1、燒傷 凍傷學(xué)習(xí)要求掌握燒傷面積和深度的判定方法、治療原則和休克補(bǔ)液方法熟悉燒傷原因、嚴(yán)重性分類、創(chuàng)面處理方法、營養(yǎng)支持與感染的防治、燒傷急救了解燒傷病生，并發(fā)癥、電燒傷、化學(xué)燒傷臨床特點(diǎn)及治療要點(diǎn)、凍傷 概 念 熱力燒傷是由火焰、熱液、高溫氣體、激光、熾熱金屬液體或 固體所引起的組織損害通常將熱液、蒸汽所致的燒傷稱為燙傷其他因素引起的燒傷叫電燒傷、化學(xué)燒傷臨床表現(xiàn)和診斷 燒傷面積和深度的判斷 各度燒傷的臨床特點(diǎn) 燒傷的嚴(yán)重程度分度燒傷的面積估算 手掌法 中國九分法 燒傷區(qū)占全身體表面積的百分率手掌法 傷者五指并攏，單掌面積即占全身體表面積的1（不分年齡大小和性別）中國九分法成人: 頭面頸 9

2、3/3/3 雙上肢占 29 5/6/7 軀干,會(huì)陰 (27%)39% 13/13/1 臀部,雙下肢(46%)59%+1% 5/7/13/21九分法記憶口訣3/3/3 9*15/6/7 9*213/13/1 9*35/7/13/21 9*5+1小兒面積 頭頸部9（12年齡）*頭頸部：包括面部臀部及雙下肢46（12年齡）*雙下肢：包括臀部燒傷深度的識(shí)別 三度四分法度度（淺度、深度）度（深達(dá)肌肉、骨質(zhì)者按度計(jì)算） 淺度燒傷：度和淺度 深度燒傷：深度和度皮膚正常結(jié)構(gòu)各度燒傷組織損害示意圖度燒傷（紅斑）表皮淺層紅斑、燒灼痛3-7天愈合淺度燒傷（水皰）表皮生發(fā)層、真皮乳頭層紅、腫、劇痛，滲出多水皰大、創(chuàng)面

3、紅潤、潮濕 1-2周愈合 色素沉著 不留瘢痕深度燒傷（水皰）乳頭層，網(wǎng)狀層部分受累水皰小、白中透紅、紅白相間，可見細(xì)小栓塞的血管網(wǎng)、滲出多、水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛試驗(yàn)微痛3-4周，瘢痕增生及攣縮畸形度燒傷 （焦痂）皮膚全層焦痂 ，蒼白、黃白、焦黃或焦黑色，皮革樣，可見樹枝狀栓塞的皮下靜脈網(wǎng)，痛覺消失，拔毛不痛2-4周，焦痂溶解脫落形成肉芽創(chuàng)面植皮，瘢痕攣縮畸形 各度燒傷的鑒別深度表皮特征創(chuàng)面外觀感覺溫度愈合過程度完整紅斑干燥灼痛敏感升高3-7日脫屑淺度水皰大紅濕潤劇痛過敏增高2周色素沉著深度水皰小稍紅、紅白相間稍疼稍低3-4周瘢痕不易剝脫網(wǎng)狀血管栓塞不敏感色素沉著度不易剝脫蠟白焦黃痛覺消失涼

4、2-4周焦痂脫落干皮革樣需植皮有瘢痕樹枝狀血管栓塞燒傷部位和深度記錄圖燒傷面積統(tǒng)計(jì)表 部位深度頭面頸雙上肢軀干雙下肢合計(jì)淺度深度度合計(jì)診斷燒傷深度時(shí)注意事項(xiàng)燒傷深度的劃分是人為的燒傷深度也可能隨病程變化有改變對(duì)燒傷深度的診斷應(yīng)隨時(shí)予以修正要注明燒傷原因、部位、深度、面積 燒傷的嚴(yán)重程度分度 輕度燒傷：總面積10%以下 中度燒傷：11%-30% 不足10%重度燒傷：總面積 31%-50% 11%-20% 面積 30%/10%伴休克、吸入性損傷或復(fù)合傷特重?zé)齻嚎偯娣e 50%以上 20%以上 吸入性損傷（呼吸道燒傷） 熱力和化學(xué)物質(zhì)吸入，局部腐蝕、全身中毒診斷：密閉空間；面頸前胸、口鼻周圍燒傷；鼻

5、毛燒焦、口唇腫脹；咳炭末痰；聲音嘶??；呼吸困難；纖支鏡檢查燒傷的病理生理和臨床分期燒傷臨床發(fā)展過程，大致分為四期：體液滲出期（休克期）急性感染期創(chuàng)面修復(fù)期康復(fù)期 各期沒有明確界限，人為劃分，交替存在體液滲出期（休克期）傷后立即出現(xiàn)至傷后48h6-12h最快，達(dá)高峰，36-48h平穩(wěn)傷后釋放血管活性物質(zhì)-毛細(xì)血管通透性-體液滲出有效循環(huán)血量-休克血液濃縮急性感染期皮膚粘膜屏障破壞機(jī)體免疫功能受抑制機(jī)體抵抗力，組織液回吸收易感性增加創(chuàng)面修復(fù)期創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間和燒傷深度有關(guān)加強(qiáng)營養(yǎng)消滅創(chuàng)面防止感染康復(fù)期心理功能外觀燒傷治療原則及早補(bǔ)液，糾正休克，維持呼吸道通暢應(yīng)用有效抗生素，防治全身性感染盡早消滅創(chuàng)面，

6、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少感染來源積極治療吸入性損傷，防治多功能臟器衰竭實(shí)施早期救治和功能恢復(fù)重建一體化理念，重視心理、外觀和功能恢復(fù)現(xiàn)場急救盡快消除致傷原因：火焰燒傷脫離火場，就地翻滾或跳水，不呼喊以免發(fā)生呼吸道燒傷，冷水沖洗降溫止痛保護(hù)創(chuàng)面：包扎創(chuàng)面，避免和減少再損傷保持呼吸道通暢進(jìn)行危及生命的救治措施初期處理（輕度）創(chuàng)面清創(chuàng)包扎、暴露鎮(zhèn)痛補(bǔ)液抗生素、TAT初期處理（中、重度）病史采集，生命體征處理危及生命的復(fù)合傷：大出血、骨折、開放性氣胸，有嚴(yán)重的呼吸道燒傷要盡早行氣管切開建立可靠的靜脈輸液通道，及早補(bǔ)液、留置導(dǎo)尿簡單處理創(chuàng)面，估計(jì)燒傷面積和深度制定補(bǔ)液計(jì)劃鎮(zhèn)靜止痛，注射T.A.T和抗生素?zé)齻?/p>

7、克診斷早期低血容量性休克，晚期感染性休克表現(xiàn)：1、心率加快；脈搏細(xì)弱；2、脈壓變小，血壓下降；3、呼吸淺快；4、尿量減少；5、口渴；6、神志變化:煩躁不安；7、肢端涼白；8、化驗(yàn)：血液濃縮、尿比重高、酸中毒休克治療-補(bǔ)液補(bǔ)液種類和方法：膠體（血漿、全血、代血漿（賀斯）、低分子右旋糖酐、706代血漿等）、電解質(zhì)（晶體即林格氏液、平衡鹽溶液、等滲鹽水、等滲堿性溶液）、水（葡萄糖）補(bǔ)液順序：晶體、膠體、葡萄糖交替輸入補(bǔ)液成人傷后第1個(gè)24小時(shí)每1%燒傷面積、每公斤體重補(bǔ)液量1.5ml（膠體0.5ml，晶體1.0ml）。另加生理需要量2000ml（小兒按公斤體重計(jì)），嚴(yán)重深度燒傷和小兒可膠體0.75m

8、l，晶體0.75ml（1:1）傷后第2個(gè)24小時(shí)膠體和晶體補(bǔ)液量為第1個(gè)24小時(shí)的一半，生理需要量不變舉例燒傷面積50（），體重60kg， 第1個(gè)24小時(shí)輸入量： 電解質(zhì)溶液5060103000ml 膠體液5060051500ml基礎(chǔ)水份2000ml輸入總量6500ml舉例傷后8小時(shí)輸入電解質(zhì)溶液、膠體、水份均為第1個(gè)24小時(shí)的一半，共3250ml，以后16小時(shí)輸入剩下的3250ml，要?jiǎng)蛩傺a(bǔ)液，根據(jù)血壓脈搏尿量及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量和速度第2個(gè)24小時(shí)輸入量電解質(zhì)溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml補(bǔ)液有效觀察指標(biāo)心率90mmHg,脈壓20 mmHg；呼吸平穩(wěn)；尿量：

9、成人1ml/h/kg；無明顯口渴；病人安靜、無煩躁不安精神狀態(tài)；CVP、血?dú)獾缺O(jiān)測。燒傷全身性感染原因皮膚屏障破壞、組織液外滲內(nèi)源性感染（腸源性感染）吸入性燒傷導(dǎo)致的肺部感染靜脈導(dǎo)管感染（醫(yī)源性感染）臨床表現(xiàn)（診斷）體溫驟升驟降、寒戰(zhàn)心率加快，大于140次/分呼吸急促神志變化：煩躁或淡漠創(chuàng)面惡化：生長停滯、干枯、壞死斑化驗(yàn)：白細(xì)胞高或低、腎功能、血糖、血?dú)夥治鲎兓?防治糾正休克，保護(hù)腸粘膜屏障正確處理創(chuàng)面合理應(yīng)用抗生素加強(qiáng)營養(yǎng)，維護(hù)重要臟器功能主要內(nèi)臟并發(fā)癥防治肺部：傷后2周內(nèi)，吸入性損傷，休克，全身感染心臟：休克導(dǎo)致心肌損害，電擊傷腎臟：休克、全身感染胃：應(yīng)激性潰瘍，休克、膿毒癥腦：缺氧、水

10、腫、中毒、代謝紊亂、頭部外傷燒傷創(chuàng)面感染創(chuàng)面處理 目的保護(hù)創(chuàng)面，減少滲出防治創(chuàng)面感染，選用適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面外用抗菌劑清除壞死組織，封閉創(chuàng)面預(yù)防燒傷后瘢痕攣縮，恢復(fù)功能和外貌創(chuàng)面處理原則 度燒傷無需特殊處理。可沖洗減輕疼痛淺度燒傷，包扎療法 深燒傷，暴露療法；創(chuàng)面感染，半暴露或包扎度燒傷，暴露療法，早期切痂或削痂 ，植皮 包扎療法包扎療法包扎療法四肢或軀干部的燒傷、轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及寒冷季節(jié)無條件使用暴露療法者優(yōu)點(diǎn)：護(hù)理方便，對(duì)病室環(huán)境要求較低；病員較舒適，肢體便于保持功能位；適于后送缺點(diǎn)：炎熱季節(jié)或地區(qū)，傷員不易耐受，消耗大量敷料，不適于大批傷員，更換敷料時(shí)有一定的痛苦半暴露療法半暴露療法用單層的抗菌藥

11、液紗布或凡士林紗布粘附于創(chuàng)面，任其暴露變干用以保證去痂后的度創(chuàng)面固定所植皮片保護(hù)供皮區(qū)控制創(chuàng)面感染等暴露療法頭面部、會(huì)陰部及肢體一側(cè)燒傷，嚴(yán)重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面，炎熱季節(jié)尤為適用優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。缺點(diǎn)：要求消毒隔離環(huán)境；寒冷季節(jié)需要保暖裝備；不適于后送度燒傷暴露療法植皮術(shù)自體皮移植游離皮片移植：刃厚、中厚、全厚皮瓣移植：帶蒂皮瓣、游離皮瓣異體皮移植大張異體皮開洞嵌植自體皮自體微粒皮植皮滾軸刀滾軸刀取皮示意圖郵票式植皮郵票式植皮郵票式植皮鼓式取皮機(jī)網(wǎng)狀植皮電 燒 傷電流通過人體造成局部電燒傷和全身電擊傷特點(diǎn)：有入口和出口，入口損傷重，繼發(fā)性

12、大出血，全身損害有心臟驟停電燒傷治療現(xiàn)場急救切斷電源、拔離電源、心肺復(fù)蘇液體復(fù)蘇：補(bǔ)液、利尿、防治腎功能衰竭，創(chuàng)面處理：盡早手術(shù)T.A.T. 抗生素電燒傷治療局部暴露療法四肢環(huán)狀電燒傷做筋膜切開減壓肢體壞死者予截肢皮瓣移植（帶蒂或游離）電 燒 傷化學(xué)燒傷處理原則立即脫離致傷源、去除傷處殘留物大量清水沖洗慎用中和劑、明確化學(xué)毒物的用解毒劑或?qū)箘┭a(bǔ)液、利尿 早期切痂植皮化學(xué)燒傷酸燒傷：蛋白凝固、無水皰，形成皮革樣焦痂堿燒傷：腐蝕性強(qiáng)，脂肪皂化繼續(xù)加深，沖洗時(shí)間更長磷燒傷：急救時(shí)將傷處浸入水中，在水下移除磷粒凍 傷冷傷非凍結(jié)性冷傷：由10以下至冰點(diǎn)以上的低溫加潮濕條件造成，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、水浸足，較常見，易復(fù)發(fā)好發(fā)部位：耳手足局部表現(xiàn)：痛癢、紅腫、水泡、糜爛預(yù)防：防寒保暖防潮濕、涂凍瘡膏冷傷凍結(jié)性冷傷：由冰點(diǎn)以下的低溫造成，為局部凍傷和全身凍傷（凍僵）多由意外和自然災(zāi)害所致，如醉酒、流浪漢、雪崩、暴風(fēng)雪凍結(jié)性冷傷的局部損傷凍傷：傷及皮膚表層，紅腫麻木癢痛，1周愈合凍傷：傷及皮膚真皮層，水腫、水泡形成，知覺遲鈍，2-3周痂下愈合凍結(jié)性冷傷的局部損傷凍傷：傷及皮膚全層和皮下組織。黑褐色血泡形成，知覺消失。4-6周植皮愈合凍傷：傷及肌肉骨，出現(xiàn)干性壞死，感染后變?yōu)闈裥詨木?，需要截肢凍結(jié)性冷傷全身損傷：寒戰(zhàn)、蒼白、發(fā)紺、