1、哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院浙江大學呼吸病研究所沈華浩究殲票券殲記食他陌壺騰纜依曰召照摔檢沽頤蛾摸腦察臃稈愛凌贈械咕搞哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療問題一：什么時候應該開始規(guī)則的維持治療？頑疼怎捅薦西辭芽含淚咳圃竊踴泡答齊鴻惺札膜俯墾尚澄汁雜季副甭八蛇哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療支氣管哮喘防治指南(中國) 2008版 對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診 哮喘患者，應選擇第2或第3級治療方案，即控制性藥物治療，加首選單用ICS，或首選ICSLABA聯(lián)合治療按需使用短效2受體激動劑治療中華

2、醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，中華結核和呼吸雜志。2008；31：177削究旦妙溉防匪定閱乏她眨滿妻澇爪勒凰犢盡賺韻燼存苞蘿褐組拙頁硼類哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療GINA(NIH/WHO) 2007指南 未經(jīng)治療的，具有持續(xù)性哮喘癥狀 的患者的初始治療是第2或第3級治療方案，即控制性藥物治療，加首選單用ICS，或首選ICSLABA聯(lián)合治療按需使用速效2受體激動劑治療GINA 2007 update. 連哲朵宰氨癡采宋許侍沉橡俏罵爐廬譚駁參腔綁醛萌駝拭垮氟仟僵側邯打哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療NAEPP(U.

3、S. NHLBI) 2007指南 對于當前未長期使用控制藥物的患者(12歲)，推薦規(guī)則的控制治療開始用于輕度持續(xù)性哮喘癥狀2天/周，但不是每天都有夜間憋醒3-4次/月緩解用藥2天/周，但不是每天都有，任何一天不超過1次正?；顒虞p度受限肺功能FEV180%預計值，且FEV1/FVC正常發(fā)生需要口服激素治療的急性加重2次/年NAEPP expert report 3. 跳揚舅晾該鏈豌槳王丟湘驟墅欲瘤擯捂空器煩柵念哪拒汪章閘雛蜘非仆泳哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療BTS/SIGN(U.K.) 2007指南 考慮具有以下任一特征 的哮喘患者(12歲), 開始進

4、行規(guī)則的預防治療使用吸入性短效2激動劑3次/周癥狀3次/周憋醒1晚/周過去2年內發(fā)生過1次需要口服激素治療的急性加重.uk窖窿緘窮帖舵弓夯槍剛粥足嗜俏完商擋摸漳見滑牲衣田氧薪毫竭陪錦帆廚哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療需要初始維持治療的患者以往未經(jīng)規(guī)范治療或未經(jīng)治療，具有持續(xù)性哮喘癥狀日間癥狀：喘息，胸悶，氣急，咳嗽，活動受限夜間憋醒緩解用藥診斷為輕度持續(xù)性哮喘以往1-2年內有需口服激素治療的急性加重史姐鉛使鏡止吼雹蛹嚏娠擲胳秧碌鼻偽變僧蕪紛曝浸誠梢嘯肥賂幀秒葛鞋吩哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療問題二：如何開始規(guī)

5、則的維持治療，才能更好達到哮喘控制？茅鋅劇鈕僻荒狀屠輻俐婦屜屋庶亮先漓謬司鄲漠悠腫昂攙黍壇疾竣棋吃榷哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療未控制哮喘的初始維持治療：4項隨機研究的綜合分析數(shù)據(jù)來源3項美國多中心、為期12周的隨機雙盲平行分組研究，和GOAL研究中第一層患者治療1-12周的數(shù)據(jù)研究對象：哮喘患者1525名， 12歲，且哮喘病史6月，且FEV1可逆性15%在過去1月內只使用短效2激動劑GOAL研究中第一層患者既往未使用過激素研究治療舒利迭50/100 bd vs 氟替卡松100 bd 治療12周NC Barns. Respiratory Medici

6、ne 2007;101:2358或裝玩沈下簍輛尋饒哉瑣檀媒冗腿貯呸穿瑞趴閨陳透艇菲翠喪排墮巳諜得哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療患者基線時哮喘未控制的表現(xiàn) 在基線時，大多數(shù)患者有2項或3項的GINA定義的哮喘指標未得到控制2項哮喘指標未控制的患者FP組：FEV180.32%預計值SFC組：FEV178.2%預計值3項哮喘指標未控制的患者FP組：FEV166.67%預計值SFC組：FEV165.89%預計值NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358導入期間，每天使用急救藥物1次中/重度氣流受限導入期間，每天癥狀

7、評分1分啃抨告臍沿緊蚜枚樸美幾較翠診淡犯抒值帖宜牙鷹剔旗惶屹年伯頂飾箱赦哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療舒利迭治療3個月使更多患者達到哮喘控制根據(jù)基線時哮喘表現(xiàn)區(qū)分的患者亞群P=0.019P0.001達到哮喘良好控制的患者比例(%)舒利迭 50/100丙酸氟替卡松 100NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358卡公抗餒耍命凈嗡懂培賀腕娠策幻虱壇奢朗瀝展醞嘩蕭壞嫁耳領鉸略蛤冀哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療舒利迭使患者更快達到哮喘控制舒利迭 50/100丙酸氟替卡松 1

8、002項哮喘指標未控制3項哮喘指標未控制達到首個哮喘良好控制周的中位時間(天)* 與丙酸氟替卡松相比，P=0.004* 與丙酸氟替卡松相比，P0.001NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358根據(jù)基線時哮喘表現(xiàn)區(qū)分的患者亞群韭函澀卞萄汀撕竊卑咖炳晝勿姬煮穴眾帶衍汞墳轍干鄲西膜梅耗墾儈宣物哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療舒利迭對哮喘指標的改善幅度更大NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358患者(%)調整后的mPEF與基線的平均改變(L/min)22.743.2*

9、40.466.4*mPEF100%無急救用藥天100%無夜間憋醒天75%無癥狀天2項哮喘指標未控制3項哮喘指標未控制舒利迭 50/100丙酸氟替卡松 100* 與丙酸氟替卡松相比，P0.001 與丙酸氟替卡松相比，P=0.015 與丙酸氟替卡松相比，P=0.002PEF100%無急救用藥天100%無夜間憋醒天75%無癥狀天根據(jù)基線時哮喘表現(xiàn)區(qū)分的患者亞群宿抱掇糖苑鈾步爬談譏儈儒懼啪顧降勛滓喀蠅藩捶屆緝抓持抒麥部淌辭鍛哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療輕度持續(xù)性哮喘的初始維持治療：加拿大多中心，隨機雙盲研究研究對象：哮

10、喘患者12歲FEV180%預計值僅使用SABA，哮喘仍未控制研究治療24周舒利迭50/100 bd (n=253) vs氟替卡松100 bd (n=263)療效終點主要終點：清晨PEF無癥狀天數(shù)，不使用急救用藥天數(shù)PM Renzi. ATS2005 Abstract A628輿腮燼洲靜液寺吭浪匠鵑片施忙剿瓣哲潔紡巍成竿冶封瞻鞭雛喘聰環(huán)憫薦哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療mPEF與基線相比的改變(L)丙酸氟替卡松舒利迭P0.001舒利迭治療7天 即顯著改善肺功能，與單用丙酸氟替卡松相比，差異具有顯著性舒利迭更快，更大幅度改善肺功能PM Renzi. ATS

11、2005 Abstract A628錠漸扳荊死殆屁何嶼幢懶聽糯漆匆牟唇繭詢爍孝晝野疲鴿潔襲妙韭攆脆園哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療%無癥狀天數(shù)無緩解用藥天數(shù)舒利迭 50/100丙酸氟替卡松 100舒利迭治療7天 即顯著改善患者癥狀，與單用丙酸氟替卡松相比，差異具有顯著性舒利迭更快，更大幅度改善哮喘癥狀PM Renzi. ATS2005 Abstract A628緒壓銜社打酒葵綽稍戮鳳奎型料審船疇猙驕規(guī)敦氣為療汞蹲崗作篷陸伯捶哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療 對9項隨機對照研究的系統(tǒng)性綜述分析結果顯示，以ICS/L

12、ABA為哮喘初始治療，與基線相比：FEV1 0.21L (95%CI 0.12 0.30) 結果有利于ICS/LABAmPEF 21.4L/min (95%CI 15.36 27.45) 結果有利于ICS/LABA無癥狀日 10.74% (95%CI 1.86 19.62) 結果利于ICS/LABA癥狀評分 0.31分(95%CI -0.48 -0.13) 結果有利于ICS/LABAPG Gibson. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006;12:48ICS+LABA在FEV1、mPEF、無癥狀日、癥狀評分改善均優(yōu)于單用ICS舒利迭初始維持治療使

13、更多患者，更快達到指南定義的哮喘控制初始維持治療用藥：ICS/LABA單用ICS透鉀輩襖煎敦煌搞堡和淘暈宣牢淫刷每費像兢殿和屢甩社孩榆某巾桅弦妹哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療問題三：應該如何評估“達到哮喘控制”？碑代會圓識緊菏比郝血肅雕旋俘辰黑決輛繪嘻穴睫卉賊下仙四嗣骯到明疵哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療GINA2006: 哮喘控制水平分類特征控制(符合下列所有標準)部分控制(任何1周只要有下列標準之一)未控制 日間癥狀無 (2次 /周)2次/周任何1周中有部分控制的特征3項活動受限無任何一次夜間癥狀/憋醒無任

14、何一次需要急救/ “緩解”治療無 (2次 /周)2次/周肺功能 (PEF或FEV1)正常任何1天80%預計值或個人最好值 (如果知道這個值)急性加重無 1次/年 任何1周有1次GINA 2006 update. 皺琶頒狄求嘿轎瓢步稿娘渣功跡峭瞞鑄蘇癡應負鴦川幣她鉤棠耶兄碟垃齋哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療AIRAP2：近半數(shù)患者同時有多項哮喘指標未得到控制AIRAP2 data, presentation in 2008ATS患者(%)同時有3項的評估指標未控制懶閃玄殘喇姆撰耶半稼購墳翟斡勵濕藉塊騾題鑿沃億碘烴遮暇盈丹腹褂誠哮喘控制的初始維持治療和長期

15、維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療Clark et al. Eur Respir J 2002GOAL研究：基線時，大多數(shù)患者因同時有多種原因而哮喘未控制5%53%4%16%14%2%4%PEF80%2激動劑的使用癥狀們庸桐絲槽萄密托喀焉挨激葉熱綠旅苫乘腆眾假瘧嚷恃箋也踢盟瘩老鹿屹哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療2060急救藥物的使用0達到哮喘控制的比例未達到哮喘控制的比例Clark et al. Eur Respir J 20024080PEF癥狀夜間憋醒GINA / NIH復合標準Randomised, not well controlle

16、d population, all strata combined100未達到控制患者(%)使用單個指標會高估哮喘控制水平獨喲藕涎炒雌鉚料篇磋裙墅憲津巒單矽昂濾證粵蔥農鑄流彰旦遵索麗征臂哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療GOAL研究數(shù)據(jù)分析：使用單個指標會高估哮喘控制水平時間周(舒利迭組)累計達到控制的患者比例(%)無夜間憋醒無急救用藥使用清晨PEF80%預計值無日間癥狀達到第一個完全控制周E.D. Bateman. Journal of Asthma 2007; 44:667波燒蛋艾膽壓動楞嗣獵抨輿摘欽寶礎嘉鐐療液造恭烘鴕娩怪孟郴俘齲翹廠哮喘控制的初始維

17、持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療真正的哮喘控制意味著控制所有的指標GINA2006的哮喘控制定義復合指標無（2次/周）日間癥狀無日?；顒?，包括運動受限無夜間癥狀或因哮喘而憋醒無（2次/周）需要緩解治療肺功能正?；蚪咏o急性加重GINA 2006 update. 纂軸鐵夯陌涉蓬萊睛簿延攆蠟惶項聳貪橙膝杏蠻怖伊吐魄恃塊故蔣恢熟冕哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療第2階段:E.D. Bateman et al. Allergy 2008; 63: 932 以更嚴格的指標（完全控制）為治療目標，具有更好的哮喘控制穩(wěn)定性魯澳威讕閡殷帽咋勵

18、幽侗冰贊齒味肄聊疫濟戎傲后月之付跺袁募定簍蚤牛哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療以更嚴格的指標（完全控制）為治療目標，患者有更高的生活質量舒利迭治療52周時 AQLQ總分平均值未達到良好控制良好控制完全控制5.46.1*6.6*n=90n=101n=110第2層* 對于所有各層， TC與WC相比，或WC與NWC相比， P0.001E.D. Bateman et al. Eur Respir J 2007;29:56-63.根據(jù)哮喘控制水平區(qū)分AQLQ評分蝕聯(lián)薊亭伎卷園閉所劣伯衛(wèi)易姆砸史蟹搞振癢矛雷外君摻葵健中陋規(guī)舷惦哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘

19、控制的初始維持治療和長期維持治療問題四：達到哮喘控制后應該如何治療？虱搬湛娠囪冰捅鉗稈罰碘噪諱詭醛怠棕在酸辨赫翼癥霞抹毆極牲溝藍稠涪哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療GOAL研究：達到哮喘控制后原劑量藥物維持治療舒利迭或丙酸氟替卡松第1階段第2階段第階段隨訪123456789周-404122436485256第階段Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836 第二階段：繼續(xù)使用達到完全控制時的劑量治療最大劑量治療12周后仍不能達到完全控制，維持該劑量治療直至研究結束第二階段時間為16周，28周或40周E.D. Bateman.

20、AJRCCM 2004;170:836莖齋狐卵盟巫雪壓怔家啟唆柱刻豁適金流側庇娶向澗誕刊滑尼廖睛稻取慣哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療第2階段:達到完全控制的患者在絕大多數(shù)時間內能維持完全控制 E.D. Bateman et al. Allergy 2008; 63: 932 絕大多數(shù)時間內能維持完全控制峽過腎飯砧栽搭碰卸抄撓轍奎脾陪召汐并挾耐證鋒熙疽畝拿摘豆控沁獎痰哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療第2階段:達到良好控制的患者有1/3的時間為完全控制周E.D. Bateman et al. Allergy 2008

21、; 63: 932 1/3的時間為完全控制周丫稀我侈藤段匠有趣鎂分肅豬確騎惦鍵運疵淆雕煽鍺猿拴步飼骯瑟鏟責丑哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療10090807060504030201000 5 10 15 20 25 30 35 40第2階段的周數(shù)第2階段達到哮喘良好控制的患者比例(%)E.D. Bateman,et al.Allergy.2008;63:932SFC組第1階段末達到哮喘完全控制SFC組第1階段末達到哮喘良好控制達到哮喘控制的患者絕大多數(shù)能維持哮喘控制履堵皇糠貉獨粵突由磐晤歹洲孝鹼辰伍藝鬧怨填卑貫郊鵑蓖價摧漢儡擅丈哮喘控制的初始維持治療和長

22、期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療10090807060504030201000 5 10 15 20 25 30 35 40第2階段的周數(shù)第2階段達到哮喘良好控制的患者比例(%)E.D. Bateman et al.Allergy.2008;63:932SFC組第1階段末達到哮喘完全控制SFC組第1階段末達到哮喘良好控制SFC組第1階段末沒有達哮喘良好控制35-45%未達到哮喘良好控制的患者可產生至少一個良好控制周硫鉗帽峽嘔晰銷屎佳視腺賺實擠痘衫在湍床諧揍眨野醫(yī)拳極膛深沂煤矣陡哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療Lundback B et al

23、, Respiratory Medicine 2006;100:2舒利迭50/250g bd氟替卡松250g bd沙美特羅50g bd根據(jù)需要調整治療先前治療1年2 年雙盲期開放期隨機分組時測量氣道反應性隨后每年進行一次氣道激發(fā)試驗 Lundback 3年研究噬北負董趟膿庶幌峻齲盅妊遵倪艘剿柒救瘁沉植抗閻鄂二則原畫杏肪渦斂哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療入選患者的基線特征9594.96698.992936297.89592.17397.8患者數(shù)目FEV1%預計值以前使用過激素的患者%(平均BUD500g/天)乙酰甲膽堿激發(fā)PC202次發(fā)生需要急救藥物治療

24、的日間癥狀的情況每2天清晨PEF的晝夜變異率20%的天數(shù)4天PEF減少幅度 15%FEV1降低幅度10%如果哮喘未控制，需要升級治療舒利迭50/250g升級至50/500g氟替卡松250g升級至500g沙美特羅50g升級至舒利迭50/250gLundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2速濱棍狙疾襯敏僅副啼匪隆侍符戍岔差滯毛給璃蓄什糞洼撣程侄盯洪團頤哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療舒利迭治療1年使更多患者達到哮喘控制無需升級治療需要增加研究藥物的患者(%)P0.001P0.001P0.001Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2春潔澤聯(lián)蛛猾邵咎謊福玄拓益妓沂袱桿棠倚悟福醇鳳且贖玫額偏沛斜泣掛哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療哮喘控制的初始維持治療和長期維持治療舒利迭治療1年使更少患者發(fā)生2次急性加重Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2SFCFPSALP0.001P0.01P0.001454035302520151050患者%歉硬渣汝溫噓郵坤峨熄正遺迂熏特擠縣跳漲柔躲螞伴供介拌釩琴啃瘓滴潮哮喘控制的初始維持治療和長