1、作者簡(jiǎn)介：羅澤彬，主治醫(yī)師，電話：（023）46783095，E-mail：*通訊作者：鐘 東，副主任醫(yī)師，副教授，電話：（023）89012163，E-mail：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在小骨窗開顱治療幕上高血壓腦出血患者中的應(yīng)用羅澤彬1，鐘東2*，唐文淵2，廖正步2（1 重慶市榮昌縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 榮昌 402460；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶400016）摘要 目的 探討對(duì)小骨窗開顱手術(shù)治療幕上高血壓腦出血術(shù)后患者進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值。方法 采用腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)護(hù)法對(duì)19例小骨窗開顱的幕上高血壓腦出血患者

2、進(jìn)行術(shù)后ICP動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，根據(jù)ICP監(jiān)護(hù)的變化情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。結(jié)果 本組4例重度ICP增高患者在開始出現(xiàn)顱高壓時(shí)僅2例有癥狀和體征，持續(xù)的ICP監(jiān)測(cè)用于小骨窗開顱的幕上高血壓腦出血術(shù)后可以較觀察意識(shí)、瞳孔生命體征等的變化更為直觀、及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷顱內(nèi)高壓。ICP監(jiān)護(hù)組20甘露醇平均應(yīng)用天數(shù)為(83)d，平均劑量為(925125)g；既往常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療組20甘露醇平均應(yīng)用天數(shù)為(114)d，平均劑量為(1475175)g。ICP監(jiān)護(hù)組20甘露醇應(yīng)用時(shí)間及劑量均明顯低于既往常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療組(PO.05)。結(jié)論 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP持續(xù)監(jiān)護(hù)有助于對(duì)小骨窗開顱治療幕上高血壓腦出血患者病情變化的及時(shí)、準(zhǔn)確判斷

3、，可為疾病的早期、正確治療提供可靠的依據(jù)。關(guān)鍵詞 幕上高血壓腦出血；小骨窗開顱術(shù)；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)顱內(nèi)壓；監(jiān)護(hù)中國(guó)圖書資料分類號(hào)： R743.34 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：The Clinical Application of Intracranial Pressure Monitoring Via Brain Tissue in Patients with Supratentorial Hypertensive Hemorrhage Undertook Small Skull Window CraniotomyLUO Zebin1，ZHONG Dong2*，TANG Wenyuan2，LIAO

4、Zhengbu21 Department of Neurosurgery, Rongchang Peoples Hospital，Chongqing Rongchang 402460, China；2 Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Chongqing University of Medical Sciences, Chongqing 400016, ChinaAbstract Objective Clinical significance of continuous monitoring of intr

5、acranial pressure(ICP) via brain tissue in 19 patients with supratentorial hypertensive hemorrhage undertook small skull window craniotomy has been exploredMethods Via the brain tissue intracranial pressure monitor，we observe continuous intracranial pressure among 19 patients with supratentorial hyp

6、ertensive hemorrhage undertook small skull window craniotomyThe treatment methods were adjusted according to the changes of ICP，whereas the patients in the routine treatment group were treated with neurosurgical routines based on doctors experiencesResults Intracranial pressure is normal in 3 patien

7、ts after small skull window craniotomy，mild increase in 12，and severe increase in 4 individually。Only 2 of 4 patients with severe increase intracranial pressure have clinical manifestation correspondingly，one of the 4 patients with severe increase intracranial pressure died at last20 Mannitol were u

8、sed in the brain tissue ICP monitoring group for shorter courses than in the routine treatment group ( P 0. 05)，it was 83 days and 114 days respectively； 20 Mannitol were used in the brain tissue ICP monitoring group in less dosage than in the routine treatment group ( P 0. 05)，it was 925125 g and 1

9、475175 g respectivelyComplications were significantly less seen in the ICP monitoring group ( P30 ml，但50 ml。既往有高血壓病史者15例，占78.9%。術(shù)前意識(shí)狀態(tài): GCS 35分0例，GCS 68分4例，占21.1%，GCS 912分15例，占78.9%。一側(cè)瞳孔散大的3例，占15.8%，無雙側(cè)瞳孔散大者。手術(shù)距發(fā)病時(shí)間: 712 小時(shí)12例,1272 小時(shí)7例。均接受常規(guī)止血、防治應(yīng)激性潰瘍出血、墜積性肺炎、水電解質(zhì)紊亂、癲癇等常規(guī)治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔等變化。1.3 既往

10、常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療組 11例既往常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療組患者為2008年1月至2008年12月入住重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科的病人，均為采用小骨窗開顱手術(shù)清除血腫治療的幕上高血壓腦出血患者。采用與ICP監(jiān)護(hù)組相同的病例納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及相同的手術(shù)治療方式選擇標(biāo)準(zhǔn)?；颊咝g(shù)后未進(jìn)行ICP監(jiān)護(hù)，神經(jīng)外科醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)常規(guī)應(yīng)用脫水劑及其它常規(guī)治療措施。1.4 方法1.4.1 均行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后連續(xù)監(jiān)護(hù)ICP 57d，平均6天，根據(jù)ICP的變化及時(shí)調(diào)理治療方案 依據(jù)CT掃描結(jié)果定位血腫位置，電鉆鉆孔后用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，小骨窗約2cm3cm大小，顯微鏡下在血腫距皮層最近部位或非功能部位切開，緩慢進(jìn)入血腫腔，采

11、用小吸引器加生理鹽水沖洗的方法將血凝塊大部吸除，將光纖探頭置于腦組織內(nèi)2cm，血腫腔置引流管l根，術(shù)后引流3天。術(shù)后每15分鐘記錄ICP值，動(dòng)態(tài)觀察ICP情況。1.4.2 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法 我們使用Codmam多參數(shù)監(jiān)測(cè)儀，連接微創(chuàng)傷顯微芯片探頭，內(nèi)含尖端壓力換能器，直接安置在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，其中110-4B為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭。在監(jiān)護(hù)ICP時(shí)避免因非顱內(nèi)因素而引起的ICP增高，如呼吸道不暢、躁動(dòng)、尿潴留等，并做相應(yīng)的處理。1.5 ICP評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)正常：ICP5.33kPa（40mmHg）。1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后采用電話結(jié)合門診方式隨訪36個(gè)月。采用國(guó)際通用的格拉斯哥恢復(fù)評(píng)分(GOS)評(píng)

12、價(jià)2組預(yù)后，分為良好(成年人能恢復(fù)工作)、輕殘(可以生活自理)、重殘(需他人幫助照顧生活)、植物狀態(tài)、死亡。1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料以均數(shù)xs標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，P0.05為差異有顯著性意義。2 結(jié)果2.1 ICP監(jiān)護(hù)情況 術(shù)后7天內(nèi)3例正常，ICP波動(dòng)在1.420.54kPa；12例輕-中度增高，ICP波動(dòng)在3.140.82kPa，4例重度增高，ICP波動(dòng)在5.980.62kPa。 2.2 20甘露醇應(yīng)用時(shí)間及劑量比較 ICP監(jiān)護(hù)組20甘露醇平均應(yīng)用天數(shù)為(83)d，平均劑量為(925125)g；既往常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療組20甘露醇平均應(yīng)用天數(shù)為(114)d，平均劑量為(1475

13、175)g。ICP監(jiān)護(hù)組20甘露醇應(yīng)用時(shí)間及劑量均明顯低于既往常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療組(P0.05)；急性腎功能不全及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率：ICP監(jiān)護(hù)組分別為0和15.8，明顯低于既往常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療組，分別為9.1和36.4(P5.3kPa，持續(xù)超過15 min，其中2例意識(shí)障礙無加重，瞳孔無變化，生命體征和GCS評(píng)分均無變化；1例意識(shí)障礙稍加重；另1例僅血壓有所增高。4例重度ICP增高患者加用脫水劑后ICP有小幅、短暫下降，但很快反彈，復(fù)查頭顱CT示2例手術(shù)區(qū)繼發(fā)出血且血腫量30 ml，2例術(shù)區(qū)嚴(yán)重腦水腫。術(shù)區(qū)繼發(fā)出血的2例均行大骨瓣開顱清除血腫加去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顯示ICP控制較滿意（ICP在2

14、0 mmHg上下波動(dòng)），患者存活（輕殘、重殘各1例），說明術(shù)區(qū)再出血只要處理及時(shí)，患者仍有存活的可能。術(shù)區(qū)嚴(yán)重腦水腫的2例加大脫水劑用量，但I(xiàn)CP仍進(jìn)行性升高，1例行大骨瓣開顱加去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者存活（植物狀態(tài)）；另1例家屬放棄手術(shù)治療，患者死亡。本組患者在開始出現(xiàn)顱高壓時(shí)僅2例有癥狀和體征，給臨床及時(shí)診斷及治療造成困難，而持續(xù)的ICP監(jiān)測(cè)用于小骨窗開顱的幕上高血壓腦出血術(shù)后能及時(shí)準(zhǔn)確地反映每個(gè)瞬間顱內(nèi)壓的真實(shí)情況,可以較觀察意識(shí)、瞳孔變化更為直觀、及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷顱內(nèi)高壓，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后術(shù)區(qū)繼發(fā)出血及嚴(yán)重的腦水腫的發(fā)生，及時(shí)救治。3.2 小骨窗開顱的幕上高血壓腦出血患者術(shù)后在ICP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)

15、下進(jìn)行降顱壓治療，從循證醫(yī)學(xué)的角度正確的指導(dǎo)脫水劑的應(yīng)用。沒有ICP監(jiān)護(hù)的指導(dǎo)，神經(jīng)外科醫(yī)師僅憑經(jīng)驗(yàn)常規(guī)應(yīng)用脫水劑，經(jīng)常因懼怕ICP增高而過度應(yīng)用脫水劑，但不合理的經(jīng)驗(yàn)性常規(guī)應(yīng)用脫水劑可能會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。再者早期大量應(yīng)用甘露醇可能會(huì)引起再出血，腦出血使用甘露醇，對(duì)出血周圍的腦組織無效，而使正常的腦組織脫水，腦體積變小，使血腫與腦組織之間的壓力梯度增大，導(dǎo)致血腫對(duì)原出血?jiǎng)用}的填塞作用減輕，從而引起繼續(xù)出血。我們通過ICP監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有些患者術(shù)后顱內(nèi)壓正常, 有些顱內(nèi)壓還偏低。本ICP監(jiān)測(cè)組術(shù)后7天內(nèi)有3例患者ICP一直在正常范圍內(nèi)，ICP波動(dòng)在1.420.54kP

16、a。因此，我們建議術(shù)后應(yīng)跟據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的具體情況決定是否及何時(shí)使用脫水劑，以減少再出血的危險(xiǎn)。本組研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)采用甘露醇與速尿合用，脫水顯效時(shí)間和ICP下降高峰均提前，既減少了高滲透脫水劑的用量，又增強(qiáng)了脫水效果。Miller等提出ICP在20-30mmHg時(shí)應(yīng)積極治療5。當(dāng)我們監(jiān)測(cè)到ICP在15-20 mmHg時(shí)暫不用脫水劑，而采取抬高床頭20-30度以利靜脈回流等一般降顱壓措施處理；ICP在20-30 mmHg時(shí)，則聯(lián)合應(yīng)用20甘露醇125ml加速尿20mg脫水；ICP30 mmHg且脫水效果不佳時(shí)，則作頭顱CT以了解顱內(nèi)最新情況。我們采用此一系列方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)組與即

17、往接受常規(guī)經(jīng)驗(yàn)降顱壓措施的患者相比，脫水劑應(yīng)用時(shí)間、劑量均在既往常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療組的23上下，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害發(fā)生率明顯低于既往常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療組。因此ICP 監(jiān)護(hù)可避免脫水劑的濫用并減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。3.3 ICP監(jiān)護(hù)可能改善部分高血壓腦出血患者的預(yù)后 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以預(yù)測(cè)重型顱腦損傷患者的預(yù)后6，若患者ICP40mmHg (5.33KPa) 則其重殘率及病死率均高。但我們認(rèn)為對(duì)高血壓腦出血患者，若為非持續(xù)性ICP40mmHg，只要能視具體情況及時(shí)搶在腦疝發(fā)生前行血腫清除術(shù)或廣泛減壓手術(shù)，并在ICP監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下積極進(jìn)行循證降顱壓治療，若能保持患者ICP20mmHg(2.7kPa)

18、則可以改善預(yù)后，仍有望獲得相對(duì)較好的預(yù)后。本組4例重度ICP增高患者中經(jīng)上述積極處理后有1例輕殘者。3.4 ICP監(jiān)護(hù)方式的選擇 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)主要適用于暫不需要手術(shù)治療，但需要嚴(yán)密觀察的高血壓腦出血患者7。腦室內(nèi)置管是有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。既往也有腦室內(nèi)置管法對(duì)幕上高血壓腦出血患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的相關(guān)報(bào)道8。然而，對(duì)幕上高血壓腦出血患者來說，由于顱內(nèi)血腫或/和腦水腫使腦室變小或移位時(shí)，置管變得困難；且術(shù)后很難較長(zhǎng)期保持腦室內(nèi)所置導(dǎo)管的通暢；且有報(bào)道腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)護(hù)法發(fā)生顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)均較腦室內(nèi)監(jiān)護(hù)法為低，故我們選則腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)護(hù)法。總之，持續(xù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)在

19、小骨窗開顱手術(shù)清除血腫治療幕上高血壓腦出血術(shù)后的臨床處理上有重要指導(dǎo)意義，可及時(shí)預(yù)測(cè)術(shù)后顱內(nèi)再出血以及嚴(yán)重腦水腫的發(fā)生，可避免術(shù)后多次不必要的搬動(dòng)病人外出CT檢查，可避免不必要的盲目脫水治療。特別是在術(shù)后無條件行動(dòng)態(tài)顱腦CT監(jiān)測(cè)的基層醫(yī)院，是值得推廣應(yīng)用的重要方法。但目前還沒有隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)ICP監(jiān)測(cè)可改善高血壓腦出血患者的預(yù)后，故有必要對(duì)高血壓腦出血患者的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)及顱內(nèi)壓腦灌注壓等腦的多參數(shù)監(jiān)測(cè)(如聯(lián)合監(jiān)測(cè)腦溫、腦組織氧代謝狀態(tài)等)進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。參考文獻(xiàn)1 HYPERLINK /pubmed?term=%22Agmazov%20MK%22%5BAuthor%5D Agma

20、zov MK， HYPERLINK /pubmed?term=%22Bersnev%20VP%22%5BAuthor%5D Bersnev VP， HYPERLINK /pubmed?term=%22Ivanova%20NE%22%5BAuthor%5D Ivanova NE，et al .Minimally invasive surgery of patients with hypertensive intracerebral bleedings J . Vestn Khir Im II Grek，2009，168（2）：78-82.2 謝萬(wàn)福，湯建明，王茂德，等. 重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的臨床意義 J . 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5(4)：349-351.3 Hamani C，Zanetti MV，Pinto FC，et a1Intraventricular p