1、第一章 醫(yī)院感染管理組織(zzh)與職責(zé)一、醫(yī)院感染管理三級組織(zzh)結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)示意圖圖1 醫(yī)院(yyun)感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織機(jī)構(gòu)圖一級 是決策醫(yī)院感染管理委員會(huì)三級管理二級 是重點(diǎn)醫(yī)院感染控制管理部三級 是基礎(chǔ)科室感染管理小組圖2 醫(yī)院感染科室管理組織圖院長醫(yī)院感染管理委員會(huì)護(hù)理管理部醫(yī)務(wù)管理部醫(yī)院感染控制管理部感控科指導(dǎo)、監(jiān)督、開展日常管理工作醫(yī)院多部門協(xié)作藥事管理部檢驗(yàn)科其他主要行政管理部后勤保障部感染管理小組成員重點(diǎn)科室部門感染管理小組科室醫(yī)護(hù)、工勤人員降低醫(yī)院感染發(fā)病率預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)人員組成、職責(zé)及會(huì)議制度（一）、醫(yī)院感染管理委員會(huì)組成人員名單： 主

2、 任：李俊海 副院長 主任醫(yī)師 主管感控工作 副主任：王健純 醫(yī)院感染控制管理部主任 副主任醫(yī)師 梁英平 質(zhì)量控制管理部主任 副主任醫(yī)師委 員：余天東 醫(yī)務(wù)管理部主任 副主任醫(yī)師張建英 護(hù)理管理部主任 副主任護(hù)師賀 蕾 供應(yīng)室護(hù)士長 主管護(hù)師李 蘭 手術(shù)室護(hù)士長 副主任護(hù)師任超杰 檢驗(yàn)科主任 主任檢驗(yàn)師夏軍龍 藥事管理部主任 副主任藥劑師馬 杰 醫(yī)學(xué)工程部主任 工程師來 軍 后勤保障部科長 高級技師李慧瑛 消化血液科主任 主任醫(yī)師朱 航 兒科主任 主任醫(yī)師余 毅 呼吸內(nèi)科主任 主任醫(yī)師王 濤 神經(jīng)(shnjng)內(nèi)一科主任 主任醫(yī)師雷振海 腦神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科主任(zhrn) 副主任醫(yī)師張亞飛 內(nèi)

3、鏡室主任 副主任醫(yī)師劉 國 腎內(nèi)科主任(zhrn) 主任醫(yī)師馬永圖 泌尿外科主任 主任醫(yī)師常成榮 門診部主任 副主任醫(yī)師李鶴云 重癥醫(yī)學(xué)科主任 副主任醫(yī)師牛輝妮 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長 主管護(hù)師李西利 腦神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長 主管護(hù)師肖燕 血液凈化二區(qū)護(hù)士長 副主任護(hù)師秘 書：王健純 （二）、感染管理委員會(huì)職責(zé) 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及其它相關(guān)政策、法律法規(guī)，制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并組織實(shí)施。2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程提出建設(shè)性意見。3、對控制醫(yī)院感染辦公室擬定的感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審核，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)

4、。4、研究并確定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5、研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。7、根據(jù)醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。8、參與其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（三）、醫(yī)院感染會(huì)員會(huì)會(huì)議制度：1、每年至少召開二次會(huì)議，討論研究醫(yī)院感染管理上存在的問題，并著重落實(shí)解決23項(xiàng)重點(diǎn)或難點(diǎn)問題，遇到緊急情況隨時(shí)組織召開。2、會(huì)議由感染管理委員會(huì)主任

5、主持。3、每位參加會(huì)議的委員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會(huì)主任或秘書請假。4、出席人員不得少于委員會(huì)總?cè)藬?shù)的3/4。5、委員會(huì)秘書（感控辦干事）負(fù)責(zé)進(jìn)行會(huì)議記錄，會(huì)后由感染管理科負(fù)責(zé)編寫會(huì)議紀(jì)要，并向有關(guān)部門通報(bào)。 三、醫(yī)院感染控制管理部工作職責(zé)1、根據(jù)國家及地方(dfng)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬訂全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃、制度等，并組織實(shí)施，并對落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防(yfng)、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。3、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出(t ch)控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。4、對

6、醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，冰箱醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。5、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。6、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。7、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。8、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門進(jìn)行處理。9、參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。10、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。11、開展醫(yī)院感染的專題研究，有條件時(shí)建立實(shí)驗(yàn)室或研究室。12、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染委員

7、會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。四、醫(yī)院感染控制管理部主任工作職責(zé)1、在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院感染管理的日常工作。2、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制實(shí)施細(xì)則；制訂全院醫(yī)院感染監(jiān)控工作的計(jì)劃；組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督、評價(jià)。3、負(fù)責(zé)組織全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)和考核。4、負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染現(xiàn)狀、管理現(xiàn)狀作出客觀評價(jià)，找出存在問題，制定針對性控制策略，并督導(dǎo)實(shí)施。5、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。6、參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)

8、用的管理，包括抗菌藥物使用情況調(diào)查及感染病例會(huì)診。7、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的證件進(jìn)行審核，對其儲存、使用及使用后處理全過程進(jìn)行監(jiān)督。8、定期對醫(yī)院感染監(jiān)測資料匯總、分析，反饋臨床。指導(dǎo)臨床感染控制工作。9、開展醫(yī)院感染的專題研究。10、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。五、專職人員職責(zé)(zhz)專職(zhunzh)醫(yī)師職責(zé)l、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，做好有關(guān)醫(yī)院感染管理(gunl)的各項(xiàng)工作，2、掌握本院住院病人的醫(yī)院感染情況，組織設(shè)計(jì)流行病學(xué)調(diào)查，制定初步控制和防范措施，熟悉并監(jiān)測醫(yī)院感染常見病原菌的菌譜及變遷。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作中有關(guān)監(jiān)控

9、、流調(diào)、抗菌藥物使用情況調(diào)查等資料的總結(jié)匯總。3、定期整理各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表格，并及時(shí)做好監(jiān)測資料統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作；4、密切注意住院病人醫(yī)院感染發(fā)病趨勢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件立即進(jìn)行調(diào)查分析，制定控制措施并督導(dǎo)實(shí)施；并協(xié)調(diào)、配合有關(guān)部門進(jìn)行處理；5、參與編寫醫(yī)院感染信息；6、參與科室各項(xiàng)院感專項(xiàng)檢查，協(xié)助科內(nèi)其他人完成各項(xiàng)臨時(shí)任務(wù)7、負(fù)責(zé)對實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生院感知識培訓(xùn)；8、參與醫(yī)院組織的合理抗生素使用調(diào)查，參與醫(yī)院合理使用抗生素管理。9、完成傳染病管理工作，作好疫情的收集報(bào)告工作，進(jìn)行傳染病漏報(bào)自查，做好門診日志、疫情總結(jié)匯報(bào)、傳染病登記、自查統(tǒng)計(jì)、獎(jiǎng)懲情況等資料并存檔。專職護(hù)士職責(zé)1、在

10、科主任領(lǐng)導(dǎo)下，做好有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，2、管理全院各科室的消毒隔離措施執(zhí)行情況；3、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，完善各項(xiàng)監(jiān)測方法和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期按計(jì)劃完成各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)和消毒效果監(jiān)測采樣工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，不定期復(fù)查；4、參與編寫醫(yī)院感染信息；5、參與科室各項(xiàng)院感專項(xiàng)檢查，協(xié)助科內(nèi)其他人完成各項(xiàng)臨時(shí)任務(wù)：6、負(fù)責(zé)對科室兼職監(jiān)控護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、病房工人進(jìn)行院感知識培訓(xùn)；7、及時(shí)掌握和推廣各種新的消毒、滅菌方法和監(jiān)測方法，參加科研工作。六、臨床科室醫(yī)院感染管理職責(zé)臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、科室感染管理小組由科主任負(fù)責(zé)，科主任為第一責(zé)

11、任人。2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。3、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查。4、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用(shyng)情況。5、監(jiān)督檢查(jinch)本科室手衛(wèi)生及消毒隔離措施執(zhí)行情況。推進(jìn)科室(ksh)的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識知曉率達(dá)到100%，手衛(wèi)生依從性95%，洗手正確率95%。6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。7、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。8、做好對衛(wèi)生員、陪護(hù)人員、探視

12、者的衛(wèi)生學(xué)管理。9、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會(huì)議、培訓(xùn)等。10、定期進(jìn)行科室醫(yī)院感染控制措施自查，并召開專題會(huì)議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下及醫(yī)院感染控制管理部人員指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染疾病的監(jiān)控工作及資料收集上報(bào)。3、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，了解本科室醫(yī)院感染發(fā)生的情況。懷疑有院內(nèi)感染發(fā)生時(shí)，督促經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行有關(guān)病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及其它必要檢查以明確診斷，合理使用抗生素。4、及時(shí)向醫(yī)院感染控制管理部科報(bào)告感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生填報(bào)好醫(yī)院感染病例報(bào)告卡。5、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)向科主任

13、及醫(yī)院感染控制管理部報(bào)告。積極協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效的控制措施并積極投入控制工作。6、協(xié)助感染管理科專職人員對本科室醫(yī)師無菌技術(shù)進(jìn)行考核和醫(yī)院感染管理制度的檢查。定期分析科室院內(nèi)感染監(jiān)控情況，并向科主任匯報(bào)。7、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完整。8、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對感染病人合理用藥。9、監(jiān)督本科室醫(yī)生規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生，并進(jìn)行手衛(wèi)生依從性及正確性的督導(dǎo)檢查。10、加強(qiáng)和醫(yī)院感染控制管理部的溝通，對醫(yī)院感染的預(yù)防和控制提出合理化的建議。臨床科室醫(yī)院(yyun)感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染控制管理部專

14、職人員業(yè)務(wù)(yw)指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、監(jiān)督檢查本科室預(yù)防(yfng)醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)情況。按時(shí)完成本科室預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測、登記工作。3、對疑有醫(yī)院感染者督促有關(guān)醫(yī)護(hù)人員留取標(biāo)本送檢驗(yàn)科做病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。4、熟悉掌握消毒隔離知識。對于發(fā)生的院內(nèi)感染病例，指導(dǎo)并監(jiān)督本科護(hù)理人員和衛(wèi)生員等采取隔離措施，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防止造成醫(yī)院感染流行。5、發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行時(shí)，協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效控制措施并積極投入控制工作。6、負(fù)責(zé)本科室消毒隔離自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，予以整改，并做好記錄。7、配合護(hù)士長監(jiān)督衛(wèi)生員執(zhí)行消毒隔離制度及環(huán)境、食品、衛(wèi)生制度。8、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院

15、感染知識和健康知識的指導(dǎo)和宣教工作。9、加強(qiáng)和醫(yī)院感染控制管理部的溝通，對醫(yī)院感染的預(yù)防和控制提出合理化的建議。臨床科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議制度1、每季度召開一次全院臨床科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，由醫(yī)院感染控制管理部負(fù)責(zé)召集及組織。2、所有醫(yī)院感染管理小組成員應(yīng)準(zhǔn)時(shí)參加全院會(huì)議，如遇特殊情況不嫩參會(huì)者，由所在科室主任向醫(yī)院感染控制管理部請假。3、未履行請假手續(xù)無故不參加全院會(huì)議者，每次扣發(fā)當(dāng)月績效工資100元；兩次無故不參加會(huì)議者，建議所在科室由其他人員代替其科室醫(yī)院感染管理小組的工作。4、每季度各科室召開一次本科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，由各科室主任或護(hù)士長負(fù)責(zé)召集，總結(jié)科室一季度來的醫(yī)院感染

16、管理工作，分析存在問題及改進(jìn)措施，并組織實(shí)施落實(shí)。七、相關(guān)科室醫(yī)院感染(gnrn)管理職責(zé)醫(yī)教部醫(yī)院(yyun)感染管理職責(zé) 1、支持、協(xié)助醫(yī)院感染控制管理部組織醫(yī)師(ysh)、醫(yī)技人員，接受預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。2、監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程、抗感染藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、支持感染管理科，組織相關(guān)科室、部門人員開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配：組織對病人的治療與善后處理。4、參與重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的督導(dǎo)檢查，對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及

17、時(shí)反饋，并提出整改建議。護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)1、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。2、監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術(shù)規(guī)程及一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)控制感染需要，進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配，實(shí)施分組隔離、分組護(hù)理。4、參與重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的督導(dǎo)檢查，對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。5、協(xié)助醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理。后勤保障部醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院廢棄物的規(guī)范收集、運(yùn)送及無害化處理工作。2、負(fù)責(zé)監(jiān)督污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)

18、準(zhǔn)”要求。3、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)餐廳的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。4、對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。5、要負(fù)責(zé)對社會(huì)服務(wù)人員的相關(guān)人員的培訓(xùn)的組織、落實(shí)、督查。6、負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的器械和設(shè)備購置和信息提供。7、負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品的招標(biāo)、采購和驗(yàn)證管理。8、負(fù)責(zé)協(xié)助對突發(fā)性公共衛(wèi)生應(yīng)急處理的設(shè)備和物資的采購和貯備。藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé) 1、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。2、參加臨床抗感染藥物合理應(yīng)用的調(diào)查與評價(jià)，并及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。3、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院抗感染藥物合理使用管理制度與原則。檢驗(yàn)科醫(yī)院感染

19、管理職責(zé) 1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測。2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定(jindng)、藥敏試驗(yàn)及特殊感染微生物的耐藥性監(jiān)測；定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。3、三級醫(yī)院應(yīng)逐步創(chuàng)建臨床微生物學(xué)科，加強(qiáng)臨床與檢驗(yàn)(jinyn)的聯(lián)系；完善、提高對各類常見的微生物的檢驗(yàn)技術(shù)與水平。4、三級醫(yī)院要開展(kizhn)MRSA、MRSE、VRE、PRP等多重耐藥菌株的監(jiān)測及產(chǎn)ESBL菌株的監(jiān)測。5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，主動(dòng)承擔(dān)相關(guān)的檢驗(yàn)檢測工作。八、臨床各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組名單神經(jīng)外一科：千超 楊芝靈 王國偉 馮小娟神經(jīng)外二科：左 毅 馮曉寧 陳尚軍 田琪

20、腦神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科：雷振海 李西利 王莉耳鼻喉科：單鉅潮 姚江萍 李雷 夏寶娟眼 科：范 琳 姚江萍 徐夏冰 張亦秀普通外科：范德慶 宋江麗 孫衛(wèi)國 殷姣肝膽外一科：何盟國 包雪艾 鄭康 劉青肝膽外二科：張曉弟 張佳佳 張毅 姜蘭泌尿外科：馬永圖 周 影 李占琦 楊 矗胸心外科：薛鋒 陳玉霞 郭小琦 張寧寧關(guān)節(jié)外科：馮宏偉 尹小浪 張建洛 任玉峰創(chuàng)傷外科：郭永良 陳亞莉 潘建宏 喬妃婷脊柱外科：許立新 千艷麗 顏華儒 鄭蓓手足外科：蔣宏魁 趙景榮 祝利虎 楊靖惠燒傷整形科：張坤 王娟莉 王磊 張瑞婦科：姚麗萍 齊紅 任曉紅 梁冬妮產(chǎn)科：吉麗琴 許帥 姬倩茹肛腸外科：焦英偉 袁邵峰 雷彪 趙佳瑩兒

21、 科：朱 航 吳瑩 楊慧 董咪神經(jīng)內(nèi)一科：王 濤 王小寧 張彩云 張維 神經(jīng)內(nèi)二科：付峰 楊莉 吳頂鋒 姜燕消化內(nèi)科：李慧瑛 馬虹 武和平 高文霞心血管內(nèi)一科：劉積倫 王彩霞 許鈺翎 羅濤心血管內(nèi)二科：雷兆軍 辛雅雅 馬瑩 劉丹腎內(nèi)科：劉國 侯延 金超群 李改血液凈化一區(qū)：王冠群 孟娜娜 李靜 血液凈化二區(qū)：肖燕 武軍 柳小華呼吸內(nèi)科：余毅 郭麗芳 馬小安 楚冬梅內(nèi)分泌科：梁崇上 杜娟 雒丕樂 董慶 老年病科：盧靜 張?zhí)m梅 王瑛 李潔康復(fù)中心：王東紅 張敏 姬孟艷 楊向華 腫瘤一科：廖和和 馬景玲 劉曉棟 張歡腫瘤二科：廖和和 趙毅 賀伯偉 王芝重癥醫(yī)學(xué)科：李鶴云 牛輝妮 楊改寧 喻春莉急診科

22、：蘭乃祥 馮靜 王忠玉 劉亞萍手麻科：魯彥斌 李蘭 杜建龍 李珺供應(yīng)(gngyng)室：賀蕾 高瑛 井小玲 口腔科：華琳 朱利娟 楊利利內(nèi)鏡室：張亞飛 華琳 吳兵 蔡小晴介入(jir)科：張峰 李蘭 賀莎中心(zhngxn)配液室：夏軍龍 蔣紅娟 茹恒 張清花第二章 醫(yī)院感染管理相關(guān)制度一、醫(yī)院感染控制管理部工作制度1、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)安排和部署，依據(jù)國家和省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)組織擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，制定醫(yī)院預(yù)防和控制感染的規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)。2、按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范實(shí)施醫(yī)院感染病例監(jiān)測，開展前瞻性全院綜合監(jiān)測、目

23、標(biāo)性監(jiān)測及漏報(bào)率、現(xiàn)患率調(diào)查。掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病率、好發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為本院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染發(fā)病率控制在10以下，醫(yī)院感染漏報(bào)率10以內(nèi)，無菌手術(shù)切口部位感染率1.5。3、開展消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，滅菌合格率必須達(dá)到100，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。4、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方能上崗。醫(yī)院感染管理專職人員每年參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)不少于15學(xué)時(shí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。5

24、、經(jīng)常深入科室，對手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)、消毒隔離、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、傳染病醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理等預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度落實(shí)情況以及科室醫(yī)院感染管理工作情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題提出意見并督促科室整改，整改完成后進(jìn)行效果評價(jià)。6、每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室績效獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤。7、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織現(xiàn)場調(diào)查、采樣檢測，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上報(bào)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等工作。8、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。9、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療廢物、污水處理工

25、作。10、參與抗菌藥物管理工作，定期向臨床公布細(xì)菌分布及耐藥趨勢，為合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)。11、每季度對醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行匯總分析，向主管院長匯報(bào)并以醫(yī)院感染管理信息平臺的形式向各科室反饋，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，有效預(yù)防和控制感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。二 醫(yī)院感染病例報(bào)告制度醫(yī)院感染病例散發(fā)與報(bào)告制度當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例(bngl)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染控制管理部。科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染控制管理部的指導(dǎo)下，及時(shí)(jsh)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定

26、(gudng)報(bào)告和控制。醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染控制管理部應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)管理部，并通報(bào)相關(guān)部門。2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。3、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染暴發(fā)流行的報(bào)告后，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：一、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。二、醫(yī)院感染控制管

27、理部必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：1、證實(shí)流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行；若短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例，則證實(shí)有暴發(fā)。2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。4、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的隔離、消毒處理。二、醫(yī)院感染病例報(bào)告程序 1、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染

28、控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，并及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測。3、明確診斷后，由主管醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡報(bào)醫(yī)院感染控制管理部。 4、如確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生應(yīng)報(bào)告科主任，會(huì)同該科醫(yī)院感染管理小組集體討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，如能確定應(yīng)按第三條的規(guī)定及時(shí)上報(bào)。6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定或否定。7、臨床科室醫(yī)生必須按要求，認(rèn)真填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡

29、，并將醫(yī)院感染病例管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理和目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。8、醫(yī)院感染控制管理部每季度進(jìn)行匯總分析，進(jìn)行效果評價(jià)，提出改進(jìn)措施，并及時(shí)反饋給臨床科室。 臨床醫(yī)生三、醫(yī)院感染病例報(bào)告(bogo)流程診斷 感染病例如確診為傳染病及時(shí)上報(bào)確診后24小時(shí)之內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染控制管理部及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染控制管理部每季度統(tǒng)計(jì)全院感染率、菌檢率，上報(bào)有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)，并及時(shí)反饋臨床科室四 多重耐藥菌醫(yī)院(yyun)感染管理制度1、各臨床(ln chun)醫(yī)生要有主動(dòng)搜索多重耐藥菌的意識，及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行多重耐藥菌的培養(yǎng)。2、院感科對微生物培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)跟蹤，若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌（主要指

30、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯、耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌）立即通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員。3、臨床科室接到通知后，應(yīng)立即將該病人轉(zhuǎn)到單獨(dú)房間或同類病人房間。并掛隔離標(biāo)識。4、隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理此類病人前后必須洗手或手消毒。6、臨床醫(yī)師應(yīng)并做好抗菌藥物選擇，注意抗生素的合理使用，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確、合理使用抗感染藥物

31、，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生，時(shí)刻關(guān)注該病人的治療效果，若有需要，可向相關(guān)人員提請會(huì)診。7、在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。8、對于非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用；其他不能專人專用的物品或器械（如輪椅、擔(dān)架、攝片機(jī)、心電圖等），在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用；該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒。9、盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行洗手(x shu)或手消毒。1

32、0、如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他們做好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接收(jishu)方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收(jishu)部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后同樣應(yīng)該進(jìn)行清潔消毒。11、病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。12、院感科及時(shí)督促多重耐藥菌感染患者所在科室做好消毒隔離。13、感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個(gè)標(biāo)本（每次間隔24小時(shí)）培養(yǎng)均陰性后，方可解除隔離。五、 多重耐藥菌管理多部門

33、聯(lián)席會(huì)議制度（一）、聯(lián)席會(huì)議的主要職責(zé)1、在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹多重耐藥菌管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章；指導(dǎo)全院的多重耐藥菌防控工作；2、針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度；3、研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細(xì)菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預(yù)措施；4、組織對各級各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理法律、法規(guī)、規(guī)章情況和防控工作責(zé)任制落實(shí)情況的督查；組織開展多重耐藥菌管理專項(xiàng)治理；5、對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進(jìn)措施；6、加強(qiáng)各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報(bào)渠道暢通，定期通報(bào)多重

34、耐藥菌形勢和防控工作狀況。(二)、聯(lián)席會(huì)議的組成?？傉偌耍豪羁『８痹洪L 王健純成員：任超杰、扈會(huì)整、夏軍龍、余天東、梁英平、張建英、李鶴云、王濤、肖三潮、雷振海、余毅。（三）、聯(lián)席會(huì)議日常工作機(jī)構(gòu)聯(lián)席會(huì)議下設(shè)辦公室（設(shè)在醫(yī)院感染控制管理部），具體承擔(dān)聯(lián)席會(huì)議的日常工作，負(fù)責(zé)了解、掌握并通報(bào)全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會(huì)議提出對策建議，督促落實(shí)聯(lián)席會(huì)議決定的事項(xiàng)。牽頭部門為醫(yī)院感染控制管理部，聯(lián)席會(huì)議辦公室主任由醫(yī)院感染控制管理部主任兼任。(四)、聯(lián)席會(huì)議的工作規(guī)則、原則上聯(lián)席會(huì)議每半年召開一次全體會(huì)議，由召集人負(fù)責(zé)召集，聯(lián)席會(huì)議成員參加，必要

35、時(shí)可邀請有關(guān)單位負(fù)責(zé)人和專家參加。1、聯(lián)席會(huì)議在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并定期、不定期地向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告全院多重耐藥菌防控工作的情況；2、聯(lián)席會(huì)議召開的時(shí)間、地點(diǎn)和議題由聯(lián)席會(huì)議辦公室擬定并請示召集人后通知各成員。各成員要向聯(lián)席會(huì)議報(bào)告本部門、本系統(tǒng)多重耐藥菌防控工作開展情況及落實(shí)聯(lián)席會(huì)議決議的情況，必要時(shí)按聯(lián)席會(huì)議辦公室通知提交書面材料；3聯(lián)席會(huì)議辦公室負(fù)責(zé)日常聯(lián)絡(luò)工作，聯(lián)席會(huì)議召開后，由聯(lián)席會(huì)議辦公室編寫、印發(fā)會(huì)議紀(jì)要，發(fā)送聯(lián)席會(huì)議各成員。聯(lián)席會(huì)議作出的工作部署和決定，聯(lián)席會(huì)議成員要及時(shí)向本部門主要(zhyo)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并抓好落實(shí)。工作情況要及時(shí)報(bào)聯(lián)席會(huì)議辦公室；4、各聯(lián)席會(huì)議成員(ch

36、ngyun)必須按時(shí)參加聯(lián)席會(huì)議，如因故不能參加應(yīng)提前向召集人請假，并指定本部門室副高職稱(zhchng)以上人員代替參加會(huì)議。六、多重耐藥菌多學(xué)科協(xié)作管理制度為了加強(qiáng)我院多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防管理，根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2011）5號多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知，制定多學(xué)科協(xié)作機(jī)制如下：（一）臨床科室：1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2、在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也

37、可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識（藍(lán)色），并在患者的醫(yī)囑中也開具接觸隔離，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性。3、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4、醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。6、加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。7、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使

38、用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級管理，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。8、患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)兩次細(xì)菌培養(yǎng)陰性或臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。9、各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，制定整改措施，有落實(shí)情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（二）、藥劑科1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。2、正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析（細(xì)菌室協(xié)助完成）。4、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計(jì)

39、分析（細(xì)菌室協(xié)助完成）。5、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，記錄詳實(shí)。6、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用的考核機(jī)制。7、有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)；有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范。8、每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，對落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（三）、細(xì)菌室1、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間報(bào)告相關(guān)臨床科室（并有記錄(jl)），以便采取有效的治療和感染控制措施。2、有細(xì)菌耐藥監(jiān)測機(jī)制(jzh)和預(yù)警機(jī)制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的

40、檢出變化情況和感染趨勢。3、每季度公布ICU、呼吸科、兒科、血液病學(xué)組等重點(diǎn)科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率。4、每季度對各科室微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，對落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5、每季度有細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報(bào)告。（四）、醫(yī)院(yyun)感染控制辦公室1、每天到細(xì)菌室獲取準(zhǔn)確的各科室患者耐藥菌感染情況（應(yīng)用院感軟件后將適時(shí)監(jiān)控），并每天隨機(jī)到科室督查耐藥菌感染控制制度落實(shí)情況。2、對存在問題及時(shí)指出甚至處罰，對改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤、督查，落實(shí)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。3、每季度向臨床醫(yī)師發(fā)布最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢分析、各科室抗菌藥物合

41、理使用（包括圍手術(shù)期）、微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測中存在問題或缺陷的分析總結(jié)，對落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4、制定培訓(xùn)計(jì)劃，并不定期以各種形式對全院醫(yī)護(hù)人員和微生物檢驗(yàn)人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)及控制措施進(jìn)行培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果有追蹤總結(jié)，通過耐藥菌感染率體現(xiàn)防控的有效性，資料詳實(shí)。七、 無菌操作制度1、 各類物品必須按無菌、清潔、污染定點(diǎn)放置；2、 無菌物品應(yīng)包裝完好、有明顯標(biāo)記及滅菌日期，禁止使用破損、潮濕、無標(biāo)記、超出有效日期、生物指示卡未顯示有效滅菌的物品進(jìn)行無菌操作；3、 凡進(jìn)行損傷病人屏障結(jié)構(gòu)的所有診治操作時(shí)，應(yīng)盡量減少人員流動(dòng)，以降低室內(nèi)空氣中的塵埃。手術(shù)間應(yīng)按規(guī)定嚴(yán)格

42、控制不直接參與手術(shù)的人員數(shù)量；4、 無菌操作前，應(yīng)洗手、穿戴好衣帽、口罩，戴無菌手套。操作時(shí)，手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部（或桌面）以上，不可面對無菌區(qū)講話、咳嗽、打噴嚏；5、 持無菌容器時(shí)，應(yīng)手托其底部，不觸及容器口、邊緣(binyun)及內(nèi)面；取無菌物品用無菌持物鉗，無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)；6、 進(jìn)行(jnxng)無菌操作時(shí)如器械、用物已被污染或疑有污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌；7、 一套無菌物品，只能供一個(gè)(y )病員使用，以免發(fā)生交叉感染。八 手衛(wèi)生管理制度手衛(wèi)生是基本的預(yù)防和控制病原體傳播的手段，為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，

43、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患安全，依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T3132009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，特制定本管理制度。1. 手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒（用速干手消毒劑）和外科手消毒的總稱。2. 設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施；配備清潔劑。肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用；配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染；衛(wèi)生手消毒劑符合國家有關(guān)規(guī)定,宜使用一次性包裝,重復(fù)使用的消毒劑容器應(yīng)每周清潔與消毒；手衛(wèi)生生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。3. 手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。4. 醫(yī)務(wù)人員通過手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范、相關(guān)培訓(xùn)和圖示，

44、有義務(wù)掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。在診療過程中遵循手衛(wèi)生原則。5. 醫(yī)院感染管理控制部專職人員定期對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和效果進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。6. 醫(yī)院感染管理控制部負(fù)責(zé)更新本管理制度。7. 各科室每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性自查。手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、發(fā)熱門診、口腔科等部門，每季度進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手消毒效果的監(jiān)測。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測，同時(shí)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理控制部。九 手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范 （一

45、）、 洗手(x shu)與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：1. 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼(ruyn)可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。2. 手部沒有肉眼(ruyn)可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（二）、 在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇洗手或使用速干手消毒劑：1. 直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2. 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3. 穿脫隔離衣前后，摘手套后。4. 進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前。5. 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6. 處理藥物或配餐前。（三）、 醫(yī)務(wù)人員洗手方

46、法，見附錄A：1.在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。2.取適量肥皂(皂液)，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。3.認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：a）掌心相對，手指并攏，相互揉搓。b）手心對于背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。c）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。d）彎曲手指使關(guān)節(jié)(gunji)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。e）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換(jiohun)進(jìn)行。 WS/T 3132009 附錄A (規(guī)范性附錄) 醫(yī)務(wù)人員洗手(x shu)方法 f）將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換(jiohun)進(jìn)行。4.在流動(dòng)水下

47、(shu xi)徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。（四）、 醫(yī)務(wù)人員使用(shyng)速干手消毒劑的方法：1. 取適量的速干手消毒劑于掌心。2. 嚴(yán)格按照附錄A醫(yī)務(wù)人員洗手方法A.3揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。3. 揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。十 空氣凈化管理制度十一 一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒產(chǎn)品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2、醫(yī)院使用的一次性無菌醫(yī)療用品或進(jìn)口的一次性無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。3、采購一次性無菌醫(yī)療用品必須查驗(yàn)三證，即：醫(yī)療器械生產(chǎn)

48、企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證。4、采購部門必須對以下四個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行驗(yàn)收：訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證。產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無缺。包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。5、建立采購登記制度，記錄產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、每次訂貨與到貨的時(shí)間、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。6、應(yīng)設(shè)置一次性使用醫(yī)療用品庫房，建立庫房管理制度和出入庫登記制度。7、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20一25CM：距天花板50CM：距墻壁5CM

49、；按失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。8、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識是否符合標(biāo)準(zhǔn)，小包裝有無破損、失效和產(chǎn)品有無不潔等質(zhì)量和安全性方面的問題，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理辦公室和采購部門報(bào)告。9、使用中如發(fā)現(xiàn)熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室、藥劑科和采購部門。10、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品和質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨處理。11、使用后的一次性醫(yī)療用品須進(jìn)行無害化處理，單獨(dú)存放，按國家主管部門的規(guī)定

50、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流市場。十二 消毒隔離制度1、 工作人員進(jìn)入工作區(qū)后要按規(guī)定著裝；2、 工作區(qū)域劃分要規(guī)范，明確清潔區(qū)、污染區(qū)及潛在污染區(qū)；3、 工作人員進(jìn)行無菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；4、 接觸病人前后和操作(cozu)前后均要洗手；5、 接觸病人污染物或疑似污染物時(shí)應(yīng)戴手套，操作(cozu)后立即摘除手套，嚴(yán)禁帶手套接觸非污染區(qū)域和物品；6、 病房環(huán)境保持清潔，空氣(kngq)新鮮無異味，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定時(shí)開窗通風(fēng)，凈化空氣；7、 治療室每日定時(shí)通風(fēng)，保持清潔；8、 物體表面每日用消毒后的布巾濕式清潔，地面每日用消毒后的地巾濕式清潔。擦拭不

51、同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。布巾、地巾應(yīng)分區(qū)使用；9、 直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應(yīng)一人一更換，患者住院時(shí)間長時(shí)應(yīng)每周更換，嚴(yán)禁在病室內(nèi)清點(diǎn)被服；10、 無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，無菌物品柜每日清潔；11、 合理使用冰箱，放置物品有序，定期清潔，無私人物品；12、 醫(yī)療廢物與生活垃圾嚴(yán)格分開；13、 呼吸機(jī)管道每周更換一次，由呼吸治療中心消毒處理后備用；14、 使用中的濕化瓶每周更換，氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化瓶內(nèi)的無菌水每日更換一次；15、 氧氣裝置、霧化裝置、麻醉機(jī)螺旋管等用后消毒，長期使用應(yīng)每周更換消毒；16、 病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡后進(jìn)行終末消毒；17、 傳染病病人消毒

52、隔離應(yīng)做到：(1). 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)傳播途徑，做好職業(yè)防護(hù)；(2). 醫(yī)療廢物放雙層黃色垃圾袋內(nèi)，按規(guī)定封閉標(biāo)注；(3). 床單、被罩、衣物等單獨(dú)收集，應(yīng)專包密封，標(biāo)識清晰，送洗衣房消毒清洗；(4). 醫(yī)療器械雙包并注明后送中心(zhngxn)供應(yīng)室消毒。十三 醫(yī)用消毒劑管理(gunl)規(guī)定消毒劑指用于殺滅傳播媒介上的微生物使其達(dá)消毒或滅菌(mi jn)要求的制劑。包括滅菌劑、高效消毒劑、中效消毒劑和低效消毒劑。一、基本要求 1、使用前應(yīng)認(rèn)真閱讀產(chǎn)品包裝上的“產(chǎn)品說明”、“使用范圍”、“使用方法”和“注意事項(xiàng)”等，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。 2、消毒劑應(yīng)放置于陰涼通風(fēng)處，避光、防潮、密封保存。 3、按產(chǎn)

53、品說明，根據(jù)有效成份含量按稀釋定律配制所需濃度。 4、多數(shù)消毒劑配制后穩(wěn)定性下降，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、使用前監(jiān)測濃度。連續(xù)使用的消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測濃度，或每次使用前監(jiān)測濃度。 5、用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒。 6、用于浸泡消毒時(shí)容器應(yīng)加蓋，并存放于通風(fēng)良好的環(huán)境中。 7、消毒劑均有一定的腐蝕性，不宜長時(shí)間浸泡物品或殘留在物體表面，作用時(shí)間達(dá)到后應(yīng)取出或采取有效措施去除殘留消毒劑。 8、消毒人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，必要時(shí)戴口罩、橡膠手套、護(hù)目鏡或面罩等。有強(qiáng)烈刺激性氣味時(shí)，人員應(yīng)盡可能離開消毒現(xiàn)場或加強(qiáng)環(huán)境通風(fēng)。 二、常用消毒劑 （一）含氯消毒劑 1、屬高效消毒劑，廣譜、高效、低毒

54、，腐蝕性強(qiáng)，受有機(jī)物影響大，穩(wěn)定性差。常用的含氯消毒劑有：次氯酸鈉、二氯異氰尿酸鈉、三氯異氰尿酸，適用于餐具、環(huán)境、水、疫源地等消毒。 2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑與干粉消毒等。 浸泡法：將待消毒的物品浸沒于裝有含氯消毒劑溶液的容器中，加蓋。對細(xì)菌繁殖體污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡10min，對經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細(xì)菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L5000mg/L消毒液，浸泡30min。 擦拭法：所用藥物濃度和作用時(shí)間同浸泡法。 噴灑法：對一般污染的物品表面，用含有效氯400 mg/L700 mg/L的消毒液均勻噴灑，作用10min30min

55、；對經(jīng)血傳播病原體、結(jié)核桿菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均勻噴灑，作用60min。噴灑后有強(qiáng)烈的刺激性氣味，人員應(yīng)離開現(xiàn)場。 干粉消毒：對排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯達(dá)10000mgL，作用2h以上；對污水的消毒，加入干粉，使有效氯達(dá)50mgL，作用2h后排放。 （二）戊二醛 1、屬滅菌劑，廣譜、高效、毒副作用大。腐蝕性小，受有機(jī)物影響小，穩(wěn)定性好。常用濃度為2，增效的復(fù)方戊二醛可按衛(wèi)生許可批件批準(zhǔn)的濃度使用。適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等的浸泡消毒與滅菌。 2、浸泡法：10h達(dá)到滅菌水平；消毒作用按產(chǎn)品使用說明的時(shí)間。 3、用于碳鋼制品的醫(yī)療器械消毒或滅菌前應(yīng)

56、先加入0.5亞硝酸鈉防銹。堿性戊二醛使用前應(yīng)按照使用說明加入適量碳酸氫鈉調(diào)節(jié)PH值，此時(shí)穩(wěn)定性明顯降低，使用時(shí)應(yīng)注意。 （三）過氧乙酸 1、屬滅菌劑，廣譜、高效、低毒。腐蝕性強(qiáng)，受有機(jī)物影響大，穩(wěn)定性差。原液濃度為16-20(WV)，濃度低于12%時(shí)禁止使用。適用于物品、環(huán)境的消毒與滅菌。 2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑等。浸泡法：將待消毒的物品浸沒于裝有過氧乙酸的容器中，加蓋。對一般物體表面，用0.1%0.2%(1000mg/L2000mg/L)過氧乙酸溶液浸泡30min；對耐腐蝕醫(yī)療器械的高水平消毒，采用.5% (5 000mg/L)過氧乙酸沖洗作用10min,用無菌方法取出后采用無菌

57、水沖洗干凈，無菌巾擦干后使用。 擦拭法：大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒使用的濃度和作用時(shí)間同浸泡法。 噴灑法：用于環(huán)境消毒時(shí)，用0.2%0.4% (2 000mg/L4 000mg/L) 過氧乙 酸溶液噴灑，作用30 min60min。 噴霧法：采用電動(dòng)超低容量噴霧器，使用5000mg/L過氧乙酸溶液，按照20ml/m330 ml/m3的用量進(jìn)行噴霧消毒，作用60min。 熏蒸法：使用15%過 氧乙酸（7ml/ m3）加熱蒸發(fā)，相對濕度60%80%、室溫薰蒸2 h。 （四）過氧化氫 1、屬高效消毒劑，廣譜、高效、速效、無毒，腐蝕性強(qiáng)，受有機(jī)物影響很大，純品穩(wěn)定性好。適用

58、于醫(yī)療用品、餐具、飲水和空氣等消毒和口腔含漱、外科傷口清洗。 2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、含漱、沖洗等。傷口、皮膚黏膜消毒： 采用3%（30g/L）過氧化氫沖洗、擦拭，作用35min。室內(nèi)空氣消毒：使用氣溶膠噴霧器，采用3%（30g/L）過氧化氫溶液按照20 ml/ m330 ml/ m3的用量噴霧消毒，作用60min。 （五）乙 醇 1、屬中效消毒劑，中效、速效、無毒、對皮膚粘膜有刺激性、對金屬無腐蝕性，受有機(jī)物影響很大，易揮發(fā)、不穩(wěn)定等特點(diǎn)。適用于皮膚、物表及醫(yī)療器械的消毒。 2、常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。浸泡法：低效消毒用75，作用10min以上。 擦拭法：用浸有75乙醇的棉球或其

59、它替代物品擦拭被消毒部位，待干。 3、乙醇易燃，忌明火；必須使用醫(yī)用乙醇，嚴(yán)禁使用工業(yè)乙醇消毒和作為原料配制。 （六）碘 伏 1、屬中效消毒劑，中效、速效、低毒，對皮膚粘膜無刺激無黃染，受有機(jī)物影響大，穩(wěn)定性好。適用于皮膚、粘膜等的消毒。 2、常用消毒方法有擦拭、沖洗等方法。 擦拭法：用浸有0.25%-0.5%碘伏的棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位2-3遍，待干。 沖洗法：用0.025%-0.1%的碘伏沖洗陰道粘膜及創(chuàng)面，作用3-5min。 3、碘伏對銅、鋁、碳鋼二價(jià)金屬制品有腐蝕性。 （七）胍類消毒劑（氯己定） 1.、常用的有醋酸氯己定和葡萄糖氯己定兩種，均屬低效消毒劑，但其復(fù)方制劑屬中效消

60、毒劑。速效，對皮膚粘膜無刺激性、對金屬和織物無腐蝕性，受有機(jī)物影響輕微，受肥皂、洗衣粉等陰性離子表面活性劑影響大，穩(wěn)定性好。適用于外科手消毒、手術(shù)部位皮膚消毒、留置導(dǎo)管部位皮膚消毒、粘膜消毒等。 2、常用消毒方法有擦拭和沖洗等方法。 擦拭法：用浸有0.5%醋酸氯己定-乙醇(70%)溶液的棉球或其他替代物品擦拭被消毒部位2-3遍，待干。 沖洗法：用0.05%-0.1%的醋酸氯己定沖洗陰道、膀胱或創(chuàng)面，至洗液變清為止。十四 消毒(xio d)隔離工作多部門協(xié)作管理制度為加強(qiáng)醫(yī)院消毒隔離管理，最大程度地預(yù)防和減少因消毒隔離工作執(zhí)行不力造成醫(yī)院感染事件，保障患者的生命財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)醫(yī)院安全和社會(huì)穩(wěn)定(