1、作者簡介：韓正理，男，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院在讀碩士研究生通信作者：韓正理，Email：hzl1972081 中耳膽脂瘤發(fā)病機(jī)制及分子生物學(xué)基礎(chǔ)韓正理 綜述 張官萍 審校中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（廣州 510630）自從德國生理學(xué)家Johannes Mller 于1838年首次提出“膽脂瘤”概念以來，各家學(xué)者對其發(fā)病機(jī)制的研究作了大量的工作，但其局部的膨脹壓迫性生長和骨破壞性作用機(jī)制仍不明了。后天性膽脂瘤的臨床特征是以復(fù)層鱗狀上皮向中耳腔內(nèi)生長，形成囊袋，角化上皮組織不斷堆積，逐漸擴(kuò)展累及鄰近結(jié)構(gòu)導(dǎo)致聽力損失、前庭功能障礙、面神經(jīng)麻痹和顱內(nèi)外一系列并發(fā)癥。本文復(fù)習(xí)既往的文獻(xiàn)對中耳膽脂

2、瘤的發(fā)病機(jī)制及分子生物學(xué)基礎(chǔ)綜述如下。一、中耳膽脂瘤分類中耳膽脂瘤的分類根據(jù)其臨床特征與病理改變分類方法很多，通常按其發(fā)病機(jī)制分1）先天性膽脂瘤：胚胎期外胚層組織遺留于顱骨中發(fā)展而成，鼓膜完整。2）后天原發(fā)性膽脂瘤：穿孔位于鼓膜松弛部小穿孔或者沒有明顯的穿孔，可有少許流膿或沒有流膿史，其病因可能與咽鼓管長期阻塞，前后鼓峽口引流不暢，導(dǎo)致上鼓室負(fù)壓形成，鼓膜松弛部內(nèi)陷形成開口向外的囊袋裝結(jié)構(gòu)有關(guān)。3）后天繼發(fā)性膽脂瘤：穿孔位于鼓膜后上方大穿孔或邊緣性穿孔，上皮沿著穿孔緣長入，并逐漸累及鼓竇、乳突、上鼓室及整個中耳腔，病因可用上皮移行學(xué)說來解釋。這種分類方法在臨床上被廣泛接受，但不能說明膽脂瘤的具

3、體損傷范圍。Tos則按膽脂瘤的起源部位將后天性膽脂瘤分為三類1）上鼓室膽脂瘤：鼓膜松弛部凹陷并累及上鼓室、鼓竇入口、乳突及鼓室腔。2）鼓竇膽脂瘤：緊張部后上方內(nèi)陷袋形成或緊張部穿孔累及鼓竇、后鼓室。3）緊張部膽脂瘤：內(nèi)陷袋累及整個鼓膜緊張部并涉及咽鼓管鼓口。這種分類方式對手術(shù)操作過程及評估預(yù)后有重要意義1。Tos進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)以后天性膽脂瘤的部位為依據(jù)分為上鼓室膽脂瘤、鼓竇膽脂瘤和緊張部膽脂瘤，并結(jié)合耳鏡檢查，評估膽脂瘤損傷范圍、聽骨鏈狀態(tài)和術(shù)前并發(fā)癥去確定手術(shù)操作和對比手術(shù)前后效果2。隨著聽力重建外科的發(fā)展，出現(xiàn)了一種更重視以聽骨鏈形態(tài)為依據(jù)的分類標(biāo)準(zhǔn)：O0期聽骨鏈完整，O1期砧骨破壞、聽骨

4、鏈中斷，O2期砧骨和鐙骨弓破壞；O3期錘骨柄、砧骨缺失，鐙骨弓破壞，該分類實際上是Wullstein 和 Austin分類法的修正3。Naim N則以組織學(xué)和臨床為依據(jù)將外耳道膽脂瘤分為四類：1）外耳道上皮增生， 2）骨膜炎， 3）外耳道缺損 ，4）鄰近結(jié)構(gòu)破壞4。二、先天性膽脂瘤發(fā)病機(jī)制先天性膽脂瘤的概念最早由Derlacki 和Clemis提出，認(rèn)為先天性膽脂瘤形成系胚胎期外胚層組織遺留所致，在破壞中耳鼓室腔前鼓膜未受累，在檢查時鼓膜完整，臨床上比較罕見。上皮移行學(xué)說認(rèn)為中耳鼓室腔先天性膽脂瘤為胚胎期外耳道外胚層組織克服鼓環(huán)的約束機(jī)制移行到中耳，這個理論很好地解釋了發(fā)生在鼓室后部下方靠近鼓

5、環(huán)的先天性膽脂瘤，但中鼓室前部的膽脂瘤究竟是先天性的還是后天性的還存在爭議。先天性膽脂瘤起源尚不明確，有證據(jù)顯示大多數(shù)先天性膽脂瘤源于胚胎期中鼓室前方?jīng)]有退化的表皮樣結(jié)構(gòu)。Northrop則認(rèn)為羊水中的有活力上皮細(xì)胞可能是先天性膽脂瘤的來源之一5。最近，分子生物學(xué)研究集中在通過端粒酶長度去區(qū)別先天性還是后天性，發(fā)現(xiàn)先天性膽脂瘤的端粒酶長度比正常外耳道皮膚的短，而后天性膽脂瘤的端粒酶長度和正常外耳道皮膚的端粒酶長度沒有什么區(qū)別，從而提示先天性膽脂瘤可能源于胚胎期組織遺留或迷行組織6。三、后天性膽脂瘤發(fā)病機(jī)制后天性膽脂瘤發(fā)病機(jī)理存在爭議已有一個世紀(jì)，在它的形成過程中，至少已證實存在有四個方面證據(jù)：

6、由于感染致中耳鱗狀上皮化生，上皮組織通過穿孔之鼓膜移行，基底細(xì)胞層侵入性增生，由于咽鼓管功能障礙致內(nèi)陷囊袋形成。目前膽脂瘤形成主要的學(xué)說有：鱗狀上皮化生學(xué)說、上皮移行學(xué)說、基底細(xì)胞增生學(xué)說和袋狀內(nèi)陷學(xué)說。鱗狀上皮化生學(xué)說認(rèn)為角蛋白蓄積和多發(fā)性感染和炎癥導(dǎo)致鼓膜溶解和穿孔，鱗狀上皮化生生長引起典型的上鼓室膽脂瘤表現(xiàn)。上皮移行學(xué)說則認(rèn)為鱗狀上皮通過穿孔之鼓膜邊緣侵入中耳腔，并在動物模型豚鼠，灰鼠和家兔身上觀察到上皮通過穿孔緣移行入中耳的證據(jù)?；准?xì)胞增生學(xué)說認(rèn)為源于松弛部角化上皮細(xì)胞能夠侵入上皮下間隙形成上鼓室膽脂瘤。袋狀內(nèi)陷學(xué)說被認(rèn)為是大多數(shù)后天性膽脂瘤的共同發(fā)病機(jī)制，該學(xué)說認(rèn)為由于負(fù)壓、炎癥等

7、原因，鼓膜松弛部回縮在中耳腔形成囊袋，內(nèi)陷袋深部角蛋白引流不暢逐步擴(kuò)展至中耳和乳突腔發(fā)展為膽脂瘤。上述學(xué)說均能部分解釋后天性膽脂瘤的發(fā)病機(jī)制，但沒有一種學(xué)說能得到直接、完整的組織學(xué)和試驗證據(jù)。后天性膽脂瘤不同發(fā)病機(jī)制在臨床上都具有共同的性質(zhì)：侵襲、移行、過度增殖、分化改變、侵犯鄰近組織和復(fù)發(fā)。目前常用的膽脂瘤實驗性動物模型：通過阻塞咽鼓管、中耳應(yīng)用化學(xué)刺激性物質(zhì)、外科手術(shù)結(jié)扎外耳道或中耳皮膚植入等；主要的實驗動物為蒙古沙鼠，利用外耳道皮膚作陰性對照，通過動物實驗、臨床試驗、細(xì)胞和組織培養(yǎng)以及應(yīng)用現(xiàn)代免疫和分子生物學(xué)實驗技術(shù)（包括：免疫組化，原位雜交，PCR等）有助于理解膽脂瘤局部過度增生和浸潤

8、性生長破壞的生物學(xué)和病理生理特征。四、膽脂瘤的骨吸收機(jī)制膽脂瘤的骨吸收作用由多種刺激引起，包括：炎癥、局部壓迫、角蛋白和特別細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL-1，IL-6和INF以及甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白等多種因素。有資料表明在膽脂瘤的慢性炎癥過程中釋放的炎癥介質(zhì)包括細(xì)胞因子、前列腺素、NO、生長因子、神經(jīng)遞質(zhì)等可能會啟動破骨細(xì)胞再生和骨吸收過程。Sohn SJ在鼠體外試驗中發(fā)現(xiàn)，P物質(zhì)能通過活化核因子kappa B上調(diào)破骨細(xì)胞前體活性7。Jung JY在鼠膽脂瘤誘導(dǎo)的骨吸收動物模型中發(fā)現(xiàn)，一氧化氮合酶（nitric oxide synthase ，NOS）

9、II活性明顯上調(diào)，外源性施加NO能提高體外破骨細(xì)胞活性，炎癥因子IL-1、TNF和IFN能協(xié)同誘導(dǎo)亞硝酸鹽活性，這個過程可以被NOS抑制劑所阻斷8。 HYPERLINK /entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Yetiser+S%22%5BAuthor%5DYetiser S發(fā)現(xiàn)膽脂瘤組中的IL-1、TNF-和表皮生長因子（epidermal growth factor ，EGF）的表達(dá)明顯高于非膽脂瘤中耳炎組和對照組，抗生素治療對表達(dá)沒有影響，從而證實膽脂瘤的骨破壞作用受細(xì)胞因子和表皮生長因子

10、介導(dǎo)，是角化細(xì)胞活動的結(jié)果，抗生素治療對細(xì)胞因子的聚集沒有影響9。早期的研究中，在實驗性動物模型中發(fā)現(xiàn)局部壓迫同樣能觸發(fā)破骨細(xì)胞骨再吸收過程。Schonermark M等應(yīng)用免疫組化法證實金屬基質(zhì)蛋白酶家族（matrix-metalloproteinases，MMP s）中，MMP-2、MMP-3、MMP-9的表達(dá)嚴(yán)格限定于膽脂瘤上皮的基底層和基底上層，而MMP-8更多地散布在上皮各層，MMP抑制劑TIMP-1僅隨機(jī)分布在肉芽組織的有限區(qū)域，提示MMP家族在膽脂瘤侵蝕顳骨的分子機(jī)制中起積極作用。10。五、細(xì)胞因子在膽脂瘤形成中的作用許多細(xì)胞因子涉及先天性和后天性膽脂瘤的病理學(xué)特征11，其中包括

11、：IL-1、IL-1、TNF、EGF、MMP s、NO、肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）都在膽脂瘤形成過程中起到積極作用。與正常外耳道皮膚相反，有報道膽脂瘤的表皮生長因子受體（epidermal growth factor-receptor，EGF-R）調(diào)節(jié)系統(tǒng)存在缺陷，EGF-R在角化細(xì)胞的基底層和基底上層都發(fā)現(xiàn)高度表達(dá)。六、細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制涉及信息跨膜傳遞，這個過程由各種不同的第二信使調(diào)節(jié)。在膽脂瘤形成的過程中,以cAMP為代表的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)水解肌醇為肌醇三磷酸（inositol 4，5 triphosphate ，IP3）和甘油二

12、酯（diacylglycerol，DG），從而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。磷酸肌醇脂酶C（phospholipase C, PLC）是磷酸肌醇信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中的一個關(guān)健酶。Park K等在人體膽脂瘤標(biāo)本中利用Western印跡法和免疫組化法檢驗同一患者的膽脂瘤組織、外耳道內(nèi)段皮膚、耳后皮膚組織細(xì)胞中的PLC-1的表達(dá)水平，Western印跡法發(fā)現(xiàn)PLC-1表現(xiàn)為分子量為145KD的特殊帶狀，膽脂瘤標(biāo)本中染色強(qiáng)度最高，外耳道內(nèi)段皮膚的染色強(qiáng)度又高于耳后皮膚。免疫組化結(jié)果表明，PLC-1蛋白是位于細(xì)胞漿中的褐色顆粒，膽脂瘤的上皮各層細(xì)胞均為強(qiáng)陽性染色，一部分外耳道內(nèi)段皮膚的染色強(qiáng)度又高于耳后皮膚，大多數(shù)耳后皮膚

13、染色為陰性，從而得出結(jié)論：PLC-1的過度表達(dá)在試驗性膽脂瘤的異常增生和分化方面起重要作用12。隨后他同樣在復(fù)制蒙古沙土鼠試驗性膽脂瘤模型中得出同樣結(jié)論13 。七、結(jié)論中耳膽脂瘤發(fā)生來源于不同發(fā)病機(jī)制，在臨床上表現(xiàn)出不同的病理類型，但都有共同的骨破壞與骨吸收性病理破壞作用。隨著現(xiàn)代分子生物技術(shù)的發(fā)展，對膽脂瘤中耳制的理解有了更深一層的認(rèn)識。但就目前來說，我們現(xiàn)在對膽脂瘤所能做的：盡早手術(shù)。參考文獻(xiàn)Tos M (1993) Manual of middle ear surgery. Thieme, Stuttgart, New York。Tos M, Lau T (1989) Recurrenc

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