1、.Page- 1 -：.；附件1：江蘇省排污答應(yīng)證懇求表一、懇求單位根本情況懇求單位填報(bào)、環(huán)保部門核定稱號(公章)組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報(bào)登記代碼中心位置經(jīng)度中心位置緯度通訊地址 市 縣(市、區(qū)) 鎮(zhèn)(街道、鄉(xiāng)) 路 號聯(lián)絡(luò)郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)絡(luò)人行業(yè)類別工程類型1、新建工程； 2、現(xiàn)有工程； 3、改擴(kuò)建、技改工程消費(fèi)產(chǎn)品及產(chǎn)量主要消費(fèi)工藝廢水處置工藝處置才干噸/日其他二、水污染物排放懇求答應(yīng)情況懇求單位填報(bào)、環(huán)保部門核定排污口稱號排污口編號排污口位置排放去向受納水體稱號廢水排放執(zhí)行規(guī)范主要污染物稱號排放濃度限值(mg/L)年廢水排放量限值(萬噸/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值噸/

2、年污染物稱號年年年年年備 注：廢水排污口合計(jì)有 個，超越3個排污口另附頁填報(bào)。三、懇求單位需附相關(guān)資料稱號能否缺漏缺漏等緣由闡明1. 2. 建立工程環(huán)境影響評價(jià)批復(fù)文件3. 建立工程開工環(huán)境維護(hù)驗(yàn)收批復(fù)文件4. 污染物排放監(jiān)測報(bào)告最近一年5. 最近兩年的排污費(fèi)交納證明6. 排污口規(guī)范化整治證明7. 污染物排放自動監(jiān)控系統(tǒng)證明8. 組織機(jī)構(gòu)代碼證書9. 工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)稱號預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書復(fù)印件10. 排污權(quán)有償運(yùn)用和買賣的合同、繳費(fèi)證明資料11. 建立工程試消費(fèi)批復(fù)文件12. 其他備注：1、以上資料可提供復(fù)印件。2、屬第一次申領(lǐng)排污答應(yīng)證的新建、改建、擴(kuò)建、遷建單位可不提供第4、5項(xiàng)資料。

3、3、新建工程試消費(fèi)期間懇求暫時(shí)排污答應(yīng)證可不提供第3、4、5項(xiàng)資料。四、懇求單位聲明：本單位提交資料客觀真實(shí)，并承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。 懇求單位蓋章 年 月 日五、發(fā)證單位審批意見環(huán)保部門填報(bào)主辦部門意見答應(yīng)證編號答應(yīng)證有效期限 年 月 至 年 月經(jīng)辦人簽名： 主辦部門蓋章 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見 發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章 年 月 日附件2：江蘇省排污答應(yīng)證變卦懇求表 一、懇求單位根本情況懇求單位填報(bào)、環(huán)保部門核定稱號(公章)排污答應(yīng)證編號組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報(bào)登記代碼中心位置經(jīng)度中心位置緯度通訊地址 市 縣(市、區(qū)) 鎮(zhèn)(街道、鄉(xiāng)) 路 號聯(lián)絡(luò)郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)絡(luò)人行業(yè)類別工程類型1、現(xiàn)有工程；

4、2、改擴(kuò)建、技改工程消費(fèi)產(chǎn)品及產(chǎn)量主要消費(fèi)工藝廢水處置工藝處置才干噸/日主要變卦內(nèi)容和緣由可另附頁填報(bào)二、水污染物排放懇求答應(yīng)情況懇求單位填報(bào)、環(huán)保部門核定排污口稱號排污口編號排污口位置排放去向受納水體稱號廢水排放執(zhí)行規(guī)范主要污染物稱號排放濃度限值(mg/L)年廢水排放量限值(萬噸/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值噸/年污染物稱號COD氨氮年年年年年備 注：廢水排污口合計(jì)有 個，超越3個排污口另附頁填報(bào)。三、懇求單位需附相關(guān)資料稱號能否缺漏缺漏等緣由闡明12. 建立工程環(huán)境影響評價(jià)批復(fù)文件3建立工程開工環(huán)境維護(hù)驗(yàn)收批復(fù)文件4污染物排放監(jiān)測報(bào)告最近一年5最近兩年的排污費(fèi)交納證明6. 排污口規(guī)

5、范化整治證明7. 污染物排放自動監(jiān)控系統(tǒng)證明8 組織機(jī)構(gòu)代碼證書9 工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)稱號預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書復(fù)印件10. 排污權(quán)有償運(yùn)用和買賣的合同、繳費(fèi)證明資料11建立工程試消費(fèi)批復(fù)文件12其他備注：以上資料可提供復(fù)印件，現(xiàn)有工程變卦可不提供2、3、11項(xiàng)資料。四、懇求單位聲明：本單位提交資料客觀真實(shí)，并承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。 懇求單位蓋章 年 月 日五、發(fā)證單位審批意見環(huán)保部門填報(bào)主辦部門意見變卦后許可證編號變卦后有效期限 年 月 至 年 月經(jīng)辦人簽名： 主辦部門蓋章 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見 發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章 年 月 日附件3：江蘇省排污答應(yīng)證年度報(bào)告表 一、懇求單位根本情況懇求單位填報(bào)稱號(公章

6、)排污答應(yīng)證編號組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報(bào)登記代碼通訊地址 市 縣(市、區(qū)) 鎮(zhèn)(街道、鄉(xiāng)) 路 號聯(lián)絡(luò)郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)絡(luò)人報(bào)告年度 年 月至 年 月二、懇求單位需附相關(guān)資料稱號能否缺漏缺漏等緣由闡明1污染物排放監(jiān)測報(bào)告最近一年2排污答應(yīng)證副本3其他備注：資料1可提供復(fù)印件。三、懇求單位聲明：本單位提交資料客觀真實(shí)，并承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。 懇求單位蓋章 年 月 日四、年審單位審批意見環(huán)保部門填報(bào)工程審核內(nèi)容審核意見總量核對污染物超總量情況減排任務(wù)要求及落實(shí)情況現(xiàn)場檢查情況有無非法擴(kuò)建污染防治情況排污口能否規(guī)范化在線監(jiān)控建立和運(yùn)轉(zhuǎn)情況運(yùn)轉(zhuǎn)臺帳建立情況其他情況環(huán)保部門監(jiān)測情況監(jiān)測頻次其中：超

7、標(biāo)次數(shù)最高超標(biāo)因子及倍數(shù)處分贊揚(yáng)情況環(huán)境違法行為處分情況贊揚(yáng)內(nèi)容及處置情況其他排污費(fèi)交納情況清潔消費(fèi)落實(shí)情況限期整改、限期治理情況時(shí)間、內(nèi)容、完成情況主辦部門意見：經(jīng)辦人(簽字)： 主辦部門(蓋章)年 月 日年審機(jī)關(guān)意見：年審機(jī)關(guān)(蓋章)年 月 日附件4：江蘇省排污答應(yīng)證延續(xù)懇求表 一、懇求單位根本情況懇求單位填報(bào)、環(huán)保部門核定稱號(公章)排污答應(yīng)證編號原答應(yīng)證有效期限 年 月 至 年 月組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報(bào)登記代碼中心位置經(jīng)度中心位置緯度通訊地址 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道 號聯(lián)絡(luò)郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)絡(luò)人行業(yè)類別工程類型1、現(xiàn)有工程； 2、改擴(kuò)建、技改工程消費(fèi)產(chǎn)品及產(chǎn)量主要消費(fèi)工藝廢水

8、處置工藝處置才干噸/日其他二、水污染物排放懇求答應(yīng)情況懇求單位填報(bào)、環(huán)保部門核定排污口稱號排污口編號排污口位置經(jīng)緯度排放去向受納水體稱號廢水排放執(zhí)行規(guī)范主要污染物稱號排放濃度限值(mg/L)年廢水排放量限值(萬噸/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值噸/年污染物稱號COD氨氮年年年年年備 注：廢水排污口合計(jì)有 個，超越3個排污口另附頁填報(bào)。三、懇求單位需附相關(guān)資料稱號能否缺漏缺漏等緣由闡明1換證當(dāng)年度的2、排污答應(yīng)證正、副本3其他四、懇求單位聲明：本單位提交資料客觀真實(shí)，并承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。 懇求單位蓋章 年 月 日五、發(fā)證單位審批意見環(huán)保部門填報(bào)主辦部門意見換證后有效期限 年 月 至 年 月

9、經(jīng)辦人簽名： 主辦部門蓋章 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見 發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章 年 月 日附件5：江蘇省排污答應(yīng)證注銷登記表懇求注銷單位1、持證單位； 2、發(fā)證機(jī)關(guān) 蓋章 年 月 日擬注銷答應(yīng)證編號擬注銷答應(yīng)證的單位稱號擬注銷答應(yīng)證的單位通訊地址 市 縣(市、區(qū)) 鎮(zhèn)(街道、鄉(xiāng)) 路 號注銷緣由主辦部門意見：經(jīng)辦人簽字： 主辦部門蓋章年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見：發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章年 月 日附件6：排污答應(yīng)懇求資料接納憑證編號：年度第 號懇求人： 懇求事項(xiàng)： 接納資料目錄： 接納方式： 接納地點(diǎn)： 接納時(shí)間： 懇求人簽字及聯(lián)絡(luò)方式： 【懇求人采用郵寄、留置或者其他方式提交懇求資料的，該當(dāng)記明其他方式，并附有關(guān)憑證】接納

10、人簽字及聯(lián)絡(luò)方式： 本憑證一式兩份，一份答應(yīng)機(jī)關(guān)存檔，一份懇求人收執(zhí) 年 月 日 附件7：排污答應(yīng)懇求受理通知書文號 ： 年 月 日，本機(jī)關(guān)收到他單位提出的排污答應(yīng)懇求及提交的懇求補(bǔ)正資料。經(jīng)審查，他單位所提交的排污答應(yīng)懇求書及上述補(bǔ)正資料齊全，符合法定方式，現(xiàn)予受理。特此通知。聯(lián)絡(luò)人及聯(lián)絡(luò)方式 排污答應(yīng)公用章 年 月 日附件8：排污答應(yīng)懇求資料補(bǔ)正通知書文號 ：貴單位遞交的申辦排污答應(yīng)證資料已收閱，經(jīng)審核，尚缺以下懇求資料打項(xiàng)，需補(bǔ)充資料后交我局受理。懇求資料清單補(bǔ)正項(xiàng)份數(shù)1.2. 建立工程環(huán)境影響評價(jià)批復(fù)文件3. 建立工程開工環(huán)境維護(hù)驗(yàn)收批復(fù)文件4污染物排放監(jiān)測報(bào)告最近一年5最近兩年的排污

11、費(fèi)交納證明6. 排污口規(guī)范化整治證明7. 污染物排放自動監(jiān)控系統(tǒng)證明8組織機(jī)構(gòu)代碼證書9. 工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)稱號預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書復(fù)印件10. 排污權(quán)有償運(yùn)用和買賣的合同、繳費(fèi)證明資料11. 建立工程試消費(fèi)批復(fù)文件12. 其他請他單位將上述資料補(bǔ)正后于 年 月 日前提交至本機(jī)關(guān)。如無正當(dāng)理由逾期提交的，視為放棄懇求。特此通知。聯(lián)絡(luò)人及聯(lián)絡(luò)方式排污答應(yīng)公用章年 月 日附件9：排污答應(yīng)懇求不予受理決議書文號 ： 年 月 日，他單位向本機(jī)關(guān)提出的排污答應(yīng)懇求及提交的懇求資料，經(jīng)審查，存在及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的以下不予受理的情形： 。根據(jù)第三十二條及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決議不予受理。如對本決議不服，可以自收到本決議之日起六十日內(nèi)，依法向 行政復(fù)議機(jī)關(guān)稱號懇求行政復(fù)議，也可以在三個月內(nèi)依法提起行政訴訟。特此通知。聯(lián)絡(luò)人及聯(lián)絡(luò)方式排污答應(yīng)公用章 年 月 日附件10：排污答應(yīng)撤銷決議書文號 ：他單位于 年 月 日經(jīng)本機(jī)關(guān)審查決議準(zhǔn)予行政答應(yīng)獲得的 排污答應(yīng)證書編號 ，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，存在第六十九條第 款第 項(xiàng)及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的以下情形寫明依法應(yīng)予撤