1、*南京同仁醫(yī)院* 高血壓急癥處理策略 南京同仁醫(yī)院心內(nèi)科 -李曉明*南京同仁醫(yī)院* 高血壓急癥的定義高血壓急癥是指在原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、子癇等。以往所謂的惡性高血壓、高血壓危象等均屬于此范疇。*南京同仁醫(yī)院* 高血壓急癥處理策略 高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。二者合稱高血壓危象。以往所謂的惡性高血壓、高血壓

2、腦病等均屬于此范疇。我國高血壓危重癥發(fā)生率約為5%.*南京同仁醫(yī)院* 高血壓急癥的病因 1.交感神經(jīng)張力亢進在各種應(yīng)激因素（如精神嚴重創(chuàng)傷、劇烈情緒變化、過度疲勞、寒冷刺激、氣候變化等）作用下，交感神經(jīng)張力、血液中縮血管活性物質(zhì)大量增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高。2.腎臟急性受損腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓中最為多見的：包括急、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎（晚期影響到腎功能時）、腎動脈狹窄、腎結(jié)石、腎腫瘤等。3.血管急性病變主動脈狹窄、多發(fā)性大動脈炎等。顱腦病變使顱內(nèi)壓增高也可引起繼發(fā)性高血壓。4.內(nèi)分泌疾病如嗜鉻細胞瘤分泌兒茶酚胺急劇增加，或甲狀腺疾病引起甲狀腺素異常釋放。5.心血管受體功能異常常

3、見于驟?？垢哐獕核幬?。*南京同仁醫(yī)院* 高血壓急癥的臨床表現(xiàn) 突然起病,病情兇險。通常表現(xiàn)為劇烈頭痛,伴有惡心嘔吐,視力障礙和精神及神經(jīng)方面異常改變。1.血壓顯著增高收縮壓升高達180mmHg以上和/或舒張壓顯著增高,可達120mmHg以上。2.植物神經(jīng)功能失調(diào)征象面色蒼白，煩躁不安，多汗，心悸,心率增快（100次/分），手足震顫,尿頻等。3.靶器官急性損害的表現(xiàn)（1）眼底改變 視力模糊,視力喪失,眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血,滲出,視乳頭水腫。（2）充血性心力衰竭 胸悶,心絞痛,心悸,氣急,咳嗽,甚至咯泡沫痰。（3）進行性腎功能不全 少尿、無尿、蛋白尿,血漿肌酐和尿素氮增高。（4）腦血管意外 一過

4、性感覺障礙,偏癱,失語，嚴重者煩躁不安或嗜睡。（5）高血壓腦病 劇烈頭痛、惡心和嘔吐，有些患者可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。*南京同仁醫(yī)院* 高血壓急癥的靶器官損害 *南京同仁醫(yī)院* 神經(jīng)系統(tǒng)損害診斷 *南京同仁醫(yī)院* 心血管系統(tǒng)診斷 病史及癥狀 體格檢查 輔助檢查 診斷心血管損傷 心肺功能檢查 BNP、心肌酶 急性心力衰竭相關(guān)癥狀 仰臥位和端坐位 心電圖 呼吸急促 上肢血壓 胸片 急性肺水腫端坐呼吸 心肺聽診 心超胸痛 頸靜脈怒張 經(jīng)食道超聲 心肌梗死 （可疑夾層）面部及下肢水腫 下肢水腫 增強CT 主動脈夾層*南京同仁醫(yī)院* 高血壓亞急癥的治療基本原則 1、高血壓亞急癥不應(yīng)使用靜脈降壓藥，因此時過低

5、過快的降壓，會打破機體自身調(diào)節(jié)平衡，人為造成器官低灌注狀態(tài)而加重器官損傷； 2、也應(yīng)避免使用袢利尿劑，除非有明確的容量負荷過重的證據(jù)。*南京同仁醫(yī)院* 高血壓急癥的治療基本原則 一、及時準確評估病情二、血壓控制節(jié)奏和目標 * 高血壓急癥的最終目標是減少臟器功能受損 * 高血壓亞急癥的初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥，以 期將血壓逐漸控制四、急性期的后續(xù)管理 *去除可糾正原因和誘因 *定期評估靶器官 避免靶器官進行性損害*南京同仁醫(yī)院* 高血壓急癥的降壓治療 迅速降壓 *選擇適宜有效的降壓藥 *靜脈給藥（注射泵或靜滴） *無創(chuàng)血壓監(jiān)測或測量血壓 *情況允許，及早口服降壓藥控制性

6、降壓 *降壓過程中如有發(fā)現(xiàn)重要臟器的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當調(diào)整降壓幅度 *合理降壓-藥物選擇 * 起效迅速 *短時間達到最大作用 *作用持續(xù)時間短 *停藥后消失快 *不良反應(yīng)小 *心率、心輸出量和腦血流影響小*南京同仁醫(yī)院* 高血壓急癥治療基本原則 1、收入CCU嚴密監(jiān)測血壓，靜脈給予短效降壓藥，快速、準確控制血壓；2、血壓控制后，口服藥逐漸代替靜脈給藥，口服降壓藥常在靜脈用藥612 h后開始使用；3、因許多高血壓患者有血容量的不足，因此臨床醫(yī)生在給患者進行降壓前應(yīng)評價其是否有血容量不足，如果有則應(yīng)補液與靜脈降壓同時進行4、應(yīng)避免使用袢利尿劑，除非有明確的容量負荷過重的證據(jù)；5、老年患者使用降壓藥劑

7、量應(yīng)偏小，下降幅度也應(yīng)小于年輕患者；6、降壓目標：1 h平均動脈壓迅速下降，但不超過25%，26 h 內(nèi)血壓下降至約160100110 mmHg，避免過度降壓，如果耐受或患者臨床情況穩(wěn)定，在以后2448 h逐步降壓至正常水平（顱內(nèi)出血和缺血性腦梗塞除外）。*南京同仁醫(yī)院* 合并有靶器官損害的降壓目標 *南京同仁醫(yī)院* 藥物選擇 *南京同仁醫(yī)院* 藥物選擇-1 （1）硝普鈉：硝普鈉為直接血管擴張劑，能同時直接擴張動脈和靜脈，尤其是擴張冠狀動脈，降低心臟前、后負荷，減少左室容量，減輕室壁壓力，增加每搏輸出量，減少心肌耗氧量。該藥半衰期短，便于調(diào)整，可用于各種高血壓急癥。本藥靜脈滴注后立即起效，靜脈

8、滴注停止后作用可維持110min。開始劑量為0.5g/（kg min），根據(jù)療效逐漸以0.5g/（kg min）遞增，通常維持劑量3g/（kg min），極量10g/（kg min），如已達極量，經(jīng)10min降壓效果仍不理想，應(yīng)考慮停藥。在通常劑量下不良反應(yīng)輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動，毒性反應(yīng)主要由氰化物中毒引起，滴注部位如藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應(yīng)。*南京同仁醫(yī)院* 藥物選擇-2 （2）硝酸酯類制劑：常用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。主要擴張周圍靜脈，同時具有擴張周圍小動脈及冠狀動脈的作用。靜脈滴注即刻起效，停藥后數(shù)分鐘作用消失。其作用強度呈劑量相關(guān)性，開始時以510g/min速率靜脈滴注

9、，然后以每35min增加510g/min的速率達到滿意療效，極量通常為100g/min，合并肺水腫者極量可至200g/min。主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥。有顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。常見不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。*南京同仁醫(yī)院* 藥物選擇-3 （1）烏拉地爾：烏拉地爾有外周受體阻滯作用及血壓中樞調(diào)節(jié)雙重作用。本藥降壓平穩(wěn)而迅速，有減輕心臟負荷、降低心肌耗氧量、增加心臟搏出量、降低肺動脈高壓和增加腎血流量等優(yōu)點，且不增加顱內(nèi)壓。因此，適用于大多數(shù)高血壓急癥（多數(shù)高血壓急癥發(fā)作時均存在不同程度交感神經(jīng)亢進），對嗜鉻細胞瘤引起

10、的高血壓危象有特效。治療高血壓急癥時可12.5mg稀釋后靜脈注射，通常5min內(nèi)起效，1015min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用，必要時還可加大劑量至25mg靜脈注射，也可靜脈泵連續(xù)輸注，烏拉地爾100mg稀釋至50mL（靜脈滴注最大藥物濃度為4g/L），推薦初始速度為2mg/min,依據(jù)降壓需要調(diào)整速度。烏拉地爾不良反應(yīng)較少，靜脈輸注過快可出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等癥狀。禁忌證為主動脈峽部狹窄或動靜脈分流（血流動力學(xué)無效的透析分流除外）。*南京同仁醫(yī)院* 藥物選擇-4 艾司洛爾：為極短效的選擇性1受體阻滯劑，大劑量時選擇性逐漸消失。能阻斷1受體降低心輸出量，抑制腎素釋放，并阻斷中樞受體降低外周交感神經(jīng)活性，從而發(fā)揮降壓作用。本藥靜脈注射后即刻產(chǎn)生受體阻滯作用，5min后達最大效應(yīng)，單次注射持續(xù)時間為1030min.適用于除合并急性心力衰竭發(fā)作期以外的各種類型的高血壓急癥，尤其是圍手術(shù)期包括手術(shù)麻醉過程中的血壓控制。該藥主要通過紅細胞胞質(zhì)