1、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) Disseminated Intravascular Coagulation病理生理教研室血液凝固一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應(yīng)XPLT凝血酶原酶VaXaV凝血酶凝血酶原Fibrinogen纖維蛋白原Fibrin纖維蛋白PLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)抗凝機(jī)制細(xì)胞抗凝系統(tǒng)1、單核巨噬細(xì)胞2、肝細(xì)胞體液抗凝系統(tǒng)1、血漿中的抗凝物質(zhì)（抗凝血酶、肝素） 2、蛋白C系統(tǒng)（PC） 3、纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)纖維蛋白溶解過程：XIIa、激肽釋放酶tPA（纖溶酶原激活物）、u

2、PA纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶原纖溶酶各種組織 EC腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血/抗凝功能異常低/無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解血小板減少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DICDIC的概念DIC：由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。DIC的病因感染性疾病細(xì)菌感染、敗血癥病毒性肝炎流行性出血熱病理性心肌炎腫瘤性疾病消化系統(tǒng)胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)白血病泌

3、尿系統(tǒng)前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)絨毛膜上皮癌、卵巢癌、子宮頸癌、惡性葡萄胎婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等誘發(fā)因素單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病 血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低（或缺氧與酸中毒）單核吞噬細(xì)胞功能受損清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的凝血因子、纖維蛋白、纖維蛋白單體、FDP和紅、白細(xì)胞碎片等。見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝功能疾病引起肝病的病

4、因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某些藥物等可引起凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時可釋放大量TF和溶酶體酶（抗）凝血因子很多在肝臟產(chǎn)生和滅活，嚴(yán)重肝病患者，維持機(jī)體凝血、抗凝的平衡能力低。血液高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)見于遺傳性抗凝血酶缺乏、PC缺乏癥等；繼發(fā)性高凝狀態(tài)見于惡性腫瘤、白血病等。妊娠后期或老年生理性高凝狀態(tài)。酸中毒可使EC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧(如循環(huán)功能障礙)時引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。微循環(huán)障礙休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始動因(如菌血癥與內(nèi)毒素血癥)或嚴(yán)重缺氧、酸中毒

5、和炎癥介質(zhì)作用下使EC受損均有利于DIC的發(fā)生。機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低高齡吸煙妊娠后期糖尿病患者臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物發(fā)病機(jī)制凝血和抗凝平衡破壞!XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)Tissue Factor組 織含 量

6、（/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙 a 膠 原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復(fù)合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和釋放反應(yīng)，使凝血反應(yīng)加劇。單核巨噬細(xì)胞、PMN和(或

7、)T淋巴細(xì)胞TNF、IL-1、IFN、PAF、補(bǔ)體成分C3a、C5a和Q2膠原暴露蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結(jié)合滅活某些凝血因子PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原Or vWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(11)GP 1B/IXGP IIb/IIIa(IIb)GPN or VIGP Ic/IIa(11)GP Ic/IIa(11)血小板粘附、聚集的分子機(jī)制血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小

8、板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)血細(xì)胞大量破壞，血小板激活血小板：釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊粘附、聚集和釋放紅細(xì)胞：釋放ADP細(xì)胞膜的磷脂有促凝作用白細(xì)胞：誘導(dǎo)表達(dá)組織因子XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)促凝物

9、質(zhì)入血Thrombin凝血酶Prothrombin凝血酶原羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶分期 高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實驗室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間血小板粘附性血小板，纖維蛋白原Fg 凝血時間延長3P試驗陽性血小板 ，F(xiàn)g , FDP，3P試驗陽性凝血酶時間延長臨床表現(xiàn)出血器官功能障礙休克貧血出血廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成血小板、凝血

10、因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶水解凝血因子FDP器官功能障礙 DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)心肌肝肺腎臟腦休克回心血量減少心輸出量降低外周血管阻力降低DIC微循環(huán)灌流不足休 克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補(bǔ)體系統(tǒng)生成過敏毒素小血管擴(kuò)張及通透性增加瘀血激肽釋放酶增多激肽增多血漿滲出微血管病性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的紅細(xì)胞稱

11、裂體細(xì)胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多發(fā)生于微血管內(nèi)異常變化時，故稱為微血管病性溶血性貧血。發(fā)生機(jī)制RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200） DIC血象（裂體細(xì)胞）六、防治原則1、消除病因，治療原發(fā)病2、改善微循環(huán)3、合理應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑4、重建凝血和纖溶 間的動態(tài)平衡臨床案例 女性患者，28歲，產(chǎn)后2小時陰道大量出血，且出血不凝，出血量約為700ml，在靜脈穿刺中有栓塞現(xiàn)象，伴有多處皮下淤血及肉眼血尿?；颊呙嫔n白，血壓50/30mmHg，心率150/min，呼吸26/min。請問：1、為了盡快確診是否發(fā)生DIC，應(yīng)該做哪些