1、關(guān)于感染性休克的急診處理規(guī)范第一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月感染相關(guān)概念I(lǐng)nfection：感染微生物引起炎性反應(yīng)或微生物侵犯正常無菌組織sepsis：敗血癥、全身感染、感染綜合征、膿毒癥感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） SIRS標(biāo)準(zhǔn) 存在以下2個(gè)或以上情況：體溫高于38或低于36；心率（脈速）超過90次/min；呼吸頻率大于20次/min（或CO2分壓小于32mmHg）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)多于12109/L或少于4109/L，或未成熟細(xì)胞大于10。severe sepsis ：嚴(yán)重感染Sepsis(感染+SIRS) + 器官功能障礙、組織灌注不足或低血壓。包括：乳酸水平增加、少尿3

2、0ml/h 、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變。第二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 septic shock：感染性休克 嚴(yán)重感染的一種特殊類型，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。嚴(yán)重感染誘導(dǎo)的低血壓（收縮壓 90 mmHg或平均動(dòng)脈壓40mmHg），經(jīng)適當(dāng)液體復(fù)蘇后仍不能回升，或需用血管活性藥物才能維持血壓。同時(shí)伴有灌注異常，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意識狀態(tài)改變。第三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 嚴(yán)重感染是危重癥臨床中極為常見的一種并發(fā)癥。 嚴(yán)重感染/感染性休克全球年發(fā)病3/1000,每年上升1.5%8.0%的速度。 病情兇險(xiǎn)，病死率高。近年來,抗感染治療和

3、器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步，但病死率仍高達(dá)70%。 在美國, 嚴(yán)重感染是第10位的致死原因，其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。 治療費(fèi)用高：在美國，平均治療費(fèi)用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億。 高度重視及探索規(guī)范的診斷手段和有效的治療手段,建立規(guī)范的治療方案成為當(dāng)務(wù)之急。為此2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救sepsis的全球行動(dòng)(surviving sepsis campaign, SSC，拯救嚴(yán)重感染運(yùn)動(dòng)),同時(shí)發(fā)表了著名的

4、巴塞羅那宣言。嚴(yán)重感染的危害與“拯救嚴(yán)重感染運(yùn)動(dòng)”第四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月巴塞羅那宣言共分為3 個(gè)階段第1階段：呼吁醫(yī)生、政府和公眾高度認(rèn)識和重視，力爭5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)。第2階段：制定嚴(yán)重感染和感染性休克管理指南，以規(guī)范醫(yī)療行為。2003年12月，來自歐美國家代表11個(gè)國際組織的危重病、呼吸疾病和感染性疾病專業(yè)共44位專家組成委員會，制訂了第1個(gè)指南。對嚴(yán)重感染和感染休克的治療起到了積極的指導(dǎo)和推動(dòng)作用。第3階段：將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估。在評估指南中臨床療效的同時(shí), 將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù)，每年對指南進(jìn)行修訂。巴塞

5、羅那宣言第五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 第六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月早期(6h內(nèi))復(fù)蘇病原學(xué)診斷抗生素應(yīng)用感染源的控制液體治療血管活性藥物正性肌力藥物類固醇激素重組人活化蛋白C血液制品的應(yīng)用嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防SSC 200

6、8第七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦等級 持反對意見者不超過20%1級：強(qiáng)烈推薦有益的效應(yīng)明顯優(yōu)于負(fù)面效應(yīng)(治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費(fèi)用)，至少需要70%投票贊成2級：一般推薦有益的效應(yīng)可能優(yōu)于負(fù)面效應(yīng)，但對效益和風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡仍存在不確定因素證據(jù)等級A 隨機(jī)對照研究(RCT)B 設(shè)計(jì)有欠缺的RCT或嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察研究C 一般的觀察研究D 系列病例或?qū)＜乙庖娊ㄗh的質(zhì)量第八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月早期(6h內(nèi))復(fù)蘇全身感染(感染+SIRS)患者，經(jīng)容量試驗(yàn)后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度持續(xù)升高4 mmol/L時(shí)應(yīng)立即復(fù)蘇，而不是延遲至收住ICU或入院后才進(jìn)行。(1C)

7、 “金時(shí)銀天（golden hour and silver day)”，“黃金6h，白銀24h”復(fù)蘇目標(biāo)，6h內(nèi)達(dá)到：(1C)中心靜脈壓： CVP 812mmHg，機(jī)械通氣、腹高壓和心室舒張功能障礙患者CVP目標(biāo)為1215mmHg；平均動(dòng)脈壓：MAP65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）70%，或混合靜脈氧飽和度（SvO2）65%嚴(yán)重感染/感染性休克患者，經(jīng)早期液體復(fù)蘇和血管活性藥物，6小時(shí)內(nèi)CVP已達(dá)812mmHg, MAP已達(dá)65mmHg，而ScvO2或SvO2 仍未達(dá)到70%或65% ,推薦輸注濃縮紅細(xì)胞使Hct30%，和(或) 輸注多巴酚丁胺(最大劑量至

8、20g/kg/min )以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)(2C)第九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重感染/感染性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療 (early goal-directed therapy, EGDT)傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo) ：心率、血壓（SBP）、末梢循環(huán)、意識不敏感、不穩(wěn)定、不能定量反應(yīng)容量負(fù)荷和組織灌注傳統(tǒng)復(fù)蘇指征和目標(biāo)：不客觀、不定量early goal-directed therapy, EGDT 2001年Rivers提出 “具劃時(shí)代意義” 根據(jù)乳酸、CVP、MAP 、尿量、 ScvO2的監(jiān)測指標(biāo)，定量地、連續(xù)地對擴(kuò)容、輸血、血管活性藥物、正性肌力藥物等早期復(fù)蘇措施進(jìn)行指導(dǎo)，將治療逐步推向

9、深入，整個(gè)治療過程要求在6h內(nèi)完成。 已為眾多權(quán)威機(jī)構(gòu)和指南所認(rèn)可，早期標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇策略，極大降級MOF和死亡第十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of sever

10、e sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377In-hospital mortality 0102030405060Standard therapyEGDT28-day mortality 60-day mortality Mortality (%)46.5%30.5%49.2%33.3%56.9%44.3%第十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)蘇措施的優(yōu)先順序: (1)調(diào)節(jié)血容量 (2)調(diào)節(jié)血管活性藥物 (3)輸注紅細(xì)胞 (4)正性肌力藥物使用 (5)降溫、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理嚴(yán)重感染/感染性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向性治

11、療 (early goal-directed therapy, EGDT) 雖然復(fù)蘇目標(biāo)有先后，但復(fù)蘇措施可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，如致命的低血壓和貧血。 要求安置中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管復(fù)蘇目標(biāo)的優(yōu)先順序: CVP - MAP - ScvO2前負(fù)荷后負(fù)荷氧載體氧輸送氧消耗第十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月每30min給予300-500ml膠體液或1000ml晶體液以達(dá)到812 mmHg的 CVP。注意監(jiān)測CVP變化趨勢，防止肺水腫。經(jīng)充分液體復(fù)蘇，心臟指數(shù)可改善25%40%，能使半數(shù)患者的低血壓狀態(tài)得以糾正。經(jīng)充分液體復(fù)蘇 CVP 達(dá)標(biāo)后如果仍存在低血壓，則給予升壓藥物維持MAP65

12、mmHg，（如果MAP 90 mmHg，使用血管擴(kuò)張劑直到MAP為90mmHg或以下）。某些狀況下可在補(bǔ)液同時(shí)給予升壓藥物。如果ScvO2 70%，并且HCT30%，則輸注紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積至少達(dá)到30%。在CVP、MAP和HCT都達(dá)標(biāo)后，ScvO2 仍然120次時(shí)使用。去甲腎上腺素或多巴胺不佳時(shí)，建議首選腎上腺素110g/min。(2B)不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎功能 。(1A)三線血管升壓藥如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進(jìn)行動(dòng)脈置管(1D) ，以便提供更準(zhǔn)確而連續(xù)的動(dòng)脈壓力信息。動(dòng)脈穿刺置管部位常常選擇橈動(dòng)脈,必要時(shí)也可選擇股動(dòng)脈。第二十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月7.

13、正性肌力藥物治療在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時(shí)推薦多巴酚丁胺。(1C) 盡管嚴(yán)重感染以高動(dòng)力循環(huán)為特點(diǎn)，但常存在心功能受損。如果CVP、MAP、Hct達(dá)標(biāo)后，ScvO2 仍低于70%，考慮應(yīng)用正性肌力藥增加CO和組織氧合。 多巴酚丁胺具有選擇性1腎上腺素能效應(yīng)，在228g/kg/min劑量范圍能增加心臟指數(shù)、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力藥。 初始劑量2.5g/kg/min，以后每30min增加2.5，直到ScvO2 70%，或總量20g/kg/min為止。兩項(xiàng)大樣本前瞻性臨床研究證實(shí)通過應(yīng)用多巴酚丁胺增加氧輸送達(dá)到或超過正常水平?jīng)]有有益作用，感染性休克患者不推薦應(yīng)用正性

14、肌力藥使增加至超正常水平或“超生理水平”。(1B)第二十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月8. 糖皮質(zhì)激素僅在成年感染性休克患者對容量復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差時(shí)靜脈給予糖皮質(zhì)激素。(2C)在需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的成人感染性休克患者中不使用ACTH刺激試驗(yàn)。(2B)首選：氫化可的松，不選用地塞米松。(2B)氫化可的松劑量：300mg/d。(1A)停藥：不需要升壓藥維持血壓時(shí)。(2D)不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療沒有休克的嚴(yán)重感染(1D)，除非患者有免疫性疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏病史。第二十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月9.重組人活化蛋白C (rhAPC)理論基礎(chǔ): 嚴(yán)重感染時(shí)導(dǎo)致器官

15、功能障礙的原因是全身性炎癥反應(yīng)以及由感染引發(fā)的促凝血活性增強(qiáng)，后者導(dǎo)致廣泛微血栓形成，加重微循環(huán)障礙，而促凝血激活、血栓形成又能通過多種途徑激活炎癥反應(yīng)。APC是一種內(nèi)源性抗凝物質(zhì), 具有促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制血栓形成及直接抑制炎癥反應(yīng)的特性。2001年rhAPC：在1690例嚴(yán)重感染患者大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對照研究中,以24g/kg/h連續(xù)96h靜脈注射rhAPC能明顯改善感染導(dǎo)致的多器官功能不全患者的預(yù)后(28d病死率30.8%降到24.7%)。rhAPC的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，費(fèi)用昂貴限制其臨床廣泛應(yīng)用。所以推薦重組人活化蛋白C僅用于嚴(yán)重感染和感染性休克的最嚴(yán)重、死亡危險(xiǎn)性最高的病例，其他病例

16、可能無法從中獲益。第二十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3530252015105030.8%24.7%Placebo(n-840)Drotrecogin alfa (activated) (n=850)Mortality (%)6.1% absolute reduction in mortalityResults: 28-Day All-Cause MortalityPrimary analysis results2-sided p-value 0.005Adjusted relative risk reduction 19.4%I

17、ncrease in odds of survival 38.1%Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709第三十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Mortality and APACHE II QuartileAPAC

18、HE II Quartile*Numbers above bars indicate total deathsMortality (percent)26:3357:4958:48118:80Adapted from Figure 2, page S90, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31Suppl.:S85-S

19、90第三十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Mortality and Numbers of Organs FailingPercent Mortality 010203040506012345PlaceboDrotrecoginNumber of Organs Failing at EntryAdapted from Figure 4, page S91, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the trea

20、tment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31Suppl.:S85-S90第三十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見1：建議在成年嚴(yán)重感染患者引起器官功能不全，臨床評估死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，患者APACHE25并且出現(xiàn)多器官功能衰竭時(shí)，如果沒有禁忌，應(yīng)使用rhAPC(2B) ,(30天內(nèi)接受過外科手術(shù)時(shí)推薦級別為2C)。決定應(yīng)用時(shí)要考慮到相對禁忌證。推薦意見2：我們推薦在成年嚴(yán)重感染低死亡風(fēng)險(xiǎn)，患者APACHE20或只有1個(gè)器官出現(xiàn)功能衰竭時(shí)不使用rhAPC(1A)。對于1個(gè)以上器官功能衰竭而APACHE25 的患者，其效果尚不明確，這些

21、患者需要臨床作出風(fēng)險(xiǎn)與收益的判斷,以及具體評估需要支持的衰竭器官的個(gè)數(shù)。委員會推薦應(yīng)用rhAPC時(shí)應(yīng)維持血小板30109/L或更高rhAPC第三十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月10.血液制品的應(yīng)用嚴(yán)重感染，HGB7.0g/dl時(shí)，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使HGB達(dá)7.09.0g/dl(1B) 。 尤其在血流動(dòng)力解決后而臨床表現(xiàn)不能緩解，或合并心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸性酸中時(shí)更應(yīng)積極恢復(fù)血紅蛋白。 7.0g/dl作為輸紅細(xì)胞的HGB閾值與最初6小時(shí)復(fù)蘇期間低ScvO2患者的血細(xì)胞比容目標(biāo)值為30%相對應(yīng)。促紅細(xì)胞生成素：不作為嚴(yán)重感染導(dǎo)致的貧血的特異性治療，但是當(dāng)嚴(yán)

22、重感染患者存在其他疾病如腎功能衰竭時(shí)，才可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(1B)。新鮮冰凍血漿：除非有活動(dòng)性出血或擇期侵入性操作或手術(shù)，不用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室檢查的凝血功能異常(2D) ?？鼓福翰皇褂每鼓钢委焽?yán)重感染和感染性休克(1B) 。輸注血小板: (2D)當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5109/L時(shí),無論有無明顯出血；血小板計(jì)數(shù)(530)109/L，并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)；在手術(shù)和有創(chuàng)操作之前要求血小板計(jì)數(shù)達(dá)到較高水平：50109/L。第三十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月11.嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療潮氣量：ALI/ARDS患者應(yīng)設(shè)定為6ml/kg的保護(hù)性通氣策略。(1B)

23、平臺壓：設(shè)定初始上限30cmH2O，評估氣道壓力時(shí)應(yīng)考慮胸壁順應(yīng)性。(1C)允許性高碳酸血癥(1C)：ALI/ARDS 患者機(jī)械通氣時(shí)需要控制最低程度的平臺壓和潮氣量,則推薦允許發(fā)生高碳酸血癥(即允許PaCO2高于基線水平，究竟允許多高的PaCO2 尚無定論,常以pH7.25為酸堿平衡目標(biāo))設(shè)置PEEP：防止呼氣末肺泡塌陷。(1C) 推薦兩種PEEP的調(diào)節(jié)方法: 根據(jù)床邊胸肺順應(yīng)性參數(shù)調(diào)節(jié)PEEP(和潮氣量) 獲得最好順應(yīng)性，反映肺復(fù)張和過度膨脹之間良好的平衡；在缺氧嚴(yán)重程度基礎(chǔ)上以維持適當(dāng)氧合所需FiO2 為指導(dǎo)。預(yù)防VAP：除非禁忌，推薦機(jī)械通氣患者保持床頭抬高，減少誤吸危險(xiǎn)(1B)。建議

24、床頭抬高約3045(2C) 。床頭位0時(shí)不要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。無創(chuàng)機(jī)械通氣：僅在少數(shù)輕中度低氧性呼吸衰竭患者中使用，并應(yīng)滿足下列條件：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、舒適、易喚醒、能主動(dòng)保護(hù)/清潔氣道，預(yù)期病情能夠迅速恢復(fù)。(2B)第三十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月12.鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用為使危重的機(jī)械通氣的嚴(yán)重感染患者安靜,可使用鎮(zhèn)靜劑。(1B)推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達(dá)到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(即鎮(zhèn)靜深度) ,并需每日中止或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行日間喚醒。 (1B) 由于肌松劑停藥后存在神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)延長的風(fēng)險(xiǎn)，推薦盡量不用神經(jīng)肌肉阻滯劑。如果必須應(yīng)用，不論間斷注射還是連續(xù)滴

25、注,應(yīng)以4 個(gè)成串刺激監(jiān)測阻滯深度。(1B) 第三十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月13.血糖控制推薦嚴(yán)重感染合并高血糖的患者進(jìn)入ICU后應(yīng)接受胰島素治療以降低血糖水平。(1B) 建議應(yīng)用有效方案調(diào)整胰島素劑量，控制目標(biāo)血糖低于8.3mmol/L。(2C)對靜脈應(yīng)用胰島素的嚴(yán)重感染患者，可用葡萄糖提供能量，并每12h(平穩(wěn)時(shí)4h)監(jiān)測血糖變化。(1C)謹(jǐn)慎解釋床旁快速經(jīng)指尖毛細(xì)血管血糖檢測結(jié)果，能高估動(dòng)脈血或血漿血糖值。(1B)第三十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月14.腎臟替代治療對于重癥感染和急性腎功能衰竭的患者，建議選擇連續(xù)腎臟替代治療（CVVH）或間歇性血液透析，二者等效。(2B) 對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重感染患者，建議應(yīng)用簡單、便于床旁的連續(xù)腎臟替代治療（CVVH）。(2D)第三十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月15.碳酸氫鹽治療在低灌注所致的乳酸性酸中毒pH 7.15時(shí)，不推薦以改善血流動(dòng)力學(xué)和減少血管活性藥物需求為目的而應(yīng)用碳酸氫鈉。(1B) 乳酸是組織缺氧代謝的產(chǎn)物，清除乳酸并不能阻止乳酸產(chǎn)生，理想的治療是通過治療原發(fā)病而停止乳酸產(chǎn)生。 碳酸氫鈉中可導(dǎo)致血中CO2分壓增高，CO2易于通過細(xì)胞膜和血腦屏障, 加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒。第四十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月16