷。評分1-3分：可疑的膽紅素腦病，腦干聽覺誘發(fā)電位的異?；蛘咦詣勇犘阅X干反應(yīng)未通過預(yù)示著膽紅素已經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)毒性，往往對由輕度膽紅素腦病轉(zhuǎn)向中度膽紅素腦病具有提示意義。在這些具有非特征性表現(xiàn)（評分1-3分）的新生兒中，腦干聽覺誘發(fā)電位篩查的異常支持中度膽紅素腦病的診斷。膽紅素干預(yù)(gny)曲線圖1：AAP指南光療(un lio)標(biāo)準(zhǔn)該曲線水平開始光療圖2：AAP指南(zhnn)換血標(biāo)準(zhǔn)新生兒黃疸干預(yù)推薦方案(中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組. 中華兒科雜志. 2001; 39(3): 185-187.)表1 不同出生時齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)時齡（h)血清

29、總膽紅素水平(umolL)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療 24103 (6)154 (9)205 (12)257 (15) 48154 (9)205(12)291 (17)342 (19) 72205 (12)257(15)342 (20)428 (25) 72257 (15)291(17)376 (22)428 (25)注：括號(kuho)內(nèi)數(shù)位為mg/dL值，lmg/dL = 17.1umol/L 表2 不同胎齡出生體重(tzhng)的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn) (總膽紅素界值，umolL)胎 齡/ 出生體重出生24h48h72h光 療換血光療換血光療換血 28周 342umolL ( 2

30、0mgdL )時則加光療，一般不需要用白蛋白或血漿治療。（參考2004年“美國兒科學(xué)會最新新生兒黃疸診療指南”（實(shí)用兒科臨床雜志,2006(14): 958-960）和“新生兒黃疸診療原則的專家共識”(中華兒科雜志,2010(9): 685-686, 691-694)）早產(chǎn)兒管理早產(chǎn)兒是指出生時胎齡37周的新生兒，其中出生體重1500g者為極低出生體重兒(VLBW), 1000g為超低出生體重兒(ELBW)。在早產(chǎn)兒中, 胎齡32周或出生體重1500g者臨床問題較多、病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)?！境錾昂统錾鷷r處理】1了解病史：對可能發(fā)生早產(chǎn)者，新生兒醫(yī)師要盡早參與，詳細(xì)詢問病史，了解孕期

31、母親和胎兒情況，早產(chǎn)的可能原因，有否促胎肺成熟的措施，評估分娩時可能發(fā)生的情況，作好出生時的處理準(zhǔn)備。2積極復(fù)蘇：產(chǎn)科合并癥可能較多，窒息發(fā)生率較高，對窒息兒出生時要積極復(fù)蘇?！颈Ｅ慨a(chǎn)房溫度應(yīng)保持2728。出生后迅速將全身擦干，放在預(yù)熱棉毯中，盡量不讓患兒裸露，在復(fù)蘇處理后盡快放在預(yù)熱的暖箱中。暖箱相對濕度一般為60%80%，胎齡和出生體重越低，暖箱相對濕度要高一些，對超低出生體重兒，暖箱濕度對維持體液平衡非常重要，對出生體重較大（超過2000g）的早產(chǎn)兒也可以用開放式輻射式保暖床并蓋以塑料薄膜進(jìn)行保暖。表1 不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度（暖箱）出生體重（kg）暖箱溫度353433321.01

32、.52.0初生10d 10d初生10d初生2d3周10d2 d5周4周3周表2超低出生體重早產(chǎn)兒暖箱溫度(wnd)和濕度日齡（d）110111221303140溫度（）35343332濕度（%）100908070【呼吸(hx)管理】1.吸氧：頭罩(tu zho)、鼻導(dǎo)管和暖箱吸氧。吸室內(nèi)空氣時經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）低于85%87%并有呼吸困難者，應(yīng)給予吸氧。早產(chǎn)兒吸氧必須監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，嚴(yán)格控制吸入氧濃度，根據(jù)TcSO2或血?dú)?檢測調(diào)整吸入氧濃度，一般將TcSO2維持在88%93%左右即可，不宜高于95%。2.持續(xù)氣道正壓呼吸：對有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）

33、、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP），CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于萎陷的肺泡重新張開。CPAP壓力以46 H2 O為宜，吸入氧濃度根據(jù)TcSO2 盡快調(diào)整至6070Hg、PaO2下降0.4或平均氣道壓 8cm H2 O，可考慮重復(fù)給藥，有些重癥病例需給23次。對輕度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法。預(yù)防用藥：對胎齡小于28周和出生體重小于1000g的早產(chǎn)兒，出生時可考慮給PS預(yù)防。5呼吸暫停的防治：（1）頸部姿勢自然。（2）刺激呼吸：托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。（3）藥物治療：安茶堿：負(fù)荷量46mg/kg，靜脈滴注，12h后給維持量每

34、次2mg/kg，每天23次，保持血藥濃度在515g/ml，療程57d。枸櫞酸咖啡因、納洛酮。 （4）頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞CPAP。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。6支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的防治：（1）呼吸支持。（2）限制液體量。（3）糖皮質(zhì)激素。（4）抗感染。（5）營養(yǎng)支持。【動脈導(dǎo)管開放（PDA）的治療】心臟超聲檢查(jinch)確定診斷，對合并心功能不全的PDA應(yīng)給予(jy)治療。1.限制液體(yt)量：一般每天80100（ml/kg）。2.消炎痛：一般靜脈滴注，也可口服或栓劑灌腸。布洛芬：布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少。3.手術(shù)治療：若藥物使用2個療程還不能關(guān)

35、閉動脈導(dǎo)管，并嚴(yán)重影響心肺功能時，可考慮手術(shù)結(jié)扎?！驹绠a(chǎn)兒腦損傷的防治】1.顱內(nèi)出血：主要表現(xiàn)為室管膜下腦室內(nèi)出血，預(yù)防產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主要措施包括：維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?，保持安靜。生后常規(guī)用VitK,1mg靜脈滴注，給1次。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段，對出生體重1500g者在生后第34天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，生后第14天和30天隨訪B超，以后還要定期隨訪，必要時頭顱CT檢查。2腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）：PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān)，臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。B超是診斷的重要手段

36、，一般損傷4周左右軟化灶明顯。PVL尚無有效的治療方法，要重視預(yù)防。強(qiáng)調(diào)在新生兒期開始早期干預(yù)和康復(fù)治療，盡可能減少后遺癥?！靖腥镜姆乐巍?診斷：早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，感染部位以敗血癥和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染，常發(fā)生院內(nèi)感染。早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型，對可疑感染者應(yīng)做檢查，及時診斷。2預(yù)防：早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主，要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，盡可能減少接觸患兒，減少侵襲性操作，每次檢查患兒或超作前，都必須認(rèn)真洗手。各種監(jiān)護(hù)治療儀器（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等）要嚴(yán)格消毒3治療：根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物?！颈３盅欠€(wěn)定】1低血糖癥：凡血糖低于2.6mmol/L為低血糖癥，早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)檢測血糖，每天34次，直到血糖穩(wěn)定。低血糖易導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)積極防治：（1）早期喂養(yǎng)：對可能發(fā)生低血糖癥者生后1h即開始喂5%葡萄糖，生后23h開始喂奶。（2）靜脈滴注葡萄糖：血糖低于2.6mmol/L，不論有無癥狀，應(yīng)給10%葡萄糖68mg/(kg.min)靜脈滴注，如血糖低于1.7 mmol/L，應(yīng)給10%葡萄糖810mg/(kg.min)靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。對反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥，應(yīng)積極查找病因，進(jìn)行病