1、鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)：縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)家庭檔案縣（市、區(qū)）縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)：基礎(chǔ)信息丈夫姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號(hào)碼職業(yè)勒1農(nóng)民2工人3服務(wù)業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他.戶口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）戶口性質(zhì)勒1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者）2非農(nóng)業(yè)戶口妻子姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號(hào)碼職業(yè)勒1農(nóng)民2工人3服務(wù)業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他.戶口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）戶口性質(zhì)勒1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者）2非農(nóng)業(yè)戶口妻子現(xiàn)住址市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）郵編結(jié)婚時(shí)間聯(lián)系電

2、話醫(yī)師簽名填寫日期年月日國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)編制免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查為了您將來的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策計(jì)劃懷孕的農(nóng)村夫婦免費(fèi)提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。知情同意書國(guó)孕前優(yōu)生健康檢查建議在計(jì)劃受孕前4-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估免咨詢指導(dǎo)等服務(wù)，主要目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導(dǎo)，使計(jì)劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實(shí)現(xiàn)生育一個(gè)健康寶寶的美好愿望。優(yōu)孕前優(yōu)生健康檢查針對(duì)眾多孕前風(fēng)險(xiǎn)因素中較

3、重要或較常見的因素進(jìn)行檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果反映的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況。由于懷孕、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，還會(huì)存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結(jié)果正常，或者發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素采取相關(guān)預(yù)防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等）的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。:目如果您愿意參加本次檢查，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺虾灻Ｄ膫€(gè)人信息將會(huì)得到嚴(yán)格保密。用對(duì)上述情況，本人完全理解。經(jīng)認(rèn)真考慮，本人同意接受免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務(wù)。日期日期日期夫婦簽名：丈夫妻子服務(wù)人員簽名：孕前檢查表（妻子）一般情況疾病史是否患有或曾經(jīng)患過以下疾病（

4、可多選）否貧血咼血壓心臟病糖尿病癲癇甲狀腺疾病慢性腎炎腫瘤結(jié)核乙型肝炎淋病/梅毒/衣原體感染等精神心理疾患等是否患有出生缺陷，如先天畸形、遺傳病等:無有,注明具體病名是否有以下婦科疾病（可多選）否子宮附件炎不孕不育其他癥癥國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生用藥史目前是否服藥健康檢查否是，藥物名稱是否注射過疫苗（可多選）否風(fēng)疹疫苗乙肝疫苗其他現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施從未采用宮內(nèi)節(jié)育器皮下埋植劑口服避孕藥避孕套外用藥自然避孕其他避孕措施持續(xù)使用時(shí)間:月目前終止避孕者原避孕措施停用時(shí)間年月孕育史初潮年齡歲末次月經(jīng)年月日月經(jīng)周期是否規(guī)律否是（經(jīng)期天周期天）月經(jīng)量多中少痛經(jīng)無輕重是否曾經(jīng)懷孕無有：懷孕次）活

5、產(chǎn)次（足月活產(chǎn)次，早產(chǎn)是否有以下不良妊娠結(jié)局（可多選）無死胎死產(chǎn)口自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)次次是否分娩過出生缺陷兒（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征）詳細(xì)情況無是，病種現(xiàn)有子女?dāng)?shù)人子女身體狀況健康疾病，注明具體病名孕前檢查表（妻子）家族史夫妻是否近親結(jié)婚無是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系無是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史免無地中海貧血白化血友病G6PD缺乏費(fèi)病癥孕先天性心臟唐氏綜合征糖尿先天性智力低前病病下優(yōu)聽力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）視力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）生健家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）國(guó)家康新生兒或嬰幼兒死亡其他出生缺陷患者與本人關(guān)系飲食營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是

6、否進(jìn)食肉、蛋類否是是否厭食蔬菜否是是否有食用生肉嗜好否是是否吸煙否是（每大支）否偶爾是否存在被動(dòng)吸煙經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間：分鐘）是否飲酒否偶爾經(jīng)常（每天ml)是否使用可卡因等毒麻藥品否是（請(qǐng)注明名稱)是否口臭否是是否牙齦出血否是生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）否放射線高溫噪音有機(jī)溶劑（如新裝修油漆）密切接觸貓狗等家畜、寵物其他振動(dòng)重金屬（鉛、汞等）農(nóng)藥社會(huì)心理因素是否感到生活/工作壓力無很少有一點(diǎn)比較大很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張無很少有一點(diǎn)比較大很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力無很少有一點(diǎn)比較大很大是否做好懷孕準(zhǔn)備否是其他（請(qǐng)描述）詢問日期:醫(yī)師簽名:體格檢查身高cm體重/mmHgKg

7、體重指數(shù)心率血壓進(jìn)精神狀態(tài)述0正常進(jìn)智力0正常1異常（打V）（常識(shí)判斷記憶計(jì)算）進(jìn)五官0正常1異常進(jìn)特殊體態(tài)0正常1異常進(jìn)特殊面容0正常1異常進(jìn)皮膚毛發(fā)0正常1異常進(jìn)甲狀腺0正常1異常進(jìn)肺部0正常1異常國(guó)家免費(fèi)進(jìn)心臟節(jié)律是否整齊0是1否進(jìn)心臟雜音0無1有肝、脾0未觸及1觸及進(jìn)四肢脊柱0正常1異常其他（請(qǐng)描述）孕前優(yōu)生檢查日期:醫(yī)師簽名:第二性征進(jìn)陰毛0正常1異常進(jìn)乳房0正常1異常健康檢婦科檢查進(jìn)外陰0未見異常1異常進(jìn)分泌物0正常1異常進(jìn)陰道0未見異常1異常查項(xiàng)目專進(jìn)宮頸0光滑1異常子宮大小0正常1大2小活動(dòng)0好1差包塊0無1有雙側(cè)附件0未見異常1異常檢查日期:醫(yī)師簽名:臨床檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告附后）

8、念珠菌感染0陰性1白帶檢查線索細(xì)胞0陰性1陽(yáng)性9可疑陽(yáng)性9可疑滴蟲感染0陰性1陽(yáng)性9可疑2m3IV清潔度01in胺臭味實(shí)驗(yàn)0陰性1陽(yáng)性PH值04.5進(jìn)淋球菌篩查0陰性1陽(yáng)性9可疑進(jìn)沙眼衣原體篩查0陰性1陽(yáng)性9可疑血細(xì)胞分析HbXIO9/Lg/LRBCX1012/LPLTWBCM%X109/LN%進(jìn)尿液常規(guī)檢查0未見異常1異常血型ABO1A型2B型3AB型40型Rh0陽(yáng)性1陰性乙肝血清學(xué)檢查0陰性1陽(yáng)性9可疑進(jìn)HBc-Ab進(jìn)HBs-Ag進(jìn)HBs-Ab進(jìn)HBe-Ag進(jìn)HBe-Ab肝腎功能檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）U/L肌酉干（Cr）umol/L血糖mmol/L孕前檢查表（妻子）甲狀腺功能檢測(cè)促甲狀腺

9、激素（TSH）ulU/ml0陰性1陽(yáng)性進(jìn)風(fēng)疹病毒陽(yáng)性9可疑IgG9可疑進(jìn)梅毒螺旋體篩查0陰性1進(jìn)巨細(xì)胞病毒igG0陰性1陽(yáng)性9可疑igM0陰性1陽(yáng)性9可疑國(guó)進(jìn)弓形體IgG0陰性1陽(yáng)性9可疑IgM0陰性1陽(yáng)性9可家疑其他（請(qǐng)描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：婦科B超檢查（B超圖像附后）婦科B超檢查0二正常1二異常2二不能確定（選“異?！焙筒荒艽_定”請(qǐng)描述）婦科B超檢查號(hào)檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：其他檢查（各地自定檢查內(nèi)容）主要結(jié)果：渣日期：年.兒.日.醫(yī)師簽名：4孕前檢查表（妻子）色臨床實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處國(guó)孕前檢查表（丈夫）疾病史一般情況是否患有或曾經(jīng)患過以下疾?。啥噙x）否貧血咼血壓

10、心臟病糖尿病癲癇甲狀腺疾病慢性腎炎腫瘤結(jié)核乙型肝炎淋病/梅毒/衣原體感染等精神心理疾患等是否患有出生缺陷，如先天畸形、遺傳病等:國(guó)家免費(fèi)無有,注明具體病名是否有以下男科疾病（可多選）否睪丸炎、附精索靜脈曲不育癥睪炎張腮腺炎孕前優(yōu)生其他用藥史目前是否服藥健康檢查否是，藥物名稱是否注射過疫苗（可多選）否乙肝疫苗其他家族史祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史無是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系家族成員是否有人患以下疾病（可多選）無地中海貧血白化血友病G6PD缺乏病癥先天性心臟唐氏綜合征糖尿先天性智力低病病下聽力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）視力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）新生兒或嬰幼兒死亡其他出生缺陷患者與本人關(guān)系飲食

11、營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類否是是否厭食蔬菜否是是否有食用生肉嗜好否是是否吸煙否是（每大支）否分是否存在被動(dòng)吸煙偶爾經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間：鐘）是否飲酒否偶爾經(jīng)常（每天ml)孕前檢查表（丈夫）是否使用可卡因等毒麻藥品否是（請(qǐng)注明名稱）生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）否放射線高溫噪音有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)密切接觸貓狗等家畜、寵振動(dòng)重金屬（鉛、汞農(nóng)藥物等）其他社會(huì)心理因素是否感到生活/工作壓力無很少有一點(diǎn)比較大很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張無很少有一點(diǎn)比較大很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力無很少有一點(diǎn)比較大很大是否做好懷孕準(zhǔn)備否是其他（請(qǐng)描述）詢問日期：年月日

12、醫(yī)師簽名：體格檢查身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/分血壓/mmHg進(jìn)精神狀態(tài)0正常1異常（請(qǐng)描述)進(jìn)智力0正常1異常（口常識(shí)判斷記憶計(jì)算）進(jìn)五官0正常1異常進(jìn)特殊體態(tài)0正常1異常進(jìn)特殊面容0正常1異常進(jìn)皮膚毛發(fā)0正常1異常進(jìn)甲狀腺0正常1異常進(jìn)肺部0正常1異常進(jìn)心臟節(jié)律是否整齊0是1否進(jìn)心臟雜音0無1有肝、脾0未觸及1觸及進(jìn)四肢脊柱0正常1異常其他（請(qǐng)描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：第二性征進(jìn)陰毛0正常1異常進(jìn)喉結(jié)0有1無男科檢查進(jìn)陰莖0未見異常1異常進(jìn)包皮0正常1過長(zhǎng)2包進(jìn)睪丸0捫及體積（ml）左右1左側(cè)未捫及2右側(cè)未捫及進(jìn)附睪0正常1異常進(jìn)輸精管0未見異常1異常進(jìn)精索靜脈曲張0無1有（部位

13、程度)檢查日期：年月.日.醫(yī)師簽名：孕前檢查表（丈夫）渣日期:孕前檢查表（丈夫）臨床檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告附后）血型華ABO1A型2B型3AB型40型進(jìn)Rh0陽(yáng)性1陰性進(jìn)尿液常規(guī)檢查0未見異常1異常國(guó)進(jìn)梅毒螺旋體篩查0陰性1陽(yáng)性9可疑家乙肝血清學(xué)檢查0陰性1陽(yáng)性9可疑免費(fèi)進(jìn)HBs-Ag進(jìn)HBs-Ab進(jìn)HBe-Ag進(jìn)HBe-Ab進(jìn)HBc-Ab肝腎功能檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）前U/L肌酐（優(yōu)umol/L生其他（請(qǐng)描述）健檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：康其他檢查檢（各地自定檢查內(nèi)容）查項(xiàng)目主要結(jié)果:專臨床實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議（三聯(lián)）告知書（第一聯(lián):交受檢者本人）妻子姓名年

14、齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）勒1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期妾受健康教育與指導(dǎo)。優(yōu)具體建議:健勒2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查?？稻唧w建議:檢查勒3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。項(xiàng)醫(yī)師簽名：日期年月受檢人簽名：妻子日期年月丈夫日期年月具體發(fā)現(xiàn)及建議:日孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議（三聯(lián)告知書第二聯(lián):縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)保存）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈

15、夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）勒1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議：勒2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：勒3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。醫(yī)師簽名：日期日受檢人簽名：妻子日期日丈夫期孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議年月年月年月具體發(fā)現(xiàn)及建議：（三聯(lián)）告知書第三聯(lián):鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)保存）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭

16、住址?。▍^(qū)、市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）勒1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議：勒2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：勒3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：日期受檢人簽名：妻子日期丈夫年月日陽(yáng)編號(hào):日期醫(yī)師簽名：早孕隨訪記錄表進(jìn)服用方法0未服用1規(guī)律服用2不規(guī)律服用健進(jìn)是否進(jìn)食肉、蛋類0否1是康進(jìn)是否厭食蔬菜0否1是檢查0未服用項(xiàng)（由縣級(jí)保存）姓

17、名年齡（周歲）縣（市、區(qū)）聯(lián)系電話鄉(xiāng)傾、街）國(guó)家家庭住址省（區(qū)、市）（居）免隨訪機(jī)構(gòu)省（區(qū)、市）縣（市、區(qū)）費(fèi)末次月經(jīng)時(shí)間年月日孕進(jìn)末次月經(jīng)日期是否準(zhǔn)確0否1是前進(jìn)服用葉酸及開始時(shí)間1停經(jīng)前至少3個(gè)月2停經(jīng)前1-2月3停經(jīng)后進(jìn)丈夫有吸煙習(xí)慣，是否戒煙0不吸煙1是2減少3不變4增加進(jìn)婦女本人有吸煙習(xí)慣，是否戒煙0不吸煙1是2減少3不變4增加進(jìn)婦女本人有飲酒習(xí)慣，是否戒酒0不飲酒1是2減少3不變4增加進(jìn)停經(jīng)后是否接觸下列有害因素0否1是（可多選，打V）貓、狗農(nóng)藥放射線被動(dòng)吸煙其他進(jìn)停經(jīng)后是否有下列癥狀或疾病0否1是（可多選，打V）陰道流血發(fā)熱38.5C以上腹瀉腹痛流行性感冒病毒性肝炎其他進(jìn)停經(jīng)后是

18、否用過藥物0否1是（請(qǐng)注明藥物名稱）進(jìn)確診早孕機(jī)構(gòu)1本機(jī)構(gòu)確診2轉(zhuǎn)錄其他機(jī)構(gòu)確診結(jié)果（口縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)縣級(jí)以上計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)級(jí)計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)其他機(jī)構(gòu)）3其他情況進(jìn)尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果0未做1陽(yáng)性2陰性3可疑進(jìn)B超檢查結(jié)果0未做1已妊娠2未妊娠3不能確定4其他如為不能確定或其他，請(qǐng)描述進(jìn)對(duì)孕前優(yōu)生健康檢查的評(píng)價(jià)0非常滿意1滿意2-般3差4非常差日期：年_月_日隨訪者簽名編號(hào):耆妊娠結(jié)局記錄表（由縣級(jí)保存）姓名年齡（周歲）聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）村（居）隨訪機(jī)構(gòu)?。▍^(qū)、市）縣（市、區(qū)）進(jìn)進(jìn)進(jìn)本次妊娠結(jié)局（可多選，只選一項(xiàng)或兩項(xiàng)時(shí)從首格填寫，后格空著）：1正常活產(chǎn)2早產(chǎn)3低出生體重兒4出生缺陷兒（請(qǐng)?zhí)顚懗錾毕輧旱怯洷恚?自然流產(chǎn)6醫(yī)學(xué)性人工流產(chǎn)7治療性引產(chǎn)8異位妊娠9死胎死產(chǎn)10其他妊娠結(jié)局為1、2、3、4、7、9的繼續(xù)填寫以下內(nèi)容：進(jìn)胎嬰兒性別1男2女3兩性畸形4不詳出生體重克進(jìn)是否為多胞胎1是2否分娩日期年_月_日分娩孕周周分娩地點(diǎn)省（區(qū)、市）縣（市、區(qū)）進(jìn)分娩機(jī)構(gòu)1醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家中3其他（請(qǐng)注明）進(jìn)分娩方式1陰道順產(chǎn)2陰道助產(chǎn)3剖宮產(chǎn)4其他進(jìn)嬰兒42天內(nèi)存活狀況0非活產(chǎn)1存活2出生后7天內(nèi)死亡3出生后8-28天內(nèi)死亡4出生28天后死亡如為多胞胎，請(qǐng)按此表再次填寫嬰兒情況。日期：年月日隨訪者簽名：編號(hào):出生缺陷兒登記表（由縣級(jí)保存）1