1、第一章 兒科學(xué)基礎(chǔ) 第五節(jié) 兒科診法概要 小兒常態(tài)歌小兒常體貌，情態(tài)喜安然。鼻內(nèi)無清涕，喉中絕沒涎。頭如青黛染，唇似點(diǎn)珠鮮。臉芳花映竹，頰綻水浮蓮。絕哭無多哭，雖眠不久眠。意同波浪靜，情若鏡中天。此上多安吉，何愁疾病纏。 明龔云林小兒推拿方脈活嬰秘旨全書 萬密齋幼科發(fā)揮入門審候歌觀形察色辨因由，陰弱陽強(qiáng)法硬柔；若是傷寒手足冷，要知有熱肚皮求；鼻冷便知是瘡疹，耳冷應(yīng)知風(fēng)熱癥；渾身是熱是風(fēng)寒，上熱下冷傷食病。望診 包括: 1、總體望診：望神色、望形態(tài) 2、分部望診：審苗竅、辨斑疹、察二便、察指紋 一、望神色 凡精神振作，二目有神，表情活潑，面色紅潤，呼吸調(diào)勻，反應(yīng)敏捷，均為氣血調(diào)和，神氣充沛的表現(xiàn)

2、，是健康或病情輕淺之象； 若精神萎頓，二目無神，表情呆滯，面色晦暗，呼吸不勻，反應(yīng)遲鈍，謂之無神，均為體弱有病之表現(xiàn)，或病情較重之象。面部望診方法： 1、五色主?。菏峭癫焐\病的主要方法。 （教材24頁） 2、五部配五臟五部配五臟歌左頰部肝，右頰部肺，額心頦腎，鼻部脾位。 醫(yī)宗金鑒四診心法要訣五臟有病呈現(xiàn)面部歌心經(jīng)有冷目無光，面赤須知熱病當(dāng)，若是驚嚇山根赤，準(zhǔn)頭紅色有熱藏。肝經(jīng)有冷面微青，有熱眼泡赤色生。發(fā)際白色受驚癥，腮上發(fā)黃疳積成。脾冷須認(rèn)面色黃，眼皮赤色熱作殃，青居發(fā)際主驚候，唇口皆黃食積傷。肺寒面白冷為由，熱赤人中及嘴頭，青在山根驚要起，熱居發(fā)際痰為愁。面黑當(dāng)知腎臟寒，食倉紅是熱須看

3、。風(fēng)門黃色為驚入，面目微沉痰所干。 清駱如龍幼科推拿秘書 二、望形態(tài) 形指形體，態(tài)指動(dòng)態(tài)。望形態(tài)就是觀察小兒形體的強(qiáng)弱胖瘦和動(dòng)靜姿態(tài)，以推斷疾病的性質(zhì)。 （教材25頁） 解顱 病證名，出諸病源候論小兒雜病諸侯解顱侯。又名囟開不合、囟解。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)所指的先天或后天性腦積水。是指小兒到一定年齡，囟門應(yīng)合而不合，頭縫開解以致囟門較正常為大，或可見囟門部稍稍隆起。方顱 病癥名。指小兒頭顱額部前凸，顳部向兩側(cè)凸出，頭頂部扁平呈方形。多由先天腎精不足，后天脾胃失調(diào)所致。常見于佝僂病、先天性梅毒等患兒。 三、審苗竅 苗竅是指口、舌、目、鼻、耳及前后二陰。苗竅與臟腑關(guān)系密切，審察苗竅可以測知臟腑病情。 1察

4、舌 正常小兒舌體柔軟、淡紅潤澤、伸縮自如，舌面有干濕適中的薄苔。新生兒舌紅無苔和哺乳嬰兒的乳白苔，均屬正常舌象。 臨床上望舌，主要觀察舌體、舌質(zhì)、舌苔三方面的變化。 舌體的幾種形態(tài)木舌 心脾積熱重舌 心脾火熾弄舌 大病之后心氣不足或驚風(fēng)之兆絆舌 舌系帶過短吐舌 心經(jīng)有熱舔舌 脾經(jīng)伏熱 舌質(zhì)見教材25頁 舌起粗大紅刺，狀如草莓者，常見于猩紅熱、川崎病。 猩紅熱除了草莓舌外，還有它特有的細(xì)小的，雞皮樣的皮疹，而且壓之褪色。 舌苔： 要點(diǎn)：觀察舌苔要觀察舌苔的有無，舌苔的厚薄，津液的多少以及有無染苔 苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或乳食內(nèi)停； 舌苔花剝，狀如地圖，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，經(jīng)久不愈，多為胃之氣陰不足所致。 2察

5、目 若眼瞼浮腫，多為水腫之象。 寐時(shí)眼瞼張開而不閉，是脾虛氣弱之露睛； 兩目呆滯，轉(zhuǎn)動(dòng)遲鈍，是腎精不足，或?yàn)轶@風(fēng)之先兆； 目眶凹陷，啼哭無淚，是陰津大傷。 瞳孔縮小或不等或散大，對(duì)光無反應(yīng)，病情危殆。 3察鼻 肺開竅于鼻而司呼吸，靈樞脈度篇說：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”。察鼻主要觀察鼻內(nèi)分泌物和鼻形的變化。 教材26頁。 4察口 靈樞脈度篇說：“脾氣通于口，脾和則口能知五味矣”，察口與口味，可了解脾胃等臟腑病變。察口主要觀察口唇、口腔、齒齦、咽喉的顏色、潤燥及外形變化。 唇色櫻紅，為暴瀉傷陰； 面頰潮紅，唯口唇周圍蒼白，是猩紅熱征象。 口腔破潰糜爛，為心脾積熱之口瘡； 口內(nèi)白屑成片，為

6、鵝口瘡。 兩頰粘膜有針尖大小的白色小點(diǎn)，周圍紅暈，為麻疹粘膜斑。 上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒，按摩腫脹腮部無膿水流出者為痄腮，有膿水流出者為發(fā)頤。 新生兒牙齦上有白色斑塊斑點(diǎn)，稱為馬牙。 咽紅乳蛾腫痛為外感風(fēng)熱或肺胃之火上炎； 乳蛾紅腫溢膿，是熱壅肉腐； 咽痛微紅，有灰白色假膜，不易拭去，為白喉之癥。 化膿性扁桃體炎 白喉 5察耳 耳為腎竅，上通于腦，部位屬少陽，為宗脈之所聚。靈樞脈度篇說：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。 前人將耳的各部分屬五臟，即耳尖屬心，耳垂屬腎，耳輪屬脾，耳外屬肝，耳內(nèi)屬肺。 以耳垂為中心的腮部漫腫疼痛是痄腮之表現(xiàn)。 6察二陰 腎開竅于二陰，前陰為清竅，后陰為濁竅

7、，察二陰可知病情之寒熱虛實(shí)。 陰囊緊縮者多寒；弛縱不收者多熱。陰囊腫大透亮，狀如水晶，為水疝； 陰囊中有物下墜，時(shí)大時(shí)小，上下可移，為小腸下墜之狐疝； 腹痛啼哭而將睪丸引入腹者，俗稱“走腎”，多為厥陰受寒； 小兒肛門潮濕紅痛，多屬尿布皮炎。 四、辨斑疹 斑疹均見于肌膚。 斑: 點(diǎn)大成片，不高出皮膚，摸之不礙手，壓之不退色； 疹: 點(diǎn)小量多，高出皮膚，摸之礙手，壓之退色。 斑的區(qū)別 陽斑為濕熱毒邪發(fā)斑，多見于溫病熱入營血，其斑大小不一，色澤鮮紅或紫紅，常伴發(fā)熱等癥； 陰斑多內(nèi)傷或者伴有外感而發(fā)，色淡紅者多為氣不攝血，色淡紫者多系陰虛內(nèi)熱，色紫紅者多屬血熱夾瘀，色青紫者多是瘀血停滯。 疹的區(qū)別 疹

8、有丘疹、皰疹之別，以疹內(nèi)是否有液體而區(qū)分。 若發(fā)熱34天出疹，疹形細(xì)小，狀如麻粒，口腔粘膜出現(xiàn)“麻疹粘膜斑”者為麻疹； 若低熱出疹，分布稀疏，色澤淡紅，出沒較快，常為風(fēng)疹； 若發(fā)熱三四天后熱退疹出，疹細(xì)稠密，如玫瑰紅色，常為幼兒急疹； 若惡寒壯熱，膚紅如錦，稠布疹點(diǎn)，舌絳如楊梅，常為猩紅熱； 若斑丘疹大小不一，如云出沒，瘙癢難忍，常見于蕁麻疹； 若丘疹、皰疹、結(jié)痂并見，皰疹內(nèi)有水液色清，見于水痘。 若皰疹相對(duì)較大，皰液混濁，皰壁薄而易破，流出膿水，常見于膿皰瘡。 五、察二便 初生嬰兒的胎糞，呈暗綠色或赤褐色，粘稠無臭； 母乳喂養(yǎng)兒，大便呈卵黃色，稠而不成形； 牛奶、羊奶喂養(yǎng)兒，大便呈淡黃白色，

9、質(zhì)地較硬，有臭氣。 一般而言，除新生兒及較小乳兒大便可呈糊狀，1日3次左右，正常小兒的大便應(yīng)該色黃而干濕適中，日行12次。 大便赤白粘凍，為濕熱積滯，常見于痢疾； 嬰幼兒大便呈果醬色，伴陣發(fā)性哭鬧，常為腸套疊； 大便色澤灰白不黃，多系膽道阻滯。 正常小兒的小便為淡黃色。 若小便黃赤短少，或有刺痛，多為濕熱下注之熱淋； 若小便黃褐如濃茶，伴身黃、目黃，多為濕熱黃疸； 若小便色紅如洗肉水或鏡檢紅細(xì)胞增多者為尿血，鮮紅色為血熱妄行，淡紅色為氣不攝血，紅褐色為瘀熱內(nèi)結(jié)，暗紅色為陰虛內(nèi)熱； 若小便渾濁如米泔水，為脾胃虛弱，飲食不調(diào)所致，常見于積滯與疳病。 六 、察指紋 指紋是指虎口之到食指內(nèi)側(cè)的橈側(cè)淺靜

10、脈，可分為風(fēng)、氣、命三關(guān)，第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)。浮沉分表里，紅紫辨寒熱；淡滯定虛實(shí)，三關(guān)測輕重！三關(guān)脈紋主病歌虎口有三關(guān)，熟記應(yīng)當(dāng)先。紫熱紅傷寒，青驚白主疳。黑時(shí)因中惡，黃即因脾端。 清駱如龍幼科推拿秘書 聞診是醫(yī)者用聽覺和嗅覺來輔助診查疾病的方法。 兒科聽聲音主要包括小兒的啼哭、呼吸、咳嗽、語言等聲音的高亢低微；嗅氣味包括小兒口中之氣味及大小便、痰液、汗液、嘔吐物等的氣味。聞 診 一、聽聲音 1啼哭聲 醫(yī)宗金鑒幼科心法要訣說：“有聲有淚聲長曰哭，有聲無淚聲短曰啼”。 新生兒乃至嬰幼兒常以啼哭表達(dá)要求和痛苦。 喂養(yǎng)、護(hù)理不當(dāng)，大小便后尿布潮濕，所愿不遂等引起的啼哭一般聲調(diào)一

11、致，哭聲宏亮而長，有淚狀，經(jīng)哺乳、飲水或更換潮濕尿布衣著后，或抱起親昵走動(dòng)，順其心意后，啼哭即停。 2呼吸聲 若呼吸急促，喉間哮鳴者，為邪壅氣道，是為哮喘； 呼吸窘迫，面青不咳或嗆咳，常為異物堵塞氣道； 3咳嗽聲 有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有聲有痰為咳嗽。 咳聲嘶啞如犬吠狀者，常見于白喉、急喉風(fēng)。 連聲咳嗽，夜咳為主，咳而嘔吐，伴雞鳴樣回聲者為頓咳。 二、嗅氣味 嗅氣味包括病兒口中之氣味及大小便、嘔吐物等的氣味。注意排除因吃某些食物后引起的特殊氣味。 除年長兒可由自己陳述外，兒科問診主要靠詢問家長或保育員。 問診中須注意問清主要痛苦、發(fā)病時(shí)間及經(jīng)過、病因及治療情況，即主訴與現(xiàn)病史；既往史；家

12、族史；個(gè)人史等，并注意結(jié)合兒科病的發(fā)展特點(diǎn)詢問。問診 一、問年齡 1周內(nèi)新生兒易患臍風(fēng)、胎黃、臍濕、臍瘡等； 新生兒和乳嬰兒易患鵝口瘡、臍突、夜啼； 嬰幼兒易患泄瀉； 6個(gè)月以后的小兒易患麻疹，1歲左右的嬰幼兒易患幼兒急疹等傳染?。?學(xué)齡前小兒易患水痘、百日咳等傳染??； 12歲以后疾病譜已基本上接近成人。 問年齡要詢問實(shí)足年齡，新生兒應(yīng)問明出生天數(shù)； 2歲以內(nèi)的小兒應(yīng)問明實(shí)足月齡； 2歲以上的小兒，應(yīng)問明實(shí)足歲數(shù)及月數(shù)。兒科年齡表示法舉例：、8個(gè)月，表示為8月；、2歲3個(gè)月，表示為2 3/12歲，不能2 1/4歲；、5歲6個(gè)月，表示為5 6/12歲，不能5 1/2歲， 二、問病情 包括詢問疾病

13、的癥狀及持續(xù)時(shí)間，病程中的病情變化和發(fā)病的原因等。著重詢問以下內(nèi)容： 1問寒熱 主要問寒熱的微甚進(jìn)退，發(fā)作時(shí)辰與持續(xù)時(shí)間、溫度高低，最好用體溫計(jì)測量。 2 問出汗 小兒肌膚嫩薄，腠理疏松，較之成人，易于出汗。常見入睡之時(shí)，頭額汗出，若汗出不多，又無他癥者，不屬病態(tài)。若因天氣炎熱、室溫過高、穿衣蓋被過多、快速進(jìn)熱食、劇烈運(yùn)動(dòng)后汗出過多，也屬正常生理現(xiàn)象。生長痛 小兒有下肢關(guān)節(jié)疼痛陣作，發(fā)作為時(shí)短暫，關(guān)節(jié)肌肉無變化，亦無其他癥狀者，可能為生長階段出現(xiàn)的暫時(shí)性絡(luò)脈不和，俗稱“生長痛”，不必認(rèn)作病態(tài)。 4.問二便 患兒大小便的數(shù)量、性狀、顏色、氣味及排便時(shí)的感覺等情況，有些可從望診、聞診中獲悉，通常是

14、通過問診了解。 5問飲食 飲食包括納食和飲水兩方面。小兒能按時(shí)飲食，食量正常，不吐不瀉者，為脾胃功能良好的表現(xiàn)。 善食而不充形骸，嗜食異物，多為疳證、蟲證。 6. 問睡眠 正常小兒睡眠總以安靜為佳。年齡越小，睡眠時(shí)間越長。 小兒白天如常，夜不能寐，啼哭不休，或定時(shí)啼哭者，為夜啼； 睡中齘齒，或是蟲積，或是胃熱兼風(fēng)； 寐而不寧，肛門瘙癢，多為蟯蟲； 睡中露睛，多為久病脾虛； 三、問個(gè)人史 包括胎產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史等。 1胎產(chǎn)史 要問清胎次、產(chǎn)次，是否足月，順產(chǎn)或難產(chǎn)，是否有窒息史，以及接生方式、出生地點(diǎn)、出生情況、孕期母親的營養(yǎng)和健康情況及有否流產(chǎn)史等。 關(guān)于胎次和產(chǎn)次的表示法

15、 GxPy：Gx表示胎次，第幾胎，而Py表示產(chǎn)次，第幾產(chǎn)。比如G1P1 表示第一胎，第一產(chǎn)，即懷孕了1次，生產(chǎn)了1次；G3P2表示懷孕了3次，生產(chǎn)了2次，其中有一次是因?yàn)槟撤N原因流產(chǎn)了，無論是自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)都算。 2喂養(yǎng)史 包括喂養(yǎng)方式和輔助食品添加情況，是否已經(jīng)斷奶和斷奶后的情況。對(duì)年長兒還應(yīng)詢問飲食習(xí)慣，現(xiàn)在的食物種類和食欲等。 3生長發(fā)育史 包括體格生長和智能發(fā)育，如坐、立、行、語、齒等出現(xiàn)的時(shí)間；囟門閉合的時(shí)間；體重、身長增長情況；對(duì)已入學(xué)小兒還應(yīng)了解學(xué)習(xí)成績，推測智力情況。 4預(yù)防接種史 是否按時(shí)進(jìn)行計(jì)劃免疫，包括卡介苗、乙型肝炎血清疫苗、麻疹減毒活疫苗、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗、白

16、喉類毒素、百日咳菌苗、破傷風(fēng)類毒素混合制劑，乙型腦炎疫苗，流行性腦膜炎菌苗，以及甲型肝炎減毒活疫苗等疫苗的預(yù)防接種情況。記錄接種年齡和反應(yīng)等。 一、脈診 正常小兒脈象平和，較成人軟而稍數(shù)，年齡越小，脈搏越快，若以呼吸定脈率，成人為一息四至，而小兒則在一息六至左右。 切 診 小兒寸口脈位短，切脈常采用一指定三關(guān)的方法，即醫(yī)者用食指或拇指同時(shí)按寸、關(guān)、尺三部。并應(yīng)取輕、中、重三種不同指力來體會(huì)脈象的變化。 小兒主要有浮、沉、遲、數(shù)、有力、無力六種基本病理脈象，用以辨別疾病的表里、寒熱、虛實(shí)。 二、按診 按診的部位，包括頭囟、頸腋、胸腹、四肢與皮膚，一般按自上而下的順序進(jìn)行。通過對(duì)這些部位的觸摸，以

17、察其大、小、冷、熱、硬、實(shí)、凸、凹等程度，以了解患兒生長發(fā)育和疾病的寒熱虛實(shí)等證情。夏禹鑄幼科鐵鏡以吾三指按兒額，感受風(fēng)邪三指熱；三指按兮三指冷，內(nèi)傷飲食風(fēng)邪入。 1按頭囟 小兒囟門逾期不閉或顱骨按之不堅(jiān)而有彈性感者，為腎氣不足，發(fā)育欠佳的表現(xiàn)，常見于佝僂病等； 囟門下陷成坑者為囟陷，多因嚴(yán)重吐瀉、亡津液所致； 囟門隆凸，按之緊張，為囟填，多為風(fēng)火痰熱上攻，肝火上亢，熱盛生風(fēng)。 顱骨開解，頭縫四破，頭大頷縮，囟門寬大者為解顱，多屬先天腎氣不足，腦髓膨脹之故。 2按頸腋 正常小兒在頸項(xiàng)、腋下部位可觸及少許綠豆大小之臖核（淋巴結(jié)），活動(dòng)、不硬、不痛，不屬病態(tài)。 若僅見增大，按之不痛，質(zhì)堅(jiān)成串，則為瘰癘。 3按胸腹 胸骨高突，按之不痛者為“雞胸”； 脊背高突，彎曲隆起，按之不痛為“龜背”。 左側(cè)前胸心尖搏動(dòng)處古稱“虛里”，是宗氣會(huì)聚之所。 若搏動(dòng)過速，伴喘促鼻煽