1、福建省泉州市 縣（市、區(qū)）城市居民最低生活保障調查審批表戶主姓名性別民族身份證號戶籍地址街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn)) 社區(qū)住房性質政府廉租房公有住房私有住房 其它家庭住址 同上工作單位 省部屬單位申請日期年 月 日聯系電話住房面積文化程度健康狀況家庭致貧原因婚姻狀況勞動能力 文盲 初中學齡前 高中/中專 小學 大專以上健康患病殘疾因病 因缺勞動力因災 其他因殘已婚未婚離異喪偶 有勞動能力部分喪失勞動能力完全喪失勞動能力 無勞動能力特殊救助人員人員類別是否符合分類施保條件月收入明細（元）殘疾人（持證）農墾企業(yè)人員(含農場)森工企業(yè)（含林場）人員華僑農場林場人員非農水庫移民 高校畢業(yè)生退役軍人老年人在職人員靈活就

2、業(yè)人員登記失業(yè)人員未登記失業(yè)人員在校學生其他未成年人三無人員70周歲以上老年人非義務教育階段學生單親家庭喪失勞動能力危重病人 一類重度殘疾人二類重度殘疾人工薪收入 轉移性收入財產性收入經營凈收入合 計姓名性別民族身份證號工作單位省部屬單位與戶主關系健康狀況文化程度婚姻狀況勞動能力配偶 (外)孫子女子女 (外)祖父母兄弟姐妹 (岳)父母 其他 健康 患病 殘疾文盲 初中學齡前 高中/中專小學 大專以上已婚未婚離異喪偶有勞動能力部分喪失勞動能力完全喪失勞動能力 無勞動能力特殊救助人員人員類別是否符合分類施保條件月收入明細（元）殘疾人（持證）農墾企業(yè)人員(含農場)森工企業(yè)（含林場）人員華僑農場林場人

3、員非農水庫移民 高校畢業(yè)生 退役軍人老年人在職人員靈活就業(yè)人員登記失業(yè)人員未登記失業(yè)人員在校學生其他未成年人三無人員70周歲以上老年人非義務教育階段學生單親家庭喪失勞動能力危重病人 一類重度殘疾人二類重度殘疾人工薪收入 轉移性收入財產性收入經營凈收入合 計姓名性別民族身份證號工作單位省部屬單位與戶主關系健康狀況文化程度婚姻狀況勞動能力配偶 (外)孫子女子女 (外)祖父母兄弟姐妹 (岳)父母 其他 健康 患病 殘疾文盲 初中學齡前 高中/中專小學 大專以上已婚未婚離異喪偶有勞動能力部分喪失勞動能力完全喪失勞動能力 無勞動能力特殊救助人員人員類別是否符合分類施保條件月收入明細（元）殘疾人（持證）農

4、墾企業(yè)人員(含農場)森工企業(yè)（含林場）人員華僑農場林場人員非農水庫移民 高校畢業(yè)生 退役軍人老年人在職人員靈活就業(yè)人員登記失業(yè)人員未登記失業(yè)人員在校學生其他未成年人三無人員70周歲以上老年人非義務教育階段學生單親家庭喪失勞動能力危重病人 一類重度殘疾人二類重度殘疾人工薪收入 轉移性收入財產性收入經營凈收入合 計戶主簽名： 填表人簽名： 填表日期： 年 月 日備 注社區(qū)（居委會）審查意見經調查，該家庭現有_人，月總收入_元，人均月收入_元。審查人： 單位（蓋章） 年 月 日街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）審核意見經辦人： 審核人： 單位（蓋章） 年 月 日縣級民政部門審批意見 對該家庭從_年_月起每月發(fā)放低保金_

5、元，有_人享受分類施保補助金共_元，合計_元。經辦人：審核人： 審批人： 單位（蓋章） 年 月 日填表說明：1、本表格中低保申請家庭的內容由入戶調查人員據實填寫，并由戶主簽名確認屬實。2、戶主必須填寫身份證號，其他家庭成員如確無身份證號的，應在該欄填寫出生日期和申請日期及性別識別碼（男性為1，女性為0）。例：如為1967年2月8日出生的男性，申請日期為2007年11月5日（附頁）姓名性別民族身份證號工作單位省部屬單位與戶主關系健康狀況文化程度婚姻狀況勞動能力配偶 (外)孫子女子女 (外)祖父母兄弟姐妹 (岳)父母 其他 健康 患病 殘疾文盲 初中學齡前 高中/中專小學 大專以上已婚未婚離異喪偶

6、有勞動能力部分喪失勞動能力完全喪失勞動能力 無勞動能力特殊救助人員人員類別是否符合分類施保條件月收入明細（元）殘疾人（持證）農墾企業(yè)人員(含農場)森工企業(yè)（含林場）人員華僑農場林場人員非農水庫移民 高校畢業(yè)生 退役軍人老年人在職人員靈活就業(yè)人員登記失業(yè)人員未登記失業(yè)人員在校學生其他未成年人三無人員70周歲以上老年人非義務教育階段學生單親家庭喪失勞動能力危重病人 一類重度殘疾人二類重度殘疾人工薪收入 轉移性收入財產性收入經營凈收入合 計姓名性別民族身份證號工作單位省部屬單位與戶主關系健康狀況文化程度婚姻狀況勞動能力配偶 (外)孫子女子女 (外)祖父母兄弟姐妹 (岳)父母 其他 健康 患病 殘疾文盲 初中學齡前 高中/中專小學 大專以上已婚未婚離異喪偶有勞動能力部分喪失勞動能力完全喪失勞動能力 無勞動能力特殊救助人員人員類別是否符合分類施保條件月收入明細（元）殘疾人（持證）農墾企業(yè)人員(含農場)森工企業(yè)（含林場）人員華僑農場林場人員非農水庫移民 高校畢業(yè)生 退役軍人老年人在職人員靈活就業(yè)人員登記失業(yè)人員未登記失業(yè)人員在校學生其他未成年人三無人員70周歲以上老年人非義務教育階段學生單親家庭喪失勞動能力危重病人 一類重度殘疾人二類重度殘疾人工薪收入 轉移性收入財產性收