1、中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀 中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀一、相關概念冠心病分類：慢性冠脈病急性冠脈綜合征中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀急性冠脈綜合征（ACS）在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性堵塞，導致冠狀動脈內血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。穩(wěn)定斑塊易損斑塊中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMIUA/NSTEM

2、I ACS 的診斷流程中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀STEMI 定義STEMI定義： 與心肌缺血癥狀相關的持續(xù)性心電圖ST段抬高 心肌壞死生物標志物后續(xù)釋放為特征 臨床綜合征。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀二、心肌梗死的分型根據“心肌梗死全球定義”，分5型：1型：自發(fā)性心肌梗死 （缺血相關的自發(fā)性急性STEMI）2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀心肌梗死的分型根據“心肌梗死全球定義”，分5型：4a型：PCI相關心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：CABG相關心肌梗死中國急性ST段抬高型心

3、肌梗死概念和診治指南解讀三、STEMI的診斷與危險分層必須至少具備1+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變2、缺血性胸痛的臨床病史3、心電圖的動態(tài)演變：ST改變或LBBB4、新的Q波5、影像學證據：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標志物。 1+1: 癥狀標志物+1/4 ECG 新 Q 影像中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀三、STEMI的診斷與危險分層 1：臨床評估胸痛相關癥狀：部位、時間、放射、伴隨癥狀、緩解體檢：一般狀態(tài)、心肺聽診 2：實驗室檢查心電圖改變：10分鐘內EKGcTn CK-MB影像學：超聲心動圖中國急性ST段抬高

4、型心肌梗死概念和診治指南解讀三、STEMI的診斷與危險分層 3：危險分層 獨立危險因素：高齡、女性、Killip分級II-IV級既往心梗、糖尿病、房顫、前壁心梗肺部啰音、SBP小于100mmHg，心率大于100次/分cTn 明顯升高中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀三、STEMI的診斷與危險分層 3：危險分層溶栓失敗、伴右室梗死和血流動力學異常的下壁梗死病死率升高合并機械性并發(fā)癥的心梗死亡風險增大 強調：縮短發(fā)病-FMC時間、 縮短FMC-開通梗死相關動脈時間中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀總缺血時間：每一分鐘都有意義總缺血時間每延長30分鐘，1年死亡率增加7.5%C

5、irculation. 2004;109:1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標準：癥狀發(fā)生6小時內，或6-24小時仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總缺血時間（分鐘）中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀四、入院后一般處理吸氧、監(jiān)護 鎮(zhèn)痛、保持大便通暢中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀五、再灌注治療溶栓治療 介入治療CABG中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀六、抗栓治療抗血小板治療抗凝治療中國急性ST段

6、抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀六、抗栓治療-抗血小板治療所有患者：阿司匹林長期維持治療未接受再灌注治療者： 氯比格雷：75mg 1次/d 或替格瑞洛： 90mg 2次/d 至少12月中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀六、抗栓治療-抗凝治療發(fā)病12小時內未再灌注治療或發(fā)病大于12小時患者，盡快抗凝治療磺達肝癸鈉：降低死亡和在梗死，不增加出血房顫、心臟機械瓣置換術后、靜脈血栓栓塞應給于華法林中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀磺達肝癸鈉：是間接Xa因子抑制劑。 不行再灌注治療的患者，無嚴重腎功能不 全的患者血肌酐18 mm Hg、心臟指數(CI)18 L/min/m2)時表

7、現(xiàn)為左心功能不全。PCWP1820 mmHg、CI18 L/min/m2、收縮壓90mm Hg時，為心原性休克。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀心力衰竭的處理：一般處理措施包括：吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時血氣測定、心電圖監(jiān)護。x線胸片可估價肺淤血情況。超聲心動圖除有助于診斷外，還可了解心肌損害的范圍和可能存在的并發(fā)癥(例如二尖瓣反流或室間隔穿孔)。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀輕度心力衰竭(Killip II級)時，利尿劑治療(例如緩慢靜脈注射呋塞米20-40mg，必要時14 h重復1次)有迅速反應。合并腎功能衰竭或長期應用利尿劑者，可能需較大的劑量。如無低血壓

8、，可靜脈應用硝酸酯，但需避免低血壓產生。如無低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭，則應在24 h內開始應用ACEI，如不能耐受ACEI，則改為ARB。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀嚴重心力衰竭(Killip級)或急性肺水腫患者，盡早使用機械輔助通氣治療。除非合并低血壓，均應給予靜脈滴注硝酸酯類，例如硝酸甘油初始劑量為，每5 min增加1次劑量，并根據收縮壓調整劑量。肺水腫合并高血壓是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應證，常從小劑量(10 ugmin)開始，并根據血壓逐漸增加至合適劑量。利尿劑需適量；當血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺(515 ug/kg/min)和(或)多巴酚丁胺。如存在腎

9、灌注不良時，可使用小劑量多巴胺(3ug/kg/min。)。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀在STEMI發(fā)病的24 h內使用洋地黃制劑有增加室性心律失常的危險，不主張使用。在合并快速房顫時，可選用胺碘酮治療。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀心原性休克的診斷和治療。1)診斷：心原性休克的臨床表現(xiàn)為四肢濕冷、尿量減少和(或)精神狀態(tài)改變。其血液動力學特征為嚴重持續(xù)低血壓(收縮壓1820 mm Hg，右心室舒張末期壓10 mmHg)，CI明顯降低(無循環(huán)支持時18L/min/m2，輔助循環(huán)支持時2022 L/min/m2)。血液動力學異?？稍谂R床上表現(xiàn)為輕度低灌注狀態(tài)至嚴重

10、休克，其嚴重程度與短期預后有直接的關系。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀STEMI合并心原性休克通常由于大面積心肌壞死(占左心室心肌35-40)、合并右心室梗死或嚴重機械性并發(fā)癥(例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂致嚴重急性二尖瓣關閉不全等)所致。應在排除其他原因引起低血壓(例如低血容量、血管迷走反應、電介質紊亂、藥物不良反應、心臟壓塞、心律失常等)和升主動脈夾層伴主動脈瓣關閉不全后，方可診斷心原性休克。心原性休克可突然發(fā)生，作為STEMI發(fā)病時的主要表現(xiàn)，但也可在入院后逐漸發(fā)生。遲發(fā)性心原性休克時，血壓下降前可有心排血量降低和外周阻力增高的臨床證據，例如竇性心動過速、尿量減

11、少和一過性血壓升高、脈壓減小等。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀雖然肺動脈插管有助于診斷，但用多普勒超聲心動圖也能測定左心室充盈壓增高。近期預后與血液動力學異常的程度直接相關。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀對大面積心肌梗死或高齡患者應避免過度擴容誘發(fā)左心衰竭。靜脈滴注正性肌力藥物可穩(wěn)定患者的血液動力學。多巴胺75歲、以往有心力衰竭史、左主干或三支血管病變、持續(xù)低血壓、Killip一級、收縮壓120 mm Hg且持續(xù)性心動過速等STEMI患者，應用IABP對改善預后有重要的臨床意義。對入院時已處于心原性休克狀態(tài)的STEMI患者，應用IABP越早越好，聯(lián)合快速血運重建

12、治療有望改善其預后。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀STEMI并發(fā)機械性并發(fā)癥(例如乳頭肌斷裂或室間隔穿孔)時，IABP已成為冠狀動脈造影和修補手術及血管重建術前的一項穩(wěn)定性治療手段。IABP也是頑固性室速伴血液動力學不穩(wěn)定、梗死后難治性心絞痛患者冠狀動脈血運重建前的一種治療措施。但是，IABP對血壓及冠狀動脈血流的影響依賴于左心室功能狀態(tài)，對完全血液動力學“崩潰”的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀經皮左心室輔助裝置通過輔助泵將左心房或左心室的氧合血液引流至泵內，然后再注入主動脈系統(tǒng)，部分或完全替代心臟的泵血功能，從而減輕左心室負擔，保

13、證全身組織、器官的血液供應?？捎糜贗ABP無效的嚴重患者。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀(三)心律失常STEMI急性期，危及生命的室速和室顫發(fā)生率高達20。室速、室顫和完全性AVB可能為急性STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，猝死率較高，需要迅速處理。STEMI急性期心律失常通常為基礎病變嚴重的表現(xiàn)，如持續(xù)心肌缺血、泵衰竭或電解質紊亂(如血鉀水平異常)、自主神經功能紊亂、低氧血癥或酸堿平衡失調。對于這類心律失常處理的緊急程度，取決于血液動力學狀況。雖然預防性使用利多卡因可減少室顫發(fā)生，但也可能引起心動過緩和心臟停搏而使病死率增加。因此，使用再灌注治療時，應避免預防性使用利多卡因。中國急性ST

14、段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀1室性心律失常：(1)室性早搏：對無癥狀室性早搏，無需抗心律失常藥物治療。(2)室性逸搏心律：急性STEMI早期常見。除非心率過于緩慢一般不需要特殊處理。(3)室速和室顫：非持續(xù)性室速(持續(xù)時間30 s)和加速性室性自主心律，通常不需要預防性使用抗心律失常藥物。持續(xù)性和(或)血液動力學不穩(wěn)定的室速(發(fā)生率5 min)，尤其是發(fā)病前使用利尿劑、低鎂、低鉀的患者(a，C)。但鎂劑治療并不能降低病死率。因此不支持在STEMI患者中常規(guī)補充鎂劑。對于無心搏出量的室速和室顫需要依據心肺復蘇指南進行處理。成功復蘇后，需要靜脈胺碘酮聯(lián)合B受體阻滯劑治療。中國急性ST段抬高型

15、心肌梗死概念和診治指南解讀2室上性心律失常：急性STEMI時，房顫發(fā)生率為10-20，老年人、嚴重左心室功能損害和心力衰竭時更常見。與無房顫者相比，房顫患者腦卒中和住院期病死率明顯增加。STEMI時房顫的處理包括控制心室率和轉復竇性心律。多數患者對房顫耐受較好，無需特殊處理。部分患者房顫心室率快會加重心力衰竭，需要即刻處理。I c類抗心律失常藥物應禁止使用。對于沒有抗凝治療患者，應考慮開始抗凝治療。其他類型室上性心動過速少見，且通常自行終止。如無禁忌證，則可使用B受體阻滯劑。血液動力學穩(wěn)定者可試用腺苷，但使用期間應進行心電監(jiān)測。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀3竇性心動過緩和AV

16、B：(1)竇性心動過緩：急性STEMI(特別是下壁心肌梗死)發(fā)病1 h內常見竇性心動過緩(9-25)，部分患者使用阿托品有效。(2)AVB：急性STEMI時，AVB發(fā)生率約7，持續(xù)束支傳導阻滯發(fā)生率高達53。AVB患者院內和晚期病死率高于房室傳導功能正?；颊?。病死率增加與廣泛心肌損害有關，而非AVB本身。臨時起搏術并不改善遠期存活率，但對于癥狀性心動過緩的急性STEMI患者仍建議臨時起搏治療。一度AVB無需處理。下壁心肌梗死引起AVB通常為一過性，窄QRS波逸搏心律(40次min)，病死率較低。前壁心肌梗死引起AVB時，通常由廣泛心肌壞死所致，表現(xiàn)不穩(wěn)定、寬QRS波逸搏心律。中國急性ST段抬高

17、型心肌梗死概念和診治指南解讀新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性AVB可能性較大，需要預防性臨時起搏術。溶栓后或抗栓治療時，應避免經鎖骨下途徑臨時起搏術。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征：發(fā)生希氏浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏一浦肯野纖維系統(tǒng)內或之下發(fā)生的三度AVB(I，B)；一過性房室結下二度或三度AVB患者，合并相關的束支傳導阻滯，如果阻滯部位不明確，應行電生理檢查(I，B)；持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者(1，C)；沒有癥狀的房室結水平的持續(xù)二度或三度AVB患者(II b，B)。無室內傳導異常的一過性AVB，僅左前分支阻滯的一

18、過性AVB，無AVB的新發(fā)束支傳導阻滯或分支傳導阻滯，合并束支傳導阻滯或分支傳導阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB，不推薦起搏器治療(，B)。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀十一、出院前危險性評估STEMI患者出院前，應用無創(chuàng)或有創(chuàng)性檢查技術評價左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對于預測出院后發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡的危險性，從而采取積極的預防和干預措施，具有重要的意義。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀(一)左心室功能的評價臨床癥狀(呼吸困難)和體征(肺部I羅音、奔馬律、頸靜脈怒張、心臟擴大)仍是床旁判斷心功能和預后的重要依據。對所有STEMI患者，除非急診PC

19、I時已行左心室造影，入院2448 h內盡可能行超聲心動圖檢查以檢測梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥。舒張期二尖瓣血流頻譜呈限制性充盈(E波顯著高于A波)者提示左室舒張末期壓升高，多項研究證實其預后價值高于LVEF。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀鑒于再灌注治療后的室壁運動受到心肌頓抑的影響，在STEMI發(fā)生24周內應重復超聲心動圖檢查。胸部聲窗條件較差的患者如病情許可，可行經食管超聲心動圖檢查或磁共振顯像左心室造影檢查。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀(二)心肌缺血的評價在未行或已行再灌注治療但仍有心肌缺血征象的患者，STEMI發(fā)生46周內可根據其病情和醫(yī)

20、療機構條件，做運動心電圖(踏車或平板運動試驗)、動態(tài)心電圖、運動或藥物負荷放射性核素心肌灌注顯像、運動或藥物負荷超聲心動圖等檢查。這些檢查技術對評價STEMI后心肌缺血的相對價值尚不明確。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀在束支傳導阻滯、sT-T波異常、預激綜合征或接受洋地黃治療的患者，應選擇運動或藥物負荷放射性核素心肌灌注顯像或超聲心動圖檢查。在接受B受體阻滯劑治療或不能運動的患者，可選擇藥物負荷放射性核素心肌灌注顯像或超聲心動圖檢查。如以上檢查發(fā)現(xiàn)明顯心肌缺血的證據，則應行冠狀動脈造影檢查，確定是否進行冠狀動脈血運重建治療。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀(三)心

21、肌存活性的評價STEMI后的左心室功能異?？捎捎谛募乃馈⑿募☆D抑、心肌冬眠或三者的結合所引起。心肌頓抑通常在成功再灌注治療后2周內恢復，但反復的心肌頓抑可導致心肌冬眠，需要再血管化治療以恢復左心室功能。因此，在STEMI后左心室功能持續(xù)異常的患者，心肌存活性的評價至關重要。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀(三)心肌存活性的評價放射性核素心肌灌注顯像或小劑量多巴酚丁胺負荷超聲心動圖是目前檢測心肌存活性最常用的技術。正電子發(fā)射斷層顯像(PET)技術對于檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性，延遲增強磁共振顯像技術對于檢測心肌纖維化具有很高的準確性，但這些技術價錢昂貴和費時，使其臨床應用受到限制。中國急性ST段抬高型心肌梗死概念和診治指南解讀(四)心律失常風險評價STEMI后心律失常的評價對于預防心臟性猝死具有重要的意義。動態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法。無癥狀性心律失常和LVEF040的患者屬低?；颊?，無需進一步檢查和預防性治療。LVEF040、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險因素。其他技術和指標(例如T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號疊加心電圖等)可用于評價STEMI后的心律失常，但