1、鄔斯婷冠心病護(hù)理查房冠心病的定義 冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔發(fā)生堵塞以及冠狀動(dòng)脈功能性的改變，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，亦稱為缺血性心臟病。病史介紹一般資料：7床，吳麗嬋，女，65歲因反復(fù)頭暈、胸悶20余年，再發(fā)加重4小時(shí)于2017-2-20日18:38入院主要診斷： 冠心病 心絞痛 高血壓 病史介紹現(xiàn)病史： 患者20余年來無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭暈，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，有胸悶，呈持續(xù)性，無胸痛、氣促，無呼吸困難、咳嗽，無嘔吐、腹痛，無肢體活動(dòng)障礙，無意識(shí)障礙，曾在我院就診，診斷“1、冠心病 心絞痛 心功能I級(jí)2、高血壓3級(jí)”，予改善循環(huán)、營養(yǎng)心

2、肌細(xì)胞、擴(kuò)張冠脈等治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院，4天前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，性質(zhì)同前，曾在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診（具體治療不詳），效果欠佳，并呈進(jìn)行性加重，今我院門診就診，測(cè)血壓210/120mmHg，為進(jìn)一步診治門診收入院。既往史：無體查：T36.3，P65次/分，R20次/分，Bp210/120mmHg輔助檢查：心電圖：竇性心律 ST段壓低 T波改變。指脈氧：98%。電腦血糖：7.2mmol/l。護(hù)理評(píng)估：生活自理能力：60分，跌倒評(píng)分：35分。病史介紹主要病情：20/2(第1天)：BP210/120mmHg,神清、精神差，訴有頭暈，胸悶，呈持續(xù)性 ，無胸痛、氣促，入院后予告病重、心電監(jiān)護(hù)、吸

3、氧、控制血壓、 0.9%NS+硝酸甘油針15mg以3ml/h起始量泵入擴(kuò)張冠脈21/2（第2天）：17：00測(cè)BP122/65mmHg，訴無頭暈，活動(dòng)后感少許胸悶，休息可緩解，遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù)，硝酸甘油針組已泵完，報(bào)告任雄志醫(yī)生，遵醫(yī)囑予不維持。22/2（第3天）：8:49測(cè)血壓128/80mmHg，訴無頭暈、胸悶、無胸痛，遵醫(yī)囑予停病重。輔助檢查 丙谷轉(zhuǎn)氨酶：43U/L(0-40) 乳酸脫氫酶 ：311U/l(135-225）總膽汁酸：nmol/l（0-10） 同型半胱氨酸：umol/l（0-15）肌紅蛋白：ng/ml（25-58） 氯：mmmol/l（96-106）肌酸激酶：423u/l

4、（24-195） 尿微量白蛋白：mg/l（0-30）超聲結(jié)果提示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈粥樣硬化。 左心房增大、左室稍大、左室舒張功能降低。目前治療口服藥物：氯吡格雷 厄貝沙坦膠囊 曲美他嗪 泮托拉唑鈉腸溶膠囊 硝酸異山梨酯片 硝苯地平控釋片 阿司匹林腸溶片 美 托洛爾緩釋片 靜脈用藥：舒血寧疼痛：與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺 氧有關(guān) 焦慮/恐懼：與心絞痛反復(fù)發(fā)作擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān) 并發(fā)癥：急性心肌梗死 知識(shí)缺乏：對(duì)冠心病、高血壓的疾病過程、治療和危險(xiǎn)因素不了解 跌倒：與頭暈、血壓升高有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量，疾病消耗有關(guān) 自理能力缺陷：與疾病限制臥床休息、乏力

5、有關(guān)。 護(hù)理問題1、密切觀察生命體征、神志、瞳孔、頭暈、胸悶的情況，注意藥物的療效及副作用2、心理護(hù)理：做好心理指導(dǎo)工作，講解本疾病相關(guān)知識(shí)，消除患者思想顧慮，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心3、飲食護(hù)理：指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，每日鹽攝入不超過5g/天，保持大便通暢，勿用力排便。4、防跌倒護(hù)理措施：教會(huì)其使有床頭鈴，告知其防跌倒十知道，床頭掛跌倒警示牌，重點(diǎn)交接班。5、疾病知識(shí)指導(dǎo)：教會(huì)病人及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法，指導(dǎo)病人正確用藥、學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)，囑病人隨時(shí)攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時(shí)急救，警惕心肌梗死。6、休息、活動(dòng)指導(dǎo)：急性期應(yīng)臥床休息，避免做不勝任的體力勞動(dòng)

6、，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，避免便秘，以免用力排便而加重病情。7、堅(jiān)持服藥，高血壓、冠心病患者需要長期服藥，要定時(shí)服藥，不可擅自服用多種藥或自行停藥、換藥，在用藥過程中，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)脈搏、血壓護(hù)理措施目前待解決的問題 如何正確進(jìn)行服藥指導(dǎo)？ 氯吡格雷適應(yīng)癥:氯吡格雷用于以下患者，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件：心肌梗死患者、近期缺血性卒中患者、確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。急性冠脈綜合征的患者非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)合，可合并在溶栓治療中使用。用法用

7、量:氯吡格雷的推薦劑量為75mg每日一次不良反應(yīng)：在臨床研究和上市報(bào)告中出血是最常見的不良反應(yīng)氯吡格雷+阿司匹林組出血增加阿斯匹林適應(yīng)癥:用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗塞、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛。用法用量:口服，每日100mg（，一日1次；或遵醫(yī)囑。禁忌:已知對(duì)本品過敏的患者。服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥后誘發(fā)哮喘，蕁麻疹或過敏反應(yīng)的患者。禁用于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）圍手術(shù)期疼痛的治療。有應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史的患者。有活動(dòng)性消化潰瘍/出血，或者既往曾復(fù)發(fā)潰瘍/出血的患者。重度心力衰竭患者。不良反應(yīng):較常見

8、的有惡心、嘔吐，上腹部不適或疼痛等胃腸道反應(yīng)（發(fā)生率3% 9%），停藥后多可消失。長期或大劑量服用可有胃腸道出血或潰瘍。過敏反應(yīng)：出現(xiàn)于0.2%的病人，表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或休克。多為易感者,服藥后迅速出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可致死亡，稱為阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林過敏、哮喘和鼻息肉三聯(lián)癥，往往與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。厄貝沙坦膠囊適應(yīng)癥:高血壓病用法用量:口服，推薦起始劑量為0.15g（2粒），每日一次。根據(jù)病情可增至0.3g（4粒），每日一次?？蓡为?dú)使用，也可與其它抗高血壓藥物合用。對(duì)重度高血壓及藥物增量后血壓下降仍不滿意時(shí)，可加用小劑量的利尿劑（如噻嗪類）或其他降壓藥物。不良反應(yīng)

9、:常見不良反應(yīng)為：頭痛、眩暈、心悸等，偶有咳嗽，一般程度都是輕微的，呈一過性，多數(shù)患者繼續(xù)服藥都能耐受。罕有蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道本品不良反應(yīng)發(fā)生率大于1%的有：消化不良/胃灼熱感、腹瀉、骨骼肌疼痛、疲勞和上呼吸道感染，但與空白對(duì)照組比沒有顯著性差異。大于1%，但低于對(duì)照組發(fā)生率的有腹痛、焦慮/神經(jīng)質(zhì)、胸痛、咽炎、惡心嘔吐、皮疹和心動(dòng)過速等。低血壓和直立性低血壓發(fā)生率約為0.4%。曲美他嗪適應(yīng)癥:心絞痛發(fā)作的預(yù)防性治療。眩暈和耳鳴的輔助性對(duì)癥治療用法用量:每24小時(shí)60mg：每日3次，每次1片，三餐時(shí)服用。不良反應(yīng):罕見胃腸道不適(惡心、嘔吐)。泮托拉唑適應(yīng)癥:適用于活動(dòng)性消化性

10、潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）、反流性食管炎和卓-艾氏綜合征。用法用量:每日早晨餐前40mg（1粒）。十二指腸潰瘍療程通常為24周，胃潰瘍和反流性食管炎療程通常為48周。不良反應(yīng):臨床應(yīng)用偶有頭痛、頭暈、失眠、嗜睡、惡心、腹痛、腹瀉和便秘、腹脹、皮疹、肌肉疼痛等癥狀。注意事項(xiàng):本品為腸溶制劑，服用時(shí)請(qǐng)勿咀嚼。當(dāng)懷疑胃潰瘍時(shí)，應(yīng)首先排除癌癥的可能性，因?yàn)楸酒分委熆蓽p輕其癥狀，從而延誤診斷。肝腎功能不全者慎用，嚴(yán)重肝病時(shí)本品清除延緩，應(yīng)減少用量。本品不宜同時(shí)服用其他抗酸劑和抑酸劑。為防止抑酸過度，除卓-艾氏綜合征外，建議用于消化性潰瘍等病時(shí)，不宜大劑量長期應(yīng)用。硝酸異山梨酯適應(yīng)癥:冠心病的長期治療；心絞

11、痛的預(yù)防；心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療；與洋地黃和/或利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，治療慢性充血性心力衰竭；肺動(dòng)脈高壓的治療。用法用量:口服：預(yù)防心絞痛，一次510mg，一日23次，一日總量1030mg由于個(gè)體反應(yīng)不同，需個(gè)體化調(diào)整劑量。舌下給藥：一次5mg，緩解癥狀。不良反應(yīng):用藥初期可能會(huì)出現(xiàn)硝酸酯引起的血管擴(kuò)張性頭痛，還可能出現(xiàn)面部潮紅、眩暈、直立性低血壓和反射性心動(dòng)過速。偶見血壓明顯降低、心動(dòng)過緩和心絞痛加重，罕見虛脫及暈厥。禁忌:急性循環(huán)衰竭 (休克、循環(huán)性虛脫) ；嚴(yán)重低血壓 (收縮壓90mmHg) ；急性心肌梗死伴低充盈壓 (除非在有持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的條件下) ；肥厚梗阻型心肌病；縮窄性心包炎

12、或心包填塞；嚴(yán)重貧血；青光眼；顱內(nèi)壓增高；原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；對(duì)硝基化合物過敏者。硝苯地平片適應(yīng)癥:心絞痛：變異型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛；慢性穩(wěn)定型心絞痛。高血壓(單獨(dú)或與其他降壓藥合用)。用法用量:硝苯地平的劑量應(yīng)視患者的耐受性和對(duì)心絞痛的控制情況逐漸調(diào)整。過量服用硝苯地平可導(dǎo)致低血壓。從小劑量開始服用，一般起始劑量10mg/次，一日3次口服；常用的維持劑量為口服1020mg/次，一日3次。部分有明顯冠脈痙攣的患者，可用至2030mg/次，一日34次。最大劑量不宜超過120mg/日。如果病情緊急，可嚼碎服或舌下含服10mg/次，根據(jù)患者對(duì)藥物的反應(yīng)，決定再次給藥。通常調(diào)整劑量需714天。 如果

13、患者癥狀明顯，病情緊急，劑量調(diào)整期可縮短。根據(jù)患者對(duì)藥物的反應(yīng)、發(fā)作的頻率和舌下含化硝酸甘油的劑量，可在3天內(nèi)將硝苯地平的用量從1020mg調(diào)至30mg/次，一日3次。在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)下的住院患者，可根據(jù)心絞痛或缺血性心律失常的控制情況，每隔46小時(shí)增加1次，每次10mg。注意事項(xiàng):低血壓。絕大多數(shù)患者服用硝苯地平后僅有輕度低血壓反應(yīng)，個(gè)別患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓癥狀。這種反應(yīng)常發(fā)生在劑量調(diào)整期或加量時(shí)，特別是合用-受體阻滯劑時(shí)。在此期間需監(jiān)測(cè)血壓，尤其合用其他降壓藥時(shí)。 芬太尼麻.美托洛爾適應(yīng)癥:高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。用法用量:口服，一天一次，最好在早晨服用，

14、可掰開服用，但不能咀嚼或壓碎，服用時(shí)應(yīng)該用至少半杯液體送服。同時(shí)攝人食物不影響其生物利用度。劑量應(yīng)個(gè)體化，以避免心動(dòng)過緩的發(fā)生。下列是有效的用藥指導(dǎo)：高血壓47.595mg，一日一次。服用95mg無效的患者可合用其它抗高血壓藥，最好是利尿劑和二氫吡啶類的鈣拮抗劑，或者增加劑量。心絞痛95190mg一日一次。需要時(shí)可臺(tái)用硝酸酯類藥物或增加劑量。在癥狀穩(wěn)定的心力衰竭中，與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、也許還有洋地黃類藥物聯(lián)合治療。患者患有穩(wěn)定性慢性心力衰竭，至少在最近6周末發(fā)生過急性心力衰竭，且至少在近2周未改變基本的治療。用受體阻滯劑治療心力衰竭有時(shí)會(huì)引起暫時(shí)的癥狀惡化。在某些病例，可以繼續(xù)治

15、療或減少用量，而在另一些病例，可能需要停止治療。對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭(NYHA )患者，只能由那些對(duì)心力衰竭治療特別訓(xùn)練有素的醫(yī)生決定是否開始用琥珀酸美托洛爾緩釋片治療。心功能級(jí)的穩(wěn)定性心力衰竭患者的用量治療起始的二周內(nèi)，推薦的起始用量為23.75mg，一日一次。二周后，劑量可增至47.5mg，一日一次。此后，每二周劑量可加倍。長期治療的目標(biāo)用量為190mg，一日一次。心功能-級(jí)的穩(wěn)定性心力衰竭患者的用量推薦的起始用量為11.875mg (23.75mg片的半片)，一日一次。劑量應(yīng)個(gè)體化，在增加劑量過程中應(yīng)密切觀察患者，因?yàn)槟承┗颊叩男牧λソ甙Y狀可能會(huì)加重。1-2周后，劑量可加至23.75mg，一

16、日一次。再過二周后，劑量可增至47.5mg，一日一次。對(duì)于那些能耐受更高劑量的患者，每二周可將劑量加倍，最大可至190mg，一日一次。對(duì)低血壓和（或）心動(dòng)過緩的患者，可能需要減少所合用藥物量或減少本品的劑量。開始的低血壓不一定意味著在長期治療中患者不能耐受本品的用量，但必須在病情穩(wěn)定后才能增加劑量。其他注意事項(xiàng)包括可能需要增加對(duì)腎功能的監(jiān)測(cè)。腎功能損害腎功能對(duì)清除率無明顯影響，因此腎功能損害患者無需調(diào)整劑量。肝功能損害通常肝硬化患者所用琥珀酸美托洛爾的劑量與肝功能正常者相同。僅在肝功能損害非常嚴(yán)重（如旁路手術(shù)患者）時(shí)才需考慮減少劑量。不良反應(yīng)疲勞、頭痛、頭暈、心動(dòng)過緩、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘飲食指導(dǎo)合理健康的飲食是預(yù)防冠心病的重要措施，也是治療冠心病的有效方法，告知冠心病飲食的基本原則是：1、維持熱量平衡，體重控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；2、控制動(dòng)物脂肪，不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟；3、增加植物蛋白尤其是大豆蛋白的攝入；4、限制糖類，少吃甜食；5、適當(dāng)增加維生素和食物纖維攝入量，多吃瓜果蔬菜；6、限制食鹽攝入量（每日5-6g），增加有益無機(jī)鹽（鉀、鈣）和微量元