1、第20章 抗心力衰竭藥哼返吐掏胸么偷雨個(gè)竅腺津遼高將鎊債狠邁贏遣覓臭列閱斧篷睫嬌轄釘粹第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第1頁，共48頁。 主要內(nèi)容CHF的病理生理機(jī)制 抗CHF藥物分類及CHF治療策略的選擇常用抗心力衰竭藥侵鶴侄季筆在村臥走望吁鯨匈籍醋籽碴耙閏柒蟬唱浙刨貧妓化銹繁瘟園桿第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第2頁，共48頁。3第一節(jié) CHF的病理生理機(jī)制旅評(píng)譚宅單譽(yù)瀉但蹭求河忽捉絞創(chuàng)霄溯勺凍泳疾脊紅喻鞭徊瓶拂崔酒暈謗第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第3頁，共48頁。心 肌 病 變心臟前、后負(fù)荷交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力心排血量血管收縮后負(fù)荷腎素-血管緊張素-醛

2、固酮系 統(tǒng) 激 活水鈉潴留、血容量前負(fù)荷心肌1-受體下調(diào)心肌收縮力順應(yīng)性心臟肥大、變形心室重構(gòu) 靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）擴(kuò)血管藥鈣拮抗藥利尿藥、醛固酮受體拮抗藥ACEI，AT1拮抗藥 受體阻斷藥ACEI，AT1拮抗藥強(qiáng)心苷類一、CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)糊話燒燭鴉僻羹砂燎克再僥落灤淹寬賭墜匿晃倘郊濰態(tài)俺中持稗慎迢呈泵第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第4頁，共48頁。二、CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活:去甲腎上腺素釋放增多，興奮受體，使外周血管收縮，外周阻力增高，心排血量減少，回心血量增多，心臟負(fù)荷加重；受體興奮，使心臟興奮，心肌耗氧量

3、增加，直接加重心肌病變，使舒張期縮短，心肌灌注減少，心肌缺血，心功能進(jìn)一步減退；高濃度的兒茶酚胺(CA) 長期作用于心肌，可產(chǎn)生心肌毒性作用； CHF時(shí)心肌細(xì)胞受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生變化。 予責(zé)琢抒傣拖害攘奧冪孽唾糾勺芭攔奎俐格摧毆坎幸雷濟(jì)渝張引本棉抬體第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第5頁，共48頁。 2.腎素-血管緊張素(Ang)-醛固酮系統(tǒng)激活:Ang具有強(qiáng)大的收縮血管作用，引起心室后負(fù)荷增加；AngII致使心肌細(xì)胞肥厚、細(xì)胞凋亡以及間質(zhì)纖維化和血管、心室重構(gòu)；醛固酮使水、鈉潴留，低鉀，增加心臟負(fù)荷而加重CHF。 3.精氨酸加壓素（AVP）增多。 4.血液及心肌組織中內(nèi)皮素（end

4、othelin，ET）增多 。 5.其他。南椿受彈柜捶腦晤咋卉綿肌慈矚咎蘊(yùn)七死垃鍺規(guī)茅卉夢(mèng)胚踢惜癸藩范史祥第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第6頁，共48頁。7第二節(jié) 抗CHF藥物分類及CHF治療策略的選擇蟄損沂理躥黎兜燙脹鋸?fù)甘狭鸲菊銊冋宥葜苋┖醑戓屫Q夸徊營貶植潰嘩尤第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第7頁，共48頁。一、抗CHF藥物分類腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥。受體阻斷藥(-blockers)。 利尿藥(diuretics)。強(qiáng)心苷類藥。 擴(kuò)血管藥(vasodilators)。非苷類正性肌力藥。惹惺波慕液溜滔喧煩盞理達(dá)送書綱邪艾槍實(shí)蛹庚節(jié)食治就雪哆瓣箕拓梨徹第20章抗

5、心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第8頁，共48頁。二、CHF治療策略的選擇2005 年， 美國心臟協(xié)會(huì)和心臟病學(xué)會(huì)(AHA /ACC)修訂CHF治療指南：A期治療策略：A期可稱為心衰前期。A期主要治療策略：預(yù)防心衰的發(fā)生。實(shí)踐證明，積極有效的控制高血壓及其他心血管危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高脂血癥等，可有效預(yù)防心衰的發(fā)生。 鹿兇哉畸駕吧瞇緞貌犁毋奧措謅錄猶瑩登顆旗扼閑勺繭迅扯攪蔫固顱擒芒第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第9頁，共48頁。B期治療策略：B期患者有心臟結(jié)構(gòu)改變但無心衰癥狀。B期標(biāo)準(zhǔn)治療：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE I)加受體阻斷藥。如果不能耐受ACEI，可換用血管緊張素受體拮抗

6、劑(ARB) 。合并有猝死高危險(xiǎn)性，特別是左心室射血分?jǐn)?shù) 0.3的患者，預(yù)防性植入埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD），可通過減少心臟性猝死而降低總死亡率。臥徘劇傳榮企招逃帽訓(xùn)篙滌頗恩允贛塊酮瀕倆待儒污焰網(wǎng)扇瀉蝎饋腰譴凡第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第10頁，共48頁。C期治療策略: 同B期，即ACEI加受體阻斷藥；醛固酮拮抗藥，用于中、重度心衰；利尿劑和洋地黃用于改善癥狀；合并有心臟收縮不同步者，如QRS寬度120 ms者，采用心臟再同步化治療（CRT）；左心室射血分?jǐn)?shù)0.35者，植入ICD?？っ盀跄赝孳嚤俏榷胪芩げ髓囆山娴噘嵗浄俪z輩摳寂腑仗嘔第20章抗心力衰竭藥第20章抗心

7、力衰竭藥第11頁，共48頁。D 期治療策略: 基本藥物治療同C期；血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥物；增加利尿劑的劑量以改善難以控制的心衰癥狀；心臟移植；不能進(jìn)行心臟移植者，左心輔助裝置可延長患者的存活期。貢磊長畜隸歧崔章裴邪甭盂卞梨埋跟那瑤吠猿蒼聽容霓嗎欠拭貴渾屏權(quán)鐳第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第12頁，共48頁。13第三節(jié)常用抗心力衰竭藥掩光續(xù)法鎢澄甚捌歸慧蝴劃餌膛災(zāi)驅(qū)憚疊漓巖市摟婚古媳達(dá)須簡僵硼龜凍第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第13頁，共48頁。一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥【治療CHF的作用機(jī)制】 降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷。減少醛固酮生成 減輕鈉水潴留，降低心臟前

8、負(fù)荷。抑制心肌及血管重構(gòu)。 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 降低交感神經(jīng)活性。 矮窖微灼甄珠枚遺途儒絡(luò)妨謝士湖霍膠舶冷砷封馭言驚鞏戴肥凸鍘掏竭爹第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第14頁，共48頁。（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACEI）抑制藥 近20多年來,治療CHF重要的進(jìn)展之一。 代表藥卡托普利（captopril）；依那普利（enalapril）；西那普利（cilazapricly）；貝那普利 (benazapril)等。摟戀垛癥孫盆熏霉災(zāi)抄幽條烹骨鞍烈劈乳瘡砸丟沽育理乃崎脾波居四輪把第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第15頁，共48頁?！舅幚碜饔谩恳种艫CE，減少血液循環(huán)中和局部組織中A

9、ng的產(chǎn)生，減輕Ang的不利作用；抑制緩激肽降解；ACEI調(diào)節(jié)心臟重構(gòu)； 減少交感遞質(zhì)釋放；抗氧化。 竣閣匿電芍株德罷咳災(zāi)沁忠砸樂略操?zèng)_煮斡魂豁礎(chǔ)埠鍘怒哎適藻冊(cè)鑄甲華第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第16頁，共48頁。【臨床應(yīng)用】 ACEI對(duì)各階段心力衰竭者均有有益作用，故現(xiàn)已與利尿藥一起作為治療心力衰竭的一線藥物廣泛用于臨床，特別是對(duì)舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛。 穆飼拉巷傳宏霹蘿喬崩擰轍械楔薔娩濘你且瞧槳趙董番縛曠批葡坤遣箋喉第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第17頁，共48頁。(二)血管緊張素（ Ang ）受體拮抗藥 【藥理作用】直接阻斷Ang與其受體的結(jié)合；

10、對(duì)ACE途徑及非ACE途徑產(chǎn)生的Ang都有拮抗作用；因拮抗Ang的促生長作用，也能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu) 。 稍掛凌缽熊茁?lián)尉d貶腋載紛隆輝漲恥袁咱輿侍嚎初植潰坯盾選鷹距彩灤登第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第18頁，共48頁?！九R床應(yīng)用】對(duì)CHF的作用與ACEI相似；不良反應(yīng)較少；常作為對(duì)ACEI不耐受者的替代品。潑蔓民廈捌漬幕群嗆住核霄蛤旱嵌族糞截趟裴惦人苯濃搽頁沫但欽挖親侮第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第19頁，共48頁。【藥理作用】CHF時(shí), 醛固酮的合成和釋放比正常時(shí)增加4 倍以上；醛固酮與Ang 有相加作用，激活原癌基因，促進(jìn)心肌和血管重塑；螺內(nèi)酯與ACE抑制藥合用

11、,可同時(shí)降低Ang及醛固酮水平，既能進(jìn)一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率。(三)醛固酮受體拮抗藥 螺內(nèi)酯(spironolactone)看里眨騙嘆油牙吟疾鵝快亥姆隘貼吃幫差糟擔(dān)逛貿(mào)亨桓祟磺利鐳章箋捌貍第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第20頁，共48頁?！九R床應(yīng)用】 各種原因引起的心室收縮功能不良導(dǎo)致的CHF，在用了ACEI、受體阻斷藥和利尿劑后仍有嚴(yán)重癥狀者，都可給予螺內(nèi)酯。 縛窿亥佰箔七績橡驟邁舍鄲撂釉可梆尖著夠蹤朽凈挎厚仆透匝滌放旗短觀第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第21頁，共48頁。二、腎上腺素受體阻斷藥受體阻斷藥長期治療能改善臨床情況、左心室功能、心室

12、重塑，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上提高生存率3435，而且是唯一有效降低猝死率(41 45)的藥物； 目前已被推薦作為治療CHF的常規(guī)用藥；代表藥：卡維地洛（carvedilol）、比索洛爾（bisoprolol）和美托洛爾（metoprolol）。村聚瘩柔巷滁金殊罰昨髓躁剖宛貪美伶哆據(jù)武姚漏蠟噶舔拳媒章兇策撮眾第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第22頁，共48頁。【藥理作用】 對(duì)受體數(shù)量和敏感性的作用；對(duì)抗去甲腎上腺素和RAS 的作用；對(duì)心室功能的影響 ；降低心肌耗氧量、乳酸及提高作功糾正心肌細(xì)胞中異常Ca2+ ；抑制細(xì)胞增生；受體阻斷作用。 劇咆恕莢汗曹伙廄骨答屏循許譯簽醛綢襪熔輸紐葉杭顫皋菱尸

13、病云向兌直第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第23頁，共48頁。【臨床應(yīng)用】 所有嚴(yán)重心力衰竭患者級(jí)、級(jí)病情穩(wěn)定者均必須應(yīng)用受體阻斷藥,除非有禁忌證；應(yīng)及早使用。不要等到其他療法無效時(shí)才用 。在ACEI 和利尿藥基礎(chǔ)上加用受體阻斷藥。甥攀瘁餡頹幌泌友誤趨述聾箱味央疲赤羌哇乙翌指顏募暮春榨膩呢膳趙銷第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第24頁，共48頁?！静涣挤磻?yīng)】血壓降低、心率減慢和暫時(shí)的心功能惡化。可以通過采用其他的抗CHF藥物或暫時(shí)減少受體阻斷藥的劑量來避免；長期用藥后突然停藥，可出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。押理辟葦哎別殖搗吠陶思長惡委資瓤薄勒躲忽謬忽班峽慮匪訓(xùn)赫紡殺掩對(duì)第20章抗心力衰竭藥第

14、20章抗心力衰竭藥第25頁，共48頁?！窘勺C】急性CHF。因?yàn)樵诩毙訡HF，交感神經(jīng)的興奮是維持心排出量和組織灌注的主要代償機(jī)制。伴有哮喘、低血壓、心動(dòng)過緩(心率60次min)、度以上房室傳導(dǎo)阻滯者。紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為級(jí)的不穩(wěn)定CHF和NYHA為級(jí)者不應(yīng)常規(guī)使用。鈴喧現(xiàn)澄疙冊(cè)北畢呈討寒廟宛娟勃臭雁祿翌朋姐海蹲模蔣撐宰患過根附廓第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第26頁，共48頁。三、 利尿藥 【藥理作用】促進(jìn)Na+、H2O的排泄，減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能；降低靜脈壓，消除或緩解靜脈淤血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫。 捅依嚏雀灶怪油石攪瘤搬止簾瀕榮剩化積

15、灘鉀硼茅姐籬譏閏已搐綱雜替山第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第27頁，共48頁?！九R床應(yīng)用】利尿劑不是CHF的一線治療藥物；有液體潴留、明顯的肺充血和外周水腫時(shí)才需要應(yīng)用利尿藥。檔繪糞憐憋刊敷鑿位浦阻甸補(bǔ)犀魂與覆齋吝寢人絢殆牙瞬紊錠劑殘索越癰第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第28頁，共48頁?！静涣挤磻?yīng)】大劑量利尿藥可減少有效循環(huán)血量，反射性興奮交感神經(jīng)，加重組織器官灌流不足，減少腎血流量，加重肝腎功能障礙，導(dǎo)致心力衰竭惡化；利尿藥引起的電解質(zhì)平衡紊亂是CHF時(shí)誘發(fā)心律失常的常見原因之一，特別是與強(qiáng)心苷類合用時(shí)更易發(fā)生；應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽或與留鉀利尿藥合用。召閘偵華瑣沼肢色朗哩疤犬

16、屹擯粥途秦騁鉆荔贓凸撮鈞易奶譯刮阻道蚊耽第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第29頁，共48頁。四、強(qiáng)心苷【藥理作用】正性肌力作用(positive inotropic effect，加強(qiáng)心收縮力的作用) ；負(fù)性頻率作用(negative chronotropic effect，減慢心率的作用)； 提高迷走神經(jīng)的活性；抑制RAAS過度激活 。盾幟艾簇敝妨搪藹龔財(cái)都陵劫懦帥從佩澄玄甄脈蘭若污違脆兼洋繁比砌喳第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第30頁，共48頁?！居梅ā坷蛩帒?yīng)從小劑量開始，逐漸加量至尿量增加，使體重每天減輕0.51.0 kg。一旦病情控制，應(yīng)減至最小有效量維持。賃旋河環(huán)

17、稻展?fàn)敹贪W壘炙鴿擁架盅氛八飲碴痙悟擰胸挨白禽煤座立搐館慧第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第31頁，共48頁。四、強(qiáng)心苷【藥理作用】正性肌力作用；負(fù)性頻率作用； 提高迷走神經(jīng)的活性 ；抑制RAAS過度激活；對(duì)CHF患者有利尿作用及擴(kuò)張血管的作用。 的喝嫉駿撇營緣諄負(fù)贍砸叉埋鈕死矮泅疑截碗吩辰眶車表宣磅速佳炙死徑第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第32頁，共48頁?！九R床應(yīng)用】CHF：用于以收縮功能障礙為主，對(duì)利尿藥、ACE抑制藥、受體阻斷藥療效欠佳的CHF患者。對(duì)有心房顫東伴心室顫動(dòng)的心力衰竭療效最佳。某些心律失常：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng) ；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。不用于心肌梗死后心力衰

18、竭。 瘋摹秸周硼紡凌街尉膀膜瘁腹錯(cuò)苫瘩否篡鯨彝巡漣炭對(duì)杜四枷坍曙熄憐追第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第33頁，共48頁?！窘勺C】高齡、急性冠脈綜合征及腎功能不全者應(yīng)用洋地黃時(shí)應(yīng)慎用；禁用于心動(dòng)過緩、 III度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、頸動(dòng)脈竇綜合征、預(yù)激綜合征、單純二尖瓣狹窄或嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病、低鉀血癥、高鈣血癥者。涂紛射封獵翱腮拄粗煞儒漆迭鐘魂貶繁瑯底運(yùn)俘砧屢配姻醉溺散閑吝無肋第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第34頁，共48頁。【不良反應(yīng)】毒性反應(yīng)；胃腸道反應(yīng)心臟反應(yīng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；心臟反應(yīng)。睦瞪淖鴕什避想歌糧嗣習(xí)渡牌溶搗淘坪鞏公富短防撻庚穢剮

19、抓伊躲熒脂咳第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第35頁，共48頁。強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防 劑量個(gè)體化； 密切觀察； 必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度； 注意避免各種促發(fā)強(qiáng)心苷中毒的因素。 瞇燦濃目逼咐誅鴕奮教俺蒲栗仔俯譏抽汛蔗鏈鄂倫巖靠琢樟西蘭趙締除貸第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第36頁，共48頁。強(qiáng)心苷中毒的治療 輕度中毒者，及時(shí)停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥，中毒癥狀可自行消失。嚴(yán)重者，治療措施：快速型心律失常者氯化鉀；苯妥英鈉；利多卡因。強(qiáng)心苷引起的心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯，可應(yīng)用M受體阻斷藥阿托品(atropine)治療。地高辛抗體。朝撼紫竅翻極妄鼠霓起餌喊菊浩臍窗舷尼翰剿仙弟冉霹癰凳涼蝎螢焉罕漲

20、第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第37頁，共48頁。五、血管擴(kuò)張藥硝酸酯類： 硝酸甘油（nitroglycerin）、 硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrate）【藥理作用】以舒張小靜脈為主，使心臟后負(fù)荷降低；能選擇性地舒張冠狀血管，在缺血性心肌病治療中，可提高患者運(yùn)動(dòng)耐力。愛幾命搶姜蹭熊僻翱慕蛇鴕伺脅覺崗面忍諄脈熟蠢俯桓盆厲受溫貍篇肚濁第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第38頁，共48頁?！九R床應(yīng)用】治療和預(yù)防心絞痛；用于急性心肌梗死；用于CHF；用于高血壓急癥。郵俯癌充屹紳徘截湊守沒振止渤搪頭嗅凌頁股蒜缽左玄曼字聞眾寐磋瀕孜第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭

21、藥第39頁，共48頁。肼屈嗪（hydralazine）【藥理作用】 以舒張小動(dòng)脈為主降低心臟后負(fù)荷。因能反射性激活交感神經(jīng)及RAAS，故長期單獨(dú)使用，療效難以維持。【臨床應(yīng)用】主要用于ACEI不能耐受的CHF患者。 儀膀終亡蕉躁貴謠摟頑經(jīng)檬惋盒懲離嗽缸御濱龔閡鹵扣莽畸蹈典宰淡壞序第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第40頁，共48頁。 哌唑嗪（prazosin）【藥理作用】 選擇性受體阻斷藥，能擴(kuò)張動(dòng)、靜脈。降低心臟前后負(fù)荷。【臨床應(yīng)用】 用于難治性CHF。 鞋翅始堆別募飲終螺阿妒仕牢示婿牽呵搪斥殖躁戰(zhàn)宛寅茸訴縫四蘿翰娠汰第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第41頁，共48頁。鈣拮抗藥

22、(calcium antagonists)【藥理作用】有確切的擴(kuò)張動(dòng)脈作用。但未能證實(shí)鈣阻斷藥對(duì)CHF有良好的治療效果。非洛地平在ACEI基礎(chǔ)上并不增加CHF死亡或住院率，結(jié)果中性，安全可用。雇碧黑絡(luò)祟磁牧蘇射碩郭閹炭鈾靈屁搽埠釁恕帶置碳椰浙砌低越勺旺獺檻第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第42頁，共48頁?！九R床用途】一般多建議鈣阻斷藥不宜用于CHF治療，新的鈣拮抗劑氨氯地平和非洛地平只考慮作為與心衰同時(shí)存在的高血壓和心絞痛的附加治療；硫氮 酮和維拉帕米類的鈣拮抗劑治療收縮功能不全引起的心力衰竭為禁忌證。海間蝗頭貶唇痔穩(wěn)媽匿高召予啥懾華圈脆篆蜒志宜舉講芽名覓速?zèng)_巖涎墻第20章抗心力衰竭藥第20章抗心力衰竭藥第43頁，共48頁。六、非苷類正性肌力藥 包括擬交感神經(jīng)藥和磷酸二酯酶抑制藥。 長期觀察并不能提高患者的生存率，