1、 ACR和EULAR/ERA-EDTA有關(guān)LN指 南 解 讀第1頁，共30頁。內(nèi)容ACR指南詳細(xì)解讀EULAR/ERA-EDTA指南概述兩個(gè)指南的異同點(diǎn)展望第2頁，共30頁。第3頁，共30頁。 腎臟病理分型第4頁，共30頁。輔助用藥HCQ應(yīng)作為所有LN 患者基礎(chǔ)治療藥物，除非有禁忌 復(fù)發(fā)率降低。 可顯著減少腎臟損害 可減少SLE患者血栓事件發(fā)生率。LN蛋白尿0.5g/24h或尿微量蛋白/肌酐0.5，應(yīng)予ACEI或ARB治療 可降低球內(nèi)壓，減少尿蛋白約30% 優(yōu)于CCB和利尿劑單獨(dú)治療 但孕婦禁用第5頁，共30頁。輔助用藥合并高血壓患者，血壓控制在130/80mmHg，可顯著延緩腎臟疾病進(jìn)展。患

2、者LDL100mg/dl（2.58mmol/L），應(yīng)予他汀類藥物治療注意，GFR60ml/min或肌酐133umol/L可加速動(dòng)脈粥樣硬化。SLE本身是脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第6頁，共30頁。 LN分型治療原則和期不需要免疫抑制劑治療和期需要積極激素+免疫抑制劑治療期當(dāng)合并或期時(shí)同或期期單獨(dú)存在治療略有不同期通常需要替代治療而不是免疫抑制劑此外慢性程度越高，LN對(duì)免疫抑制劑藥物反應(yīng)越差，活動(dòng)（A）或慢性（C）未進(jìn)行推薦第7頁，共30頁?；虻恼T導(dǎo)治療第8頁，共30頁?；虻恼T導(dǎo)治療MMF和CYC兩種方案療效相等。MMF在所有種族療效相似(白種人,亞洲人,非洲裔美國(guó)人等）達(dá)到相似療效，亞洲人比非

3、亞洲人需較低劑量的MMF，即2g/d為亞洲人，3g/d為非亞洲人。白種人或亞洲人LN患者對(duì)CYC療效比非洲裔美國(guó)人和西班牙人好。因此對(duì)非洲裔美國(guó)人和西班牙人，MMF為首選。第9頁，共30頁。MMF劑量或無細(xì)胞新月體形成或有蛋白尿和穩(wěn)定肌酐水平但沒有腎臟病理的患者。 MMF2g/d或3g/d口服均可或伴細(xì)胞新月體形成或有蛋白尿和近期肌酐水平顯著升高。 MMF必須3g/d口服 提到MPA劑量、療效和檢測(cè)濃度，但未作推薦第10頁，共30頁。CYC治療兩種方案先前大劑量CYC IV，1/月共6次，后每3月1次，共2年方案，比6個(gè)月方案可更好的預(yù)防復(fù)發(fā)，但目前的3-6個(gè)月治療后予AZA或MMF維持顯示良

4、好的長(zhǎng)期結(jié)果。每日口服CYC與大劑量IV療效,毒性相當(dāng)，因研究有限未被推薦在歐洲患者研究中，兩種劑量CYC療效相當(dāng)，但小劑量嚴(yán)重感染發(fā)生率少，因此對(duì)西歐和南歐白人推薦小劑量CYC 。十年隨訪，兩種劑量LN復(fù)發(fā)、終末期腎病和肌酐倍增發(fā)生率相似。第11頁，共30頁。糖皮質(zhì)激素（GC）誘導(dǎo)緩解推薦靜脈沖擊（500-1000mg甲強(qiáng)3天）是專家意見隨后口服0.5-1.0mg/kg/d，再減量至最小有效劑量因LN和腎外表現(xiàn)不同，無固定的減量方法每月1次甲強(qiáng)沖擊+每月1次CYC沖擊未達(dá)成一致意見，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果優(yōu)于CYC單一沖擊療法。第12頁，共30頁。AZA治療AZA可用于治療LN但不作為L(zhǎng)N誘導(dǎo)治療A

5、ZA誘導(dǎo)治療比CYC聯(lián)合GC療效差長(zhǎng)期（1-5年）觀察， AZA誘導(dǎo)+維持治療在預(yù)防LN復(fù)發(fā)比CYC誘導(dǎo)治療療效差，且CYC可更好延緩慢性損害的進(jìn)展。第13頁，共30頁。型（純膜性）+腎病范疇的LN治療Figure 3. Treatment of class V without proliferative changes and with nephrotic range proteinuria (3g/24h)單純激素，激素+CsA提到，但未推薦第14頁，共30頁。或/伴新月體LN的治療腎活檢有任何新月體存在就稱謂新月體腎炎。MMF或CYC+大劑量激素沖擊3天+口服1mg/kg/d激素。直到最

6、近，專家支持大劑量靜滴CYC治療新月體性LN。臺(tái)灣一項(xiàng)前瞻性研究示MMF1g,2/日口服在治療新月體LN時(shí)，與大劑量靜滴CYC一樣有效。第15頁，共30頁。誘導(dǎo)治療療效和改變治療的時(shí)機(jī)治療8周，蛋尿白下降25%，C3/或C4正常治療6個(gè)月，血肌酐下降，尿蛋白1g/24h，50%患者明顯改善，12-24月后達(dá)到65-80%。在需要作出較大治療改變前，CYC或MMF誘導(dǎo)治療的大多數(shù)患者需隨訪6個(gè)月（可改變GC的劑量）治療3個(gè)月時(shí)有明顯惡化證據(jù)（尿蛋白或血肌酐增加50%以上）才需改變治療方案第16頁，共30頁?；虻木S持治療 MMF CYC第17頁，共30頁。維持治療選擇MMF或AZA，不選擇CYC全

7、球研究（3年）：MMF優(yōu)于AZA綜合指標(biāo)（包括死亡）、ESRD、血肌酐翻倍，腎臟復(fù)發(fā)西、南歐小研究（4年）：MMF=AZA有關(guān)減量或停藥未表決。第18頁，共30頁。 妊娠婦女LN的治療第19頁，共30頁。LN患者生育問題對(duì)于希望保存生育能力的患者，MMF比CYC更好，因大劑量CYC能引起男女永久性不孕。大劑量CYC使用6個(gè)月，約10%年輕女性出現(xiàn)永久不孕，老年女性更高，若6月后給予1次/3月劑量維持，不孕比例更高。不推薦使用亮丙瑞林保護(hù)接受CYC治療患者的生育能力。MMF有致畸性，使用前應(yīng)確認(rèn)無妊娠要求，準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)至少停用6周。第20頁，共30頁。 ACR EULAR相同點(diǎn) 涉及了LN篩檢、

8、治療及監(jiān)測(cè)等多方面； 強(qiáng)調(diào)了腎活檢的重要性； 突出了MMF在LN的誘導(dǎo)緩解及維持治療的重要地位； 明確了附加治療的意義； 包含了特殊情況如妊娠的指導(dǎo)等。ACR和EULAR指南的異同點(diǎn)第21頁，共30頁。霉酚酸酯 （MMF）強(qiáng)調(diào)MMF和CTX的臨床等效性，建議更多更積極地使用MMF治療LNMMF具有許多優(yōu)勢(shì)（1）使用方便（2）感染風(fēng)險(xiǎn)小（3）更適合有生育要求的患者（4）亞洲人只需要更低劑量的MMF即可得到相同的治療效果（每天不超過2g）第22頁，共30頁。ACREULAR不同點(diǎn)依據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)決定腎活檢時(shí)機(jī)建議對(duì)出現(xiàn)任何腎臟受累跡象的患者行腎活檢依據(jù)種族選擇不同的CTX誘導(dǎo)方案，MMF、CTX聯(lián)

9、合Pred是誘導(dǎo)的主要治療方案將MMF列為大多數(shù)型LN患者免疫抑制初始治療的首選藥物AZA和MMF可用于維持治療，沒有推薦AZA用作誘導(dǎo)治療承認(rèn)AZA與高風(fēng)險(xiǎn)腎臟病變活動(dòng)有關(guān)，因此建議該藥物用于不存在臨床或組織學(xué)不良風(fēng)險(xiǎn)因素的特定患者建議根據(jù)醫(yī)生的臨床印象，治療6個(gè)月未見應(yīng)答的患者應(yīng)換藥如果患者用藥34個(gè)月后未見改善或612個(gè)月后未達(dá)到部分應(yīng)答，或者2年后未達(dá)到完全應(yīng)答時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)為其他替代藥物治療沒有形成激素減量的推薦意見包括了類固醇藥物具體推薦劑量?jī)H包括LN妊娠中的治療對(duì)計(jì)劃懷孕患者的特殊建議未涉及兒童患者的治療建議兒童患者的診斷和治療建議個(gè)體化治療方面存在先天不足更具體、更注重臨床實(shí)踐ACR

10、和EULAR指南的異同點(diǎn)第23頁，共30頁。不同點(diǎn)ACR沒有減量的方法，EULAR建議口服潑尼松龍0.5mg/kg/d,共4周,并在46個(gè)月內(nèi)減至10 mg/d單純型腎炎：蛋白尿1 g/24h, （無論是否應(yīng)用腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)阻滯劑）,均應(yīng)接受免疫抑制治療，ACR無此推薦蛋白尿3 g/24h, 除ACR推薦外，可用CsA，他克莫司，利妥昔單抗MPA誘導(dǎo)緩解者繼續(xù)MPA維持治療，ACR無此推薦維持治療至少3年，可以減藥，先停GC，ACR無共識(shí)妊娠前MPA、CYC至少停3月，而ACR推薦MMF至少6周阿司匹林/抗凝治療APS抗凝治療：腎病綜合征合并血清白蛋白20 g重復(fù)腎活檢第24頁，共3

11、0頁。其他常用藥物利妥昔單抗：用于誘導(dǎo)治療6月無改善或惡化，或CTX和MMF治療失敗者鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：誘導(dǎo)治療及在難治性疾病中療效確切他克莫司：誘導(dǎo)治療等同高劑量CTX環(huán)孢素：與AZA在防止腎臟復(fù)發(fā)方面療效相當(dāng)貝利單抗：FDA批準(zhǔn)用于治療后仍活動(dòng)的SLE患者，未在LN方面做研究第25頁，共30頁。LEF誘導(dǎo)緩解療效與CTX類似降低24小時(shí)尿蛋白提高血清白蛋白和補(bǔ)體C3水平降低狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI評(píng)分）逆轉(zhuǎn)腎臟病理分型LEF維持緩解療效和安全性優(yōu)于雷公藤和CTX，與AZA相當(dāng)防止復(fù)發(fā)，穩(wěn)定腎功能良好的生育安全性愛若華治療SLE/LN療效SFDA批準(zhǔn)愛若華治療“狼瘡性腎炎”第26頁，共

12、30頁。LN：愛若華推薦劑量和療程誘導(dǎo)治療劑量為 2040mg/d，治療時(shí)間為 69個(gè)月；維持治療劑量為 20mg/d，若長(zhǎng)期維持緩解，劑量可酌情減至10mg/d，療程至少2年。腎功能有損害的患者（SCr 超過正常值上限 1.5 倍），劑量減半或視患者耐受情況決定是否減量。治療期間，若患者腎外癥狀復(fù)燃，可增加糖皮質(zhì)激素用量，以控制腎外癥狀。第27頁，共30頁。診治指南的快速更新2012年狼瘡性腎炎新指南ACR（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）EULAR/ERA-EDTA（歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟/歐洲腎臟協(xié)會(huì)-歐洲透析移植協(xié)會(huì)）KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）New point： MMF的一線治療地位第28頁，共30頁。Standard Therapy誘導(dǎo)緩解CTX+糖皮質(zhì)激素CTX 50