1、胸主動(dòng)脈瘤外科治療進(jìn)展中國人民解放軍胸心外科研究所第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院胸心外科徐志云 1、胸主動(dòng)脈夾層外科治療 2、升主動(dòng)脈瘤外科治療 3、弓部動(dòng)脈瘤外科治療 4、降主動(dòng)脈瘤外科治療 主要內(nèi)容第一部分胸主動(dòng)脈夾層外科治療進(jìn)展胸主動(dòng)脈夾層的分類和分型急性夾層起病2周內(nèi)慢性夾層起病超過2周StanfordA型和B型De Bakey 型、型、型（ a、 b ）Svensson分型急性夾層的處理控制BP 100120mmHgB-blocker I.V. 或O.P.Nipride iv或加鈣拮抗劑鎮(zhèn)痛通便明確診斷和分型主動(dòng)脈瓣返流、心肌缺血分支血管灌注不良表現(xiàn)急性夾層的影像學(xué)診斷方 法ab1 心臟超聲或

2、TEE2 CT檢查3 MRI檢查 如血循環(huán)不穩(wěn)定4 血管造影 a為明確內(nèi)臟動(dòng)脈灌注不良，以指導(dǎo)介入治療 b血循環(huán)等穩(wěn)定者 c 術(shù)前常規(guī)作CA造影 d 血循環(huán)不穩(wěn)定者5 血管內(nèi)超聲檢查 如為指導(dǎo)介入治療慢性夾層的影像學(xué)診斷方 法ab1 MRI檢查2 心臟超聲或TEE3 CT檢查4 血管造影檢查 a 用于指導(dǎo)介入治療 b 術(shù)前診斷 c 明確夾層范圍5 血管內(nèi)超聲檢查 用于指導(dǎo)介入治療急性夾層破裂的危險(xiǎn)指標(biāo)心包積血或積液胸腔積血或積液（左側(cè)）縱隔血腫胸主動(dòng)脈旁血腫或積血 50%的患者死于破裂一、急性A型夾層的外科治療手術(shù)治療原則急診手術(shù)手術(shù)治療目的防止夾層破裂急性主動(dòng)脈瓣返流急性CA缺血征消除升主動(dòng)

3、脈或弓部內(nèi)膜破裂口急性A型夾層的手術(shù)技術(shù)1、體外循環(huán)建立股動(dòng)脈插管腦部灌注不良左或右腋動(dòng)脈插管減少灌注不良征的發(fā)生便于術(shù)中DHCA+SCP的應(yīng)用注意：超聲檢查弓部夾層情況、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況2、遠(yuǎn)端開放吻合技術(shù)（open distal anastomosis)內(nèi)膜破口可位于升主、弓部（30%）和降主A近端急性A型手術(shù)治療目的之一要消除升主和弓部內(nèi)膜破口，變A型為B型或消除整個(gè)夾層必須采用DHCA加強(qiáng)腦保護(hù)，應(yīng)該應(yīng)用RCP或SCP3、急性A型夾層近端的處理瓣膜、瓣環(huán)和瓣膜基本正常，無AR僅置換升主A瓣膜、瓣環(huán)和瓣竇基本正常，有急性AR（50%）主動(dòng)脈瓣懸吊+升主A置換瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常，瓣竇基本正常

4、AVR+升主A置換瓣膜結(jié)構(gòu)和功能正常，但瓣竇擴(kuò)大明顯Bentall手術(shù)或Cabrols手術(shù)保留主動(dòng)脈瓣手術(shù)有爭議馬凡綜合征合并急性夾層Bentall手術(shù)，保留主動(dòng)脈瓣手術(shù)？急性A型夾層近端處理技術(shù)難點(diǎn)冠狀動(dòng)脈開口處內(nèi)膜撕裂Bentall時(shí)鈕扣外加毛氈圈夾層撕裂至左、右冠狀動(dòng)脈最好用GRF膠，加用兩側(cè)毛氈條主動(dòng)脈瓣懸吊確實(shí)、可靠防止根部吻合口出血根部難治性出血，用Cabrol手術(shù)GRF膠4、置換人造血管的范圍既往絕大多數(shù)僅換升主A 手術(shù)簡單、無需DHCA，手術(shù)時(shí)間短A型夾層弓部30%有破口 阻斷升主A造成新的破口 術(shù)后死于腦部并發(fā)癥多 手術(shù)死亡率2040% 是動(dòng)脈瘤外科中最具挑戰(zhàn)性技術(shù)目前主張和

5、觀點(diǎn)破口在升主：僅換升主破口在弓部小彎或前壁：升主+半弓或全弓破口在弓部大彎側(cè)：升主+全弓，或破裂口修補(bǔ)同時(shí)有降主近端破口：升主+全弓+象鼻技術(shù)（手術(shù)死亡率近年降至10%） 升主+半弓+腔內(nèi)支架術(shù) 升主+半弓+破口修補(bǔ)術(shù)急性A型夾層手術(shù)效果NO換弓保瓣Bentall死亡率Kirsch M（法）（2001）16018.8%81.3%11.9%27.5%Westaly（英）（2002）9532.6%85%6.3%5.3%Ehrlich MP（澳）（2002）12070%24.2%Takahara Y（日）（2002）37100%8.1%Kazui T （日）（2002）13085%33.115.4

6、19.1%Elefteriades JA（2002）5760%14.0%急性A型夾層術(shù)后遠(yuǎn)端假腔方 法遠(yuǎn)端假腔殘留achera J（1981）換升主83%Ergin MA（1994）換升主47.3%Ando M（1994）換升主+全弓39.4%Takahara（2002）換升主+全弓+象鼻26.5%二、慢性A型夾層外科治療手術(shù)指征升主A（含假腔）直徑5.0cm馬凡者則為4.0cm合并有中度以上AR原則上盡早手術(shù)治療手術(shù)技術(shù)手術(shù)范圍更趨于擴(kuò)大破口位于弓部或合并有降主者全弓+象鼻手術(shù) 或+腔內(nèi)支架術(shù)慢性型夾層伴血栓者應(yīng)直接在DHCA下切開升主盡可能保留主動(dòng)脈瓣遠(yuǎn)端夾層處理應(yīng)慎重肋間動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等來

7、源于假腔應(yīng)作內(nèi)膜切除開窗長海醫(yī)院資料(2000.4-2004.10)A型夾層62例 急性A型 28例 慢性A型 34例手術(shù)方法： DHCA 3例 DHCARCP 53例 DHCASCP 6例 DHCA 1875min（47.2min) 62例A型夾層手術(shù)方式單純升主置換 4例（死亡1例）升主半弓 38例（死亡2例）升主全弓象鼻 9例升主半弓弓部破口修補(bǔ) 4例升主半弓降主破口修補(bǔ) 4例升主半弓降主支架植入 3例（死亡1例）同期手術(shù)： AVR 9，Bentall 21, 改良Cabrol 3 Cabrol 1, CABG 2, MVP 6, MVR 3手術(shù)結(jié)果總死亡率 6.5% 急性7.1% 慢性

8、5.9%術(shù)后精神癥狀（6例） 9.7%呼吸功能不全（8例） 12.9%腎功能衰竭 （2例） 3.2%二次開胸止血（2例） 3.2%腦梗塞 （1例） 1.6%術(shù)中根部出血（4例） 6.5%三、B型夾層外科治療1、急性B型夾層外科治療首選內(nèi)科藥物治療鎮(zhèn)痛-受體阻滯劑（iv或p.o）擴(kuò)血管降壓 BP 100120mmHg限制活動(dòng)通便外科手術(shù)指征頑固性胸痛或胸腹部痛頑固性高血壓有破裂的先兆（左胸中度積液、縱隔或降主A旁血腫）肢體或內(nèi)臟動(dòng)脈灌注不良征外科治療目的和方法目的：防止夾層破裂通常破裂位置，降主近端1/3段手術(shù)基本方法：置換降主近端無需移植肋間動(dòng)脈a 型夾層可置換降主至膈肌移植第八對(duì)以下肋間動(dòng)脈

9、b型夾層，一般僅換近端2/3段2、慢性B型夾層手術(shù)指征降主直徑6.0cm降主直徑擴(kuò)大1.0cm/半年手術(shù)治療方法a 型置換降主至膈肌移植第八對(duì)以下肋間動(dòng)脈b 型置換至腎動(dòng)脈或額總動(dòng)脈移植肋間及內(nèi)臟動(dòng)脈b 型置換至膈肌完全封閉遠(yuǎn)端假腔，30%遠(yuǎn)端假腔消失但注意腎動(dòng)脈等是否來源于假腔3、B型夾層手術(shù)技術(shù)左心轉(zhuǎn)流方法股-股轉(zhuǎn)流方法深低溫停循環(huán)（DHCA）術(shù)野清晰，吻合方便無需游離和阻斷降主動(dòng)脈有利于脊髓保護(hù)DHCA+全身逆灌利于腦、肝、腎等保護(hù)可能有利于脊髓保護(hù)長海醫(yī)院資料(1996-2004.10)B型夾層 37例 ， 急性8例，慢性29例左心轉(zhuǎn)流 7例（急性1例）股股轉(zhuǎn)流 5例股A肺A轉(zhuǎn)流 2例

10、DHCARCP 23例（急性7例）37例B型夾層手術(shù)方式近端降主置換 25例近端降主置換 遠(yuǎn)半弓置換 4例胸部降主置換 3例胸部降主置換 肋間動(dòng)脈移植 4例胸腹降主置換 腹腔動(dòng)脈干再植 1例吻合口遠(yuǎn)端內(nèi)膜開窗 3例手術(shù)結(jié)果37例 術(shù)后死亡 1例（急性腎衰） 二次開胸止血（3例） 8.1%呼吸功能不全（4例） 10.8%腎功能不全 （3例） 8.1%截癱 （0例） 0.0%第二部分升主動(dòng)脈瘤外科治療常見的動(dòng)脈瘤手術(shù)方法和技術(shù)比較成熟手術(shù)死亡較低（5%）我國開展的例數(shù)和單位較多升主動(dòng)脈瘤的手術(shù)指征升主動(dòng)脈瘤最大直徑主動(dòng)脈瓣病變性質(zhì)和程度升主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和病理改變升主動(dòng)脈瘤直徑6.0cm，必須手術(shù)升主

11、動(dòng)脈瘤直徑5.0cm，應(yīng)手術(shù)二葉瓣畸型伴升主動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑4.5cm）盡量同期手術(shù)馬凡伴夾層，直徑4.0cm 手術(shù)Griepp等提出的手術(shù)指征年齡 4.31.3慢性夾層 4.31.3退行性病變（無AR） 4.81.5退行性病變（有AR） 4.81.5二葉瓣畸形伴功能障礙 4.51.4其它心臟手術(shù)時(shí) 4.81.5手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)+0.50.15主A直徑預(yù)測值（cm）=0.971.12BSA（m2）升主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法患者年齡和預(yù)期壽命主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和病理改變主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)情況升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端情況抗凝治療的危險(xiǎn)性合并有心內(nèi)膜炎Griepp等提出的手術(shù)方法選擇依據(jù)ValveAnnulusSin/ST-Rd

12、gProcedure+(old)NNAorta+valve,Wrap*+(young)NNBentall, Ross*NN+Valve-sparingN+Bentall, Valve-sparing*N(Marfan)+BentallN(Marfan)N+Bentall, Valve-sparing*infectedNNBentall, with-withoutallograft升主動(dòng)脈瘤手術(shù)保留主動(dòng)脈瓣臨床病例報(bào)告逐漸增多David TE報(bào)道126例，其中馬凡32例總手術(shù)死亡率2.4%，隨訪2117個(gè)月晚期死亡11例，術(shù)后7年實(shí)際存活率72%2例馬凡需再手術(shù)，中度AR 9例輕度AR 47例，

13、少量AR 54例保留主動(dòng)脈瓣的手術(shù)方法主動(dòng)脈瓣懸吊術(shù) 主動(dòng)脈夾層人造血管縫縮竇管交界 單純竇管交界擴(kuò)大主動(dòng)脈根部重建術(shù) 竇部、竇管交界均擴(kuò)大主動(dòng)脈二葉瓣畸形伴升主瘤樣擴(kuò)張一般認(rèn)為AVR后升主不會(huì)再擴(kuò)張實(shí)際主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)有病理性改變AVR后升主會(huì)繼續(xù)擴(kuò)張，并發(fā)夾層當(dāng)升主直徑4.5cm，應(yīng)積極處理手術(shù)方法AVR+升主置換人造血管包裹升主升主動(dòng)脈成形術(shù)長海醫(yī)院資料(1993.1-2004.10)升主動(dòng)脈瘤共108例 （合并夾層22例） 馬凡氏 46例 瓣環(huán)擴(kuò)張癥 29例 二葉瓣畸形 22例 大動(dòng)脈炎 8例 其它 3例手術(shù)方式AVR+升主置換 25例AVR+升主成形術(shù) 6例Bentall 66例改良Ca

14、brol 9例Cabrol 2例同期手術(shù)：半弓置換 14例 全弓置換 8例 全弓象鼻手術(shù) 4例 MVR或MVP 12例 CABG 4例 TVP 9例手術(shù)結(jié)果108例術(shù)后死亡8例（7.4)2000年后85例術(shù)后死亡4例（4.7%)心臟驟停 2例 嚴(yán)重心功能不全 1例根部出血 2例 SBE復(fù)發(fā) 1例腦部出血 1例 MOF 1例第三部分主動(dòng)脈弓部瘤外科治療主動(dòng)脈弓部瘤的主要手術(shù)方法半弓置換全弓置換全弓置換和象鼻手術(shù)型夾層同時(shí)有降主動(dòng)脈瘤帶分支血管全弓置換 總手術(shù)死亡率降至510% 關(guān)鍵技術(shù)：腦保護(hù)水平提高一、DHCA術(shù)野無血、清晰、操作方便安全時(shí)限有限30min 30min 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高 40m

15、in 死亡率明顯升高用于較簡單的弓部手術(shù)二、DHCA+RCP應(yīng)用比較廣泛，操作方便安全時(shí)間60min適用于絕大多數(shù)弓部手術(shù)操作注意事項(xiàng)充分游離無名靜脈頸內(nèi)靜脈壓25mmHg應(yīng)用硝甘和硝普鈉，流量降溫和復(fù)溫速度三、DHCA+SCPDHCA+23分支血管順灌腦保護(hù)效果確切術(shù)野插管多，操作不便DHCA+左或右腋動(dòng)脈順灌操作簡單，術(shù)野無插管腦保護(hù)效果確實(shí)腦部并發(fā)癥較少四、MHCA+SCP肛溫2228停循環(huán)無名+左頸總順灌單側(cè)腋動(dòng)脈順灌臨床效果相似部分在肛溫30 時(shí)停循環(huán)長海醫(yī)院資料(1999-2004.10)弓部動(dòng)脈瘤手術(shù) 76例 A型夾層 58例 升主動(dòng)脈瘤累及弓部 16例 單純弓部瘤 2例轉(zhuǎn)流技術(shù)

16、： DHCARCP 59例 DHCASCP 9例 DHCA 8例 手術(shù)方式半弓置換 44例（死亡3例）全弓置換 8例（死亡1例）全弓象鼻 13例半弓其它手術(shù) 11例（死亡1例）手術(shù)結(jié)果76例術(shù)后死亡5例 6.6%腦部出血或梗塞 2例急性腎功能衰竭 1例根部出血 1例MOF 1例第四部分降主動(dòng)脈瘤的外科治療降主動(dòng)脈瘤外科治療已有半個(gè)世紀(jì)尚未有效克服或解決術(shù)后截癱問題影響手術(shù)效果的主要因素腎衰、肺衰、多臟器衰介入治療有代替外科手術(shù)的趨勢(shì)降主動(dòng)脈瘤的手術(shù)指征1、Crawford、-型真性動(dòng)脈瘤2、急性a 或b型夾層、瀕臨破裂3、同時(shí)累及弓部的降主動(dòng)脈瘤4、假性動(dòng)脈瘤降主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法簡單阻斷法20minGott分流法較少應(yīng)用左心轉(zhuǎn)流法 常用股-股轉(zhuǎn)流法 較常用