1、腫瘤病人的臨終關懷 前言“以人為本 尊重生命 ” 臨終關懷是以“尊重生命，關懷生命”為前提，讓每一個走到生命晚期的人都能得到關愛和幫助，無痛苦、有尊嚴地走完人生最后的旅程，其本質(zhì)是對無望救治的病人的臨終照護。它不以延長病人生存時間為目的，而是以提高病人臨終生命質(zhì)量為宗旨；對臨終病人采取生活照顧、心理疏導、姑息治療、護理關懷，著重于病人的疼痛控制，緩解病人的痛苦，消除病人及家屬對死亡的焦慮和恐懼。目錄一、臨終關懷的概念1三、臨終病人生理上的痛苦及護理3二、臨終關懷的發(fā)展史2四、臨終病人心理、精神上的痛苦及護理4五、臨終病人家屬的心理關懷5一、“臨終關懷”的概念 “ 臨終護理”（hospice c

2、are）一詞源于英文，也稱“臨終關懷”， 指護理人員在與其他專業(yè)人員的合作下,通過對臨終病人及其家屬提供綜合性服務，減輕臨終病人生理、心理和精神上的痛苦，維護其尊嚴，提高其生活質(zhì)量，使其安寧、平靜地度過人生的階段，并為其家屬提供心理精神的支持。現(xiàn)代人不但要求高質(zhì)量的生活,而且高質(zhì)量的死也漸受重視,這就是所謂的臨終護理病人生理心理支持家屬精神支持高質(zhì)量活高質(zhì)量死提供綜合性服務二、臨終關懷的發(fā)展1967年，在英國創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關懷機構St Christopher Hospice，此后臨終關懷服務遍布世界60多個國家1988年7月，我國天津醫(yī)學院成立了中國第一個臨終關懷研究機構，同年10月，

3、在上海成立了我國第一所臨終關懷醫(yī)院南匯護理院，臺灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關懷服務臨終關懷的組織形式和理念組織形式專門的機構：綜合性醫(yī)院內(nèi)附設臨終關懷病房居家照料理念以治愈為主的治療轉變?yōu)橐詫ΠY為主的照料以延長患者的生存時間轉變?yōu)樘岣呋颊叩纳|(zhì)量尊重臨終患者的尊嚴和權利注重臨終患者家屬的心理支持三、臨終病人生理上的痛苦及護理生理上的痛苦疼痛疲乏衰弱窒息感瀕死感（一）、病人的疼痛：急性疼痛（重度傷害：如重要臟器破裂、重度燒傷、重型顱腦外傷等）止痛要跟病情觀察相結合。慢性疼痛：最常見的是癌性疼痛 控制疼痛控制癌性疼痛1、 藥物止痛法：藥物治療時應

4、采取“三階梯止痛”；近年衛(wèi)生部推進的創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房” ，使癌痛控制力度得到大范圍的推進，癌癥晚期病人生活質(zhì)量有了明顯的提高。 自2011年以來，根據(jù)衛(wèi)生部通知精神，我院腫瘤科積極開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動。腫瘤科2013年11月順利通過了“癌痛規(guī)范化病房示范病房”評審，區(qū)的僅7家醫(yī)院通過本次評審我院腫瘤科2013年3月12日啟動2013年11月7日迎評1.患者入院后，8小時內(nèi)完成評估，動態(tài)評估率 90%2.癌痛治療有效率75%。3.癌痛患者規(guī)范化診療率 80%衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房標準”要求 什么是規(guī)范化診療？ 如何提高規(guī)范化診療率？腫瘤科癌痛護理的流程abc

5、de無痛最痛1234567890100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛 另一面標有10個刻度，背向病人，護士根據(jù)病人標出的位置與線左端的距離為該患者的疼痛分數(shù)。視覺模擬法（VAS） 面部表情分級評分(Face rating scale,FRS)（0）“很高興，一點不疼”。（1）“有一丁點兒疼”。（2）“有多一點兒疼”。（3）“疼痛更多”。（4）“整個都疼”。（5）“要多疼有多疼”。三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物輕度中度重度基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注

6、意具體細節(jié)2、其他止痛方法：化療止痛。放療止痛,對骨轉移導致疼痛效果最佳; 腫瘤骨轉移, 因其止痛作用起效快而持久,能提高生活質(zhì)量,故被作為首選姑息療法。同時,放療對孤立性轉移灶有治療作用,可能控制病灶擴散,延長生存時間。3、心理干預止痛法。針炙止痛、按摩、針刺療法轉移或分散病人注意力，暗示等方法;音樂療法。（二） 疲乏已經(jīng)成為困擾腫瘤患者最常見的癥狀，癌因性疲乏（CRF)對腫瘤患者的自我照護能力、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量有極大的負面影響。 疲乏癥狀的有效管理，可極大地提高患者的生活質(zhì)量 干預疲乏、衰弱 NCCN指南中將疲乏列為腫瘤患者的第六大生命體征，建議將疲乏作為腫瘤患者的常規(guī)評估和管理項目之一

7、， 疲乏評分1-3分，教育患者疲乏的知識，并定期隨訪；中重度（4-6，7-10）時，評估CRF促進因素的存在，如睡眠問題、情緒抑郁、疼痛、貧血、營養(yǎng)問題、活動水平改變、其它心肺腎肝臟功能等。給予相應的干預。1、非藥物性的癌因性疲乏干預 :（1）制訂活動計劃，兼顧患者功能狀態(tài)的恢復情況，對活動的內(nèi)容、強度、持續(xù)時間和頻度加以限定 ；（2）漸進性肌肉放松訓練或放松呼吸，可改善患者的疲勞；（3）給患者設立和維持一個規(guī)律睡眠的喚醒的時間表，監(jiān)測患者的體重和水、電解質(zhì)平衡，指導患者安排飲食，加強營養(yǎng)，改善營養(yǎng)不良狀況。 疲乏的干預措施2、藥物性的癌因性疲乏干預：（1）針對重度貧血程度給予輸血、輕中度貧血

8、者，注射紅細胞生成素EPO 3次/w，經(jīng)過一段時間，患者在能量水平、活動水平、功能狀態(tài)及生活質(zhì)量方面將有顯著提高。（2）針對疼痛給予處理；（3）對抑郁患者進行藥物治療。（三） 窒息、瀕死感是患者死亡前的征兆：1、改善氣體交換通路：解除梗阻、增加吸入氧流量、增加有效交換氣、藥物興奮呼吸2、強心、改善冠脈供血等改善窒息、瀕死感 根據(jù)家屬及患者的意愿給予相應的搶救生命是至高無上的。全力搶救是醫(yī)務人員神圣的使命輸液、氣管插管、甚至氣管切開臨終的全力搶救無法給晚期癌癥患者帶來奇跡巧妙引導家屬主動放棄病人痛苦、家屬勞累浪費社會資源病人安祥、家屬慰藉節(jié)約社會資源巧妙引導家屬主動放棄搶救 三步法第一步：講解病

9、情已是癌癥晚期（癌細胞擴散、全身轉移），讓家屬明白繼續(xù)治療無法再挽留親人于世。第二步：胸外心臟按壓、氣管插管等搶救措施對于患者生命延長無實質(zhì)意義時，本身是一種痛苦的折磨。第三步：肯定家屬對患者已經(jīng)盡力，囑咐家屬們要團結，不要相互埋怨，患者在天之靈會安息的。四、臨終病人心理、精神上的痛苦及護理（一）、終末期病人的心理活動 晚期癌癥患者的心理特征 美國學者庫伯勒- 羅斯把終末期臨終病人的心理活動分為五個階段,即疾病穩(wěn)定否認平靜面對死亡憤 怒對自己的命運非常暴怒協(xié)議希望還有機會絕望徹底失望接 受接受現(xiàn)實、希望能盡快脫離痛苦。14235病情處于晚期寂寞，內(nèi)在罪惡感逐漸了解真實后果臨終病人的心理歷程不相

10、信自己生命將盡）健康否認更加自立成長憤 怒為什么是我？！協(xié)議不錯，是我，但是憂 郁是的，就是我。接 受我已經(jīng)準備好了。14235診斷出癌癥寂寞，內(nèi)在罪惡感逐漸了解真實后果癌癥病人的心理歷程不可能是我！你們弄錯了！否認期（不相信自己生命將盡） 幫助患者解決肉體上的痛苦，給予希望，鼓勵什么時候都不要喪失信心憤怒期（對自己的命運非常暴怒） 多傾聽，少惹怒，多安慰，多用一些理解的語言，如：我知道您心理不好受，我有什么可以幫到您的呢？等。這時期給予家屬教育要注意諒解家屬，做好病人與家屬的協(xié)調(diào)。協(xié)議期（希望還有機會） 兩方面準備：一面對于家屬，要降低期望值，避免糾紛發(fā)生；另一方面，對于病人，要多鼓勵，并講

11、解生命的意義、人生的價值、如：活著一天、兩天都有它的意義，對自己，對后代留下美好的堅強等絕望期（徹底失望） 多陪伴，鼓勵患者交待好自己的心愿，回顧過去生命中的美與善、放下過與犯。與家屬一起讓患者不要感到孤獨。接受期（接受現(xiàn)實、希望能盡快脫離痛苦） 靈性關懷 晚期癌癥患者、無任何治療意義的病人，面臨不可逆轉的死亡，身體上恢復健康是沒有希望的，但是在臨終患者的靈性層面，卻可以有峰回路轉的生機，有獲得進一步升華的可能靈性關懷終末期臨終病人（晚期癌癥患者、無任何治療意義的病人）面臨不可逆轉的死亡，身體上恢復健康是沒有希望的，但是在臨終患者的靈性層面，卻可以有峰回路轉的生機，有獲得進一步升華的可能 實行

12、靈性關懷將是讓痛苦的患者安祥、平靜面對死亡的最有效途徑。有宗教信仰的患者的靈性關懷 去上帝為他們預備的永遠的家，是回家！ 所以基督徒癌癥晚期患者是一群喜樂的人的心態(tài)。死亡是回到并活在上帝身邊。中國的信仰危機下靈性關懷的思考 “當今的中國，經(jīng)過五四運動的批判，文革的洗禮，以及改革開放后，共產(chǎn)主義的信仰的破滅之后，已經(jīng)陷入嚴重的信仰缺失危機中。信仰的中心被寄托在了金錢和權力上。而金錢和權力，歸根到底，不過是人需要滿足自己不斷膨脹的欲望的工具罷了。若人內(nèi)在的欲望不能控制住膨脹的趨勢。那么，等待著人類的，必然是走向毀滅的命運。在沒有信仰作為人的欲望的約束的今天，奢靡浪費，腐敗貪污，食品安全問題比比皆是

13、，而且一日比一日嚴重。這是我們當下中國的現(xiàn)實。” 然而，對于我們的玉林“農(nóng)村城”的現(xiàn)狀，大部分人關心的是吃飽穿暖、長命百歲，對于死亡，是犯忌的事。在當前的信仰危機下如何做好靈性的關懷？1、醫(yī)務人員身為站在生命與死亡最前緣的工作者，本身要對生命價值進行理性思考，端正自己對世界觀的態(tài)度，形成正確的生命價值觀。2、我們有責任調(diào)節(jié)好自己的心態(tài)，義不容辭的服務于患者，探索協(xié)助臨終者如何認識回歸物質(zhì)世界、如何放下并達到靈魂的升華的“死亡教育”方法。3、協(xié)助患者與親人、朋友乃至整個社會化解過往的恩怨和憤怒，表達愛及接受被愛，建立和諧的關系，勇敢說出：“多謝”、“請原諒我，我沒有做得好”、“我愛你”、“我寬恕

14、你”等。4、在工作中逐漸總結經(jīng)驗，用心感悟，用愛對等每一位患者，相信：任何浮躁、奢靡、膨脹的欲望都會被凈化！ 面對病危和死亡，護理人員不能有 的情境？不能在護士站談論病人及家屬的隱私：不能露出與情境不適宜的表情和動作：對家屬不做或做不好的事不能指責：如，談論病人家庭的不和 家屬對病人不好、 陪人與病人復雜的關系、 同一病房兩病人的紛爭等。在病人及家屬悲傷場境談內(nèi): 在一旁談論自己的喜事跟另一病人談笑， 論與工作無關的事，談論獎金、收入等。如：前一晚死亡的病人，次日晨家屬來結賬，由于藥房未打單，搶救用藥未能及時收費，家屬來回跑，護士必耐心解釋并對系統(tǒng)或本身的存在問題表示謙意，更不能埋怨“那么早就

15、去結賬”五、臨終病人家屬的心理關懷貧窮 傾聽、同情是主導心愿未遂 引導積極的正能量挽留的困難 找到新的寄托為失去的痛苦 方法抱怨針對病人各種復雜的社會、家庭問題如何做好心理護理？面對臨終病人，護理人員如何調(diào)整自己的工作心態(tài)？ 自我調(diào)整心態(tài)的能力是一種思維方式、一種方法論、一種做事策略、一種處世哲學、一種人生智慧。只有運用好自我調(diào)整心態(tài)的能力，才能取得事半功倍的效果。1、凡事多從正面理解 按辯證法的觀點看，世界上沒有絕對的好事，也沒有絕對的壞事，關鍵是要在不利的事情中看到有利因素。2、改變認知角度 對于社會陰暗的東西不是不可以看，而是把它放在應有的位置上看，別總看，別看多了。多看光明的一面，時間

16、長了，在他心靈的深處就充滿了催人奮進的因素，于是他就昂揚，奮發(fā)、樂觀、豁達，覺得天晴地朗，自己的內(nèi)心一片光明。123、調(diào)整比較對象 調(diào)整了比較對象和方法，是用自己的優(yōu)勢去比人家的劣勢，用自己的長處去比人家的短處。如此相比，比出了自豪感，比出了優(yōu)越感。 4、優(yōu)化情緒 在碰到一些煩惱事時，用信任的目光看待人，看到的是他人身上的閃光點、和善面、友好處，從而消除對他人的不必要誤會、猜疑和敵視。34作為一名專業(yè)護理人員，你是否認真思考過“臨終與死亡”這個問題？現(xiàn)在試著分析一下自己的態(tài)度。 讓我們拿起自我調(diào)整心態(tài)這把金鑰匙，在學習、工作和生活中時時、處處地自覺堅持并逐漸養(yǎng)成自我調(diào)整心態(tài)的好習慣。心里才會安寧，情緒才能安定，工作才能安心，上床才能安恬，生活才能安樂，身體才會安康，家庭才會安好，對人才能安祥，單位才能安謐，快快樂樂地面對一切，高高興興地過好每一天，永永遠遠快樂、健康 。總結1、臨終關懷包括：對病人的關懷 、對家屬的關懷；2、對病人的關懷包