1、高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)2012年6月 濟南8/3/20222概 要具體任務(wù)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立35歲以上人群首診測血壓制度。在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查和主動發(fā)現(xiàn)工作。機關(guān)、企事業(yè)單位每年為職工提供體檢，發(fā)現(xiàn)高危人群并實施管理。社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所建立健康指標(biāo)自助檢測點?？己酥笜?biāo)（1）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)35歲以上首診測血壓率達到90%及以上。此項為核心指標(biāo)10*。（2）每2年為機關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%。（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點，1年內(nèi)建立至少10個，且逐年遞增。（4）實施社區(qū)主動篩查高危人群。指標(biāo)依據(jù)設(shè)置依據(jù)

2、：開展高危人群的發(fā)現(xiàn)與干預(yù)是慢性病關(guān)口前移的重要內(nèi)容，通過對高危人群的篩查發(fā)現(xiàn)與干預(yù)， 降低個體慢性病危險水平，預(yù)防和延緩慢性病的發(fā)生。慢性病高危人群為具有以下特征之一者：（1）血壓水平為130-139/85-89mmHg；（2）現(xiàn)在吸煙者；（3）空腹血糖水平為6.1FBG7.0mmol/L；（4）血清總膽固醇水平為5.2TC6.2mmol/L；（5）男性腰圍90cm，女性腰圍85cm。高危個體發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)造方便發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群的條件和政策環(huán)境，宣傳高危人群早期發(fā)現(xiàn)的重要性和方法，鼓勵在家庭、社區(qū)、單位、公共場所提供便利條件，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險人群。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可通過日常診療、健康檔案建立、單位職工和社

3、區(qū)居民的定期體檢、從業(yè)人員體檢、大型人群研究項目等途徑發(fā)現(xiàn)高危人群。健康指標(biāo)自助檢測點設(shè)置的目的是引導(dǎo)居民關(guān)注自己的體重、腰圍、血壓與血糖，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群與患者。指標(biāo)計算公式（1）首診測血壓率=首診測量血壓人數(shù)/首診總?cè)藬?shù)100%。首診測血壓指全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓作為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。本年度第一次到該醫(yī)療機構(gòu)來就診即為首診。（2）單位覆蓋率=為職工提供體檢的單位數(shù)/轄區(qū)內(nèi)機關(guān)、企事業(yè)單位總數(shù)100%。企業(yè)單位指大中型企業(yè)。注：企業(yè)以當(dāng)?shù)毓ど滩块T登記造冊為準(zhǔn)。（3）社區(qū)主動篩查覆蓋率=開展主動篩查的

4、社區(qū)數(shù)/轄區(qū)內(nèi)社區(qū)總數(shù)100%。注：社區(qū)指的是社區(qū)居委會或村委會。評分標(biāo)準(zhǔn)（1）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)35歲以上首診測血壓率達到90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得10分，60%以下不得分。（2）每2年為機關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%及以上得20分，40%-49%得15分，30%-39%得10分，30%以下不得分。覆蓋率達到80%及以上的附加20分，發(fā)現(xiàn)高危人群且實施管理的附加20分（建立檔案且有隨訪管理記錄）。（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點，1年內(nèi)建立至少10個，且逐年遞增得30分。自助點可提供身高、體重、腰圍、血壓、

5、血糖等測量。每個自助檢測點2分，提供全部5種自助檢測服務(wù)得1分。（4）實施社區(qū)主動篩查高危人群附加20分。社區(qū)主動篩查覆蓋率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分?？荚u方式（1）隨機抽查綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各一家，分別查外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、內(nèi)科或全科診室最近三個月的門診日志，查35歲以上初診患者，要求所有的初診患者都測量血壓并記錄在門診日志中，計算首診測血壓率。（2）提供轄區(qū)機關(guān)、企事業(yè)全部名單，并且提供為單位職工提供體檢的機關(guān)與企事業(yè)單位的名單與佐證資料，要求附上開展職工體檢的相關(guān)文件、職工體檢結(jié)果的

6、統(tǒng)計表冊或支付憑證等相關(guān)的佐證材料，計算為職工提供體檢的單位覆蓋率。（3）根據(jù)示范區(qū)提供的自助檢測點名單及佐證資料如照片，隨機抽查3個現(xiàn)場核實檢測點的設(shè)立和檢測器材配備情況，要求必須有體重稱、身高計、自動測血壓儀、腰圍尺、自助檢測血糖儀、BMI轉(zhuǎn)盤，要求自助檢測點必須是單獨設(shè)置，現(xiàn)場有可以取閱的宣傳資料。（4）社區(qū)主動篩查高危人群工作情況。社區(qū)是指居委會或村委會。要求檔案資料中提供所有社區(qū)的名單，開展主動篩查高危人群的社區(qū)的名單，現(xiàn)場隨機抽查基層醫(yī)療機構(gòu)，查閱檔案資料證實開展高危人群篩查的資料，所篩查發(fā)現(xiàn)的高危人群提供健康指導(dǎo)的記錄，要求有高危人群健康檔案與隨訪干預(yù)記錄，隨訪干預(yù)要求每半年一次

7、。慢性病高危人群干預(yù)考核指標(biāo)（1）與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%。（2）人群體重知曉率達到70%及以上。（3）人群腰圍知曉率達到70%及以上。（4）人群血壓知曉率達到70%及以上。（5）人群血糖知曉率達到30%及以上。指標(biāo)設(shè)置依據(jù)加強慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的宣傳，倡導(dǎo)人群關(guān)注自己的身高、體重、腰圍、血壓與血糖；通過多種渠道積極發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，通過健康管理和強化生活方式干預(yù)，降低個體慢性病危險水平，預(yù)防和延緩慢性病的發(fā)生。指標(biāo)計算說明（1）高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率=知曉高危人群標(biāo)準(zhǔn)的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)100%；注：高危人群五個特征中正確回答1個及以上才定義為知曉。（2）體重知曉率

8、=知曉自身體重的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)100%。（3）腰圍知曉率=知曉自身腰圍的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)100%。（4）血壓知曉率=知曉自身血壓的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)100%。（5）血糖知曉率=知曉自身血糖的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)100%。注：體重、腰圍、血壓與血糖需要回答具體的數(shù)才定義為知曉。評分標(biāo)準(zhǔn)（1）與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%及以上得20分。遞增1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分。2011年度以基線調(diào)查（社區(qū)診斷、監(jiān)測或?qū)ｍ椪{(diào)查數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)評分，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率為1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%

9、及以上得20分。（2）人群體重知曉率達到70%及以上得10分。體重知曉率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（3）人群腰圍知曉率達到70%及以上得10分。腰圍知曉率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（4）人群血壓知曉率達到70%及以上得10分。血壓知曉率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（5）人群血糖知曉率達到30%及以上得10分。血糖知曉率10%以下不得分，10%-19%得5分，20%-29%得7分。考評方式（1）現(xiàn)場核查社區(qū)診斷報告中高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率，人群體重、腰圍、血壓、血糖知曉率，要求至少提供2010年

10、的基線數(shù)據(jù)，逐年遞增的考核要求提供2010年后相關(guān)的監(jiān)測結(jié)果進行比較。（2）現(xiàn)場攔截10名社區(qū)居民，要求是入戶或在居民社區(qū)中進行快速問卷評估，計算高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率，人群體重、腰圍、血壓、血糖知曉率。（3）高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率要求正確回答有關(guān)高危人群以下五個特征中的一個及以上定義為知曉，否則定義為不知曉。高危人群標(biāo)準(zhǔn)的定義血壓水平為130-139/85-89mmHg現(xiàn)在吸煙者空腹血糖水平為6.1FBG7.0mmol/L血清總膽固醇水平為5.2TC=6030-5910-29=6030-5910-29=3515-345-14=3015-295-14=3015-295-14=2515-245-145管

11、理指標(biāo)與得分 利用信息技術(shù)支持，實現(xiàn)對高血壓、糖尿病等慢性病患者的動態(tài)管理附加20分。評分標(biāo)準(zhǔn)考評方式（1）高血壓與糖尿病登記率考核要求提供本地區(qū)最近一次有代表性的監(jiān)測或?qū)ｎ}調(diào)查獲取的高血壓與糖尿病患病率，通過查看電子信息平臺、健康檔案資料與報表獲取登記管理的高血壓與糖尿病患者的人數(shù)，計算管理率。（2）高血壓與糖尿病規(guī)范管理率現(xiàn)場考核隨機抽查10份高血壓患者與10份糖尿病患者的健康檔案，電話核查真實性與隨訪管理的內(nèi)容，計算規(guī)范管理率。（3）高血壓與糖尿病控制率現(xiàn)場考核隨機抽查10份高血壓與糖尿病患者的健康檔案，以最近一次血壓與血糖達標(biāo)的率計算控制率?？荚u方式（4）信息化管理利用信息技術(shù)支持，現(xiàn)

12、實對高血壓與糖尿病等慢性病的動態(tài)管理考核要求建立信息平臺，高血壓與糖尿病患者定期提示隨訪，動態(tài)評估管理效果，現(xiàn)場查看高血壓與糖尿病患者動態(tài)管理的情況，實現(xiàn)臨床與隨訪管理服務(wù)的有機整合?？荚u方式國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）高血壓患者管理高血壓篩查流程圖 高血壓的檢出 機會性篩查在診療過程中發(fā)現(xiàn)血壓增高者。利用各種公共活動場所，隨時測量血壓。重點人群篩查在各級醫(yī)療機構(gòu)門診對35歲以上的首診患者應(yīng)測量血壓；高危人群篩查。健康體檢篩查通過各類從業(yè)人員體檢、單位及個人健康體檢等測量血壓。其他建立健康檔案、進行基線調(diào)查、高血壓篩查、義診等進行血壓測量。高血壓患者隨訪流程圖每年要提供至少4次面對

13、面的隨訪 服務(wù)要求通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。高血壓患者接受管理。由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，應(yīng)主動與患者聯(lián)系。隨訪。包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。高血壓患者每年應(yīng)至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）糖尿病患者

14、管理服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)糖尿病評估要素提高糖尿病的控制率糖尿病社區(qū)隨訪糖尿病患者隨訪流程圖糖尿病服務(wù)要求2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患

15、病情況。發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。省級慢病綜合防治示范縣高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)及患者管理高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)（130分）首診測血壓（20分）建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)35歲以上病人首診測血壓制度，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行率達到100 (20分/0分)。查看現(xiàn)場及相關(guān)資料健康體檢（20分）每2 年1次為企事業(yè)單位職工提供體檢的單位比例不低于50(20分/0分)。查看相關(guān)資料高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)（130分）自助檢測點（30分）在居民社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生

16、機構(gòu)、公共場所建立健康指標(biāo)自助檢測點，能測量體重、腰圍、血壓等指標(biāo)（30分），每建1處得3分。查看現(xiàn)場及相關(guān)資料高危人群干預(yù)（60分）高危人群體重、腰圍、血壓知曉率達到70，血糖知曉率達到30，每項15分(15分/0分)。隨機抽取1個社區(qū)，從建檔人群抽查20位高危人群現(xiàn)場復(fù)核高危人群管理（附加50分） 高危人群建檔率達到80%，加20分每年至少隨訪1次，管理率達到80%，加30分查看文件及資料，隨機抽取1個社區(qū)，從建檔人群抽查20位高危人群現(xiàn)場復(fù)核 患者管理（200分） 建立高血壓患者檔案（40分）建立健康檔案，高血壓患者建檔登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%（40分），降低10%扣10分，扣完為止。查看現(xiàn)場及相關(guān)資料建立糖尿病患者檔案（40分）建立健康檔案，糖尿病患者登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%（40分），降低10%