1、關(guān)于急性心衰的治療與護(hù)理第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的流行病學(xué) 1.我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年齡為6367歲；心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。 在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8和8.0增至45.6和12.9，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4降至18.6；入院時(shí)的心功能以級居多(42.543.7)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月定義-心衰在靜脈回流正常的情況下，由

2、于原發(fā)的心臟損害引起心輸出量減少和心室充盈壓升高，還導(dǎo)致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合癥第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病因 幾乎各種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展到終末期都會引起心力衰竭。 原發(fā)性心肌損害缺血性心臟病心肌炎和心肌病代謝性疾病第四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病因 幾乎各種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展到終末期都會引起心力衰竭。 心臟負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重 容量負(fù)荷過重 第五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月定義-急性心衰急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟

3、疾病同時(shí)發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。 急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢行墓δ懿蝗牟∪诵掳l(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。第六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床分類急性左心衰竭(肺循環(huán)淤血) 肺水腫、心源性休克急性右心衰竭(體循環(huán)淤血) 急性右心室心肌梗死、 大塊肺栓塞非心源性心衰 大塊肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓、心腎綜合征第七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的常見病因 1慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和(或)損傷： (1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌

4、??； (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的常見病因3急性血流動力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)第九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克第十張，

5、PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 多有各種心臟病病史,存在引起心衰的誘因 老年人: 冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病; 年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病,擴(kuò)張型心肌病,急性重癥心肌炎第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月誘發(fā)因素1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性;2.心臟容量超負(fù)荷;3.嚴(yán)重感染,尤其肺炎與敗血癥;4.嚴(yán)重顱腦損傷, 大手術(shù)與應(yīng)激;5.心律失常;6.心肌缺血;7.負(fù)性肌力藥物應(yīng)用;8.高心排血量綜合征(甲亢,貧血);9.支氣管哮喘,肺栓塞,腎功能減退,嗜鉻細(xì)胞瘤;第十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏

6、或運(yùn)動耐力減低,心率增快高枕位睡覺,勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.第十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性肺水腫 肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，雙肺遍布濕啰音，可聞及哮鳴音，第一心音減弱，有坐位，大汗，煩躁，咳大量粉紅色泡沫樣痰。聽診雙肺舒張?jiān)缙诘谌囊舯捡R律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。急性左心衰主要表現(xiàn)第十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心源性休克外周臟器組織灌注不足引起:持續(xù)性低血壓, 收縮壓降至90mmHg以下,原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg以上;組織低灌注狀態(tài)可有:皮膚濕冷、蒼白和紫紺;心動過

7、速;少尿或無尿;煩躁不安,神志恍惚,反應(yīng)遲鈍甚至昏迷;血流動力學(xué)障礙, PCWP, CI;低氧血癥與代謝性酸中毒;第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查l、心電圖 Q波2、胸部x線檢查 心影可以不大3、超聲心動圖 EF可以正常4、動脈血?dú)夥治?呼吸衰竭 酸中毒5、心肌壞死標(biāo)志物 TNT等 有無心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月B 型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：陰性預(yù)測值:BNP100ng/L或NT-proBNP 4

8、00ng/L陽性預(yù)測值:BNP400ng/L；NT-proBNP 1500ng/L 評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高,提示預(yù)后不良 心衰定量標(biāo)志物 BNP第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Killip法分級第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的治療目標(biāo)1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；2緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解呼吸困難；3. 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg,保護(hù)重要臟器功能； 4降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰處理流程第二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的治療強(qiáng)調(diào)盡快

9、確診、盡快有效治療。1. 患者坐位，雙腿下垂。2. 吸氧 高流量吸氧3. 嗎啡 最為快捷有效的藥物。其主要作用是擴(kuò)張小血管，并使病人鎮(zhèn)靜。510mg靜脈緩注，老年人和肺病患者慎用。4. 利尿劑 5.血管擴(kuò)張劑6.洋地黃制劑7. 氨茶堿 可緩解支氣管痙攣，并有正性肌力和利尿作用。第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的藥物治療1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(a類，C級)2.支氣管解痙劑(a類，C級)3.利尿劑(I類，B級)4.血管擴(kuò)張劑5.正性肌力藥物第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠充分控制心

10、衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀 第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月噻嗪類利尿劑 以雙氫克尿噻為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉鉀的再吸收。為中效利尿劑。有干擾糖脂代謝的副作用袢利尿劑 以呋噻米（速尿）為代表，作用于袢的升支，排鈉排鉀，強(qiáng)效利尿劑。低鉀低鈉是其主要副作用保鉀利尿劑 有安體舒通和氨苯蝶啶，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀，但利尿作用不強(qiáng)，主要與噻嗪類和袢利尿劑合用以減少低鉀的情況第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血管擴(kuò)張劑 此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。 收縮壓110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；

11、 收縮壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用； 收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用。臨床應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可有效緩解病人癥狀，但對患者的病死率無顯著影響。 第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水腫BP90mmHg開始10-20g/min增至200g/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP90mmHg開始1mg/h增至10mg/h 低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓心衰肺淤血/水腫，BP90mmHg0.3-5g/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性rhBNP肺淤血/水腫BP90mmHg急入：2

12、g/kg維持：0.015-0.03g/kg/min低血壓第二十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 rhBNP(新活素) 屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人BNP完全相同。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。晚近的兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償心衰。國內(nèi)一項(xiàng)期臨床研究提示，

13、rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。血管擴(kuò)張劑第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物1.收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2.嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO（心排出量）明顯降低3.梗阻性肥厚型心肌病。 第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月正性肌力藥物 此類藥物適用于低心排血量綜合征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳

14、的患者尤其有效. 促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制，引起更嚴(yán)重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月洋地黃類(a類，C級) 此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C 0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。 洋地黃類藥物可有效緩解癥狀，但循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其對患者生存率并無影響。第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月多巴胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿5g/(kgmin)第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)

15、作于2022年6月多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時(shí)第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月磷酸二酯酶抑制劑 常用的藥物：米力農(nóng) 臨床應(yīng)用 首劑為25g/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75g/kg/min維持靜脈點(diǎn)滴。 藥物代謝 通過腎臟代謝，腎衰竭時(shí)應(yīng)減量 不良反應(yīng) 低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期死亡率。第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2

16、022年6月鈣增敏劑 左西孟旦-作用機(jī)制（1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對鈣離子的敏感性,以增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量。（2）在外周血管，左西孟旦開放細(xì)胞膜ATP敏感鉀通道,擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管，達(dá)到降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護(hù)作用。第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣增敏劑 左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物 不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 不易導(dǎo)致惡性心律失常 不引起心肌鈣超載和耗氧量增加， 不影響心室舒張功能 不增加遠(yuǎn)期死亡率第三十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)36急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡

17、：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害；(5)血壓正常又沒有器官和組織灌注不足的患者不宜使用。第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的非藥

18、物治療1.IABP主動脈球囊反搏 (I類 B級):是一種有效改善心肌灌注又同時(shí)降低心肌氧耗量和增加CO的治療手段;2.機(jī)械通氣:包括無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管機(jī)械通氣;應(yīng)用于心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇合并呼吸衰竭. 3.血液凈化治療(a類，B級):維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應(yīng)用于高容量負(fù)荷且對利尿劑抵抗低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀腎功能減退進(jìn)行性加重;4.心室機(jī)械輔助裝置(a類，B級):體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無改善時(shí);第三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰處理要點(diǎn)確診后采取規(guī)范的處理流程,先初始治療(吸氧,嗎啡,利尿劑,洋地黃及茶堿類),后進(jìn)一步治療初始治療后癥狀不緩解者應(yīng)做進(jìn)一步治療,可根據(jù)血壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥,血管擴(kuò)張藥和縮血管藥; 血壓持續(xù)性降低甚至心源性休克者應(yīng)在血流動力學(xué)檢測下進(jìn)行治療,酌情采用非藥物治療方法;BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)心衰的治療;要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病,控制和消除各種誘因;第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性右心衰右室梗