1、食管胃靜脈曲張破裂出血 內鏡診斷與治療規(guī)范 1食管胃靜脈曲張出血與消化內鏡 消化系常見病 消化系急危重癥 上消化道出血病因第二位 消化道出血死亡病因第一位 消化內鏡診斷：確診意義 消化內鏡治療：重要治療方法之一 2我省靜脈曲張內鏡治療現(xiàn)狀 開展歷史：近30年 開展醫(yī)院：近20家 開展技術：硬化劑注射、 套扎、組織膠 治療例數(shù)、遠期療效：？ 主要困難：技術規(guī)范、風險控制3肝硬化靜脈曲張及出血概況食管胃靜脈曲張可見于50左右的肝硬化患者，并與肝病的嚴重程度密切相關，Child A級患者發(fā)生靜脈曲張為40，而Child C級者為85。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，

2、甚至在沒有明顯的肝硬化形成前即可發(fā)生 。4肝硬化靜脈曲張及出血概況：胃鏡隨訪 肝硬化無EV者1年后5%、3年后28%發(fā)生EV 輕度EV進展為重度者： 1年12%、3年31% 首次出血的年發(fā)生率：5%15% 首次出血死亡率 20%30% 首次出血后再出血率： 24小時內30% 50% ，1年內60%80% 胃靜脈曲張（GV）發(fā)生率 33.0 72.4 Garcia-Tsao G ：Hepatology, 2007 ,46:922-938.Kleber G：Digestion, 1998 ,59 Suppl 2:50-53 5食管胃底靜脈曲張內鏡診斷標準與規(guī)范 1983年消化病學會標準（于中麟）

3、2000年中華醫(yī)學會消化內鏡學會標準（昆明） 食管胃靜脈曲張出血的診治建議 (2006，中華內科雜志) 2008年杭州共識（消化、內鏡、肝?。?2009年中華醫(yī)學會消化內鏡學會“規(guī)范” （濟南）（中華消化內鏡雜志 2010，27（1）：1） 62009年 “規(guī)范” 準確記錄靜脈曲張狀況 客觀反映靜脈曲張嚴重程度 強調與內鏡治療方法選擇相關性72009 “規(guī)范” ： 消化道靜脈曲張的記錄方法和分級 治療： 首次出血的預防（一級預防） 急性出血的治療 再出血的預防（二級預防） 不同部位、不同直徑靜脈曲張的治療建議 療效判定標準 隨訪與跟蹤治療8靜脈曲張表現(xiàn)記錄方法： 曲張靜脈部位（Location

4、, L ) 曲張靜脈直徑（Diameter，D） 危險因子（Risk factor, Rf） 強調與出血直接相關的因素 （直徑、危險因子） 有助于預測出血、決策治療方法和評估治療效果9部位（location,L）：食管（esophagus) Le：食管曲張靜脈 Les ：上段 Lem ：中段 Lei : 下段 同時存在：Lem,i10部位：胃(gastric)Lg： 胃曲張靜脈 Lgf：胃底（fornix） Lgb：胃體 (gastric body) Lga：胃竇（gastric antrun) 11部位：同時有胃和食管靜脈曲張Le,g: 食管曲張靜脈與胃靜脈曲張直接相通 (相當于Lg-c)

5、Le,Lg：食管曲張靜脈與胃靜脈曲張各自獨立 (相當于Lg-f)Le，g，Lg： 既有：胃曲張靜脈與食管靜脈曲張相通 又有：胃孤立胃靜脈曲張12部位：十二指腸、直腸 Ld：曲張靜脈位于十二指腸(Duodenum) Ld1 表示曲張靜脈位于十二指腸第一段 Ld2 表示曲張靜脈位于十二指腸第二段 Ld1,2 表示曲張靜脈位于十二指腸第一二段交界 Lr：曲張靜脈位于直腸(rectum)13曲張靜脈直徑（diameter,D）D0：表示無曲張靜脈；D0.3：表示曲張靜脈4cm14危險因素(risk factor，Rf) Rf0：RC（-）、無糜爛、血栓及活動性出血 Rf1：RC（）(紅斑、條紋、血皰）

6、 但未見糜爛、血栓及活動性出血 Rf2：可見糜爛、血栓、活動性出血 紅色征、糜爛、血栓附著、活動性出血 15食管靜脈曲張分級分 級曲張靜脈直徑紅色征（RC）輕度（GI）直線形, 直徑 D0.3 無中度（GII）曲張靜脈直徑 D0.3有呈蛇形迂曲隆起 D1.0無重度（GIII）串珠狀、結節(jié)狀、瘤狀 D1.0有 或 無 D1.5以上16此分類優(yōu)點 有助于判斷曲張靜脈來源 有助于根據(jù)側枝來源采取相應治療措施 有助于判斷治療效果（根據(jù)血管直徑變化等） 強調與出血直接相關的危險因素 如曲張靜脈直徑、糜爛等 17不同部位曲張靜脈側枝來源Le,g: 大多來源于胃左靜脈， 硬化劑注射至食管靜脈時，相應 胃曲張

7、靜脈亦得到栓塞，而套扎 則有可能加重GVLe,Lg：胃與食管曲張靜脈來源不同 Le：胃左靜脈 Lg：胃短靜脈 宜分別治療（HI+ EVS/EVL）18食管胃曲張靜脈的內鏡治療 內鏡治療基本概念 曲張靜脈類型與治療方法選擇 （部位、直徑大小） 內鏡下治療方法19內鏡治療基本概念 急診內鏡治療：控制活動性出血 （及時） 一級預防：預防靜脈曲張首次出血（慎用） 二級預防：預防再次出血 （主張） 消除靜脈曲張的序貫內鏡治療： 根據(jù)曲張靜脈類型采用不同方法連續(xù)多次治療， 達到曲張靜脈消失或基本消失20內鏡治療基本方法 硬化劑注射治療（EIS） （Endoscopic Injection Sclerosi

8、s） 曲張靜脈套扎治療（EVL） （Endoscopic Variceal Ligation） 組織黏合劑 (Histoacryl Injection) 注射治療（HI） 止血夾治療 氬離子凝固術（APC） 聯(lián)合使用21內鏡治療方法選擇 根據(jù)曲張靜脈大小選擇 根據(jù)曲張靜脈部位選擇 治療條件與時機選擇22曲張靜脈直徑大小與治療方法選擇曲張靜脈直徑治療方法建議 D0.3 曲張靜脈0.3cm不適用：套扎、注射適用： APC、激光等D1 曲張靜脈最大直徑0.3-1cm適用：套扎、硬化劑注射D1.5 曲張靜脈最大直徑 1- 1.5cm適用：套扎、硬化劑注射D2 最大直徑1.5-2cm之間適用：EIS（食

9、道)，HI（食道外）D3 最大直徑2-3cm之間 適用：食道EIS+賁門部HI 食道外： HID4 及以上：最大直徑4cm以上適應：HI不適用：EIS EVL、APC、激光等23不同部位靜脈曲張解剖特點與治療方法選擇 Le,g食管胃靜脈曲張：首選 EIS，慎用EVL Lg胃靜脈曲張：首選HI24出血風險因素與治療時機選擇曲張靜脈直徑治療時機選擇建議Rf0無 紅色征 RC - 肝靜脈契壓 HVPG12mmHg 無糜爛、血栓、活動性出血 3月內進行治療Rf2 糜爛、血栓、活動性出血 以上因素均無，但可見到新 鮮血液并能排除非靜脈曲張出血立即進行內鏡下治療25歸納：內鏡治療方法選擇 食管曲張靜脈 D

10、 2cm ：不宜EVL Le,g食管胃靜脈曲張：首選 EIS，慎用EVL Lg胃靜脈曲張：首選HI Rf0 、曲張靜脈1.5cm：擇期治療 Rf1：近期治療 Rf2：立即治療26治療方法：EIS？ EVL？27治療方法：HI28治療方法：HI+EIS/EVL29治療時機：立即治療30治療時機：近期治療31內鏡下治療方法 硬化劑注射治療（EIS） （Endoscopic Injection Sclerosis） 曲張靜脈套扎治療（EVL） （Endoscopic Variceal Ligation） 組織黏合劑 (Histoacryl) 注射治療（HI） 止血夾治療 氬離子凝固術（APC） 聯(lián)合

11、使用32內鏡治療器械準備 23 - 25G 21 G 5-7mm3334EIS：治療機理 （1） 靜脈內血栓形成 破壞血管內皮血栓性靜脈炎 靜脈管壁厚度增加 血管閉塞纖維化 靜脈管壁及其周圍組織壞死繼而纖維化 最終： 達到消除靜脈曲張的作用35EIS：治療機理（2） 一周左右：局部組織壞死潰瘍形成 10-14天：血栓形成 肉芽組織增生 34周：纖維化血管閉塞 病理變化的時間： 與曲張靜脈的直徑、血流速度、硬化劑用量 以及肝功狀況表等有密切關系 36EIS：治療方法 （1） 藥物： 5%魚肝油酸鈉 1%乙氧硬化醇( Aethoxyskerol ，Polidocanol） 聚桂醇（國產） 1.0-

12、1.5%十四烷基磺酸鈉 器械： 內鏡注射針 內鏡外套球囊 內鏡外套管37 EIS：治療方法（2） 注射方法：靜脈內注射為主 注射點：每次4 8點 注射量： 初次注射每支血管最大量 10-15ml 一次總量不超過 50ml 之后注射劑量依照血管栓塞情況酌情減少38EIS：治療療程 平均 3-4次/療程 每次間隔 7-10 天重復治療 直至曲張靜脈消失或基本消失39曲張靜脈套扎治療（EVL） 橡皮圈套扎 1986年：單環(huán)套扎開始應用于臨床 1990年：多環(huán)套扎 尼龍?zhí)自Γ?1993年應用，現(xiàn)已少用 秋田式套扎器：40EVL方法 自食管胃結合部開始螺旋形向口側食管移行套扎 每條靜脈可結扎多個套扎圈

13、，兩個環(huán)間隔1.5cm 每次套扎 6-12環(huán) 曲張靜脈 D 2cm 不宜套扎 孤立胃靜脈曲張 不宜套扎41EVL方法：吸引 套扎42EVL療程 間隔2周復查并重復治療 再次治療：EVS或EVL，直至曲張靜脈消失43組織粘合劑注射治療 主要用于治療胃底曲張靜脈出血 組織膠種類： N-J-2氰丙烯酸鹽（cyanoacrylate，Histoacryl） -氰丙烯酸正辛酯 -氰丙烯酸正丁酯 - 氰丙烯酸烷基酯 1mg/ml （國產） 44組織粘合劑：治療方法 可在或不在X線監(jiān)視下進行 選用23G/21G注射針 內鏡鉗道、注射針內預充碘化油 根據(jù)曲張靜脈大小確定組織膠量和注射點數(shù) 碘化油1.5ml 組

14、織膠1ml 碘化油2ml (內鏡注射針容量1.5ml )45組織粘合劑：治療方法46治療效果判定方法 急診止血率：治療后72H無活動性出血 完全根除： 曲張靜脈完全消失，粘膜呈現(xiàn)其基本色澤 基本消失： 醫(yī)源性潰瘍糜爛完全愈合后，內鏡下仍可見殘留的細小血管。47治療后：基本消失、根除48內鏡隨訪與重復治療 首次治療后1-3個月內進行隨訪，確定是否完全 根除或基本消失 達到根治者：6月-12月內鏡檢查 殘留曲張靜脈可繼續(xù)治療 基本消失者： 繼續(xù)治療直到根除 再次曲張靜脈復發(fā)可重復治療 終生隨訪、終生治療49長期隨訪治療：預防再出血、延長生存期 病例（高xx）50關于風險控制 治療指證及治療效果評估： 療效與肝功狀況相關 禁忌證：肝性腦病 2級 嚴重肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸 充分術前溝通：