1、心血管疾病預(yù)防保健復(fù)御管理股份有限公司董事長(zhǎng)/顧問醫(yī)師王復(fù)蘇123竇房結(jié)房室結(jié)456心臟的結(jié)構(gòu)，猶如房屋的構(gòu)造。心房、心室有一定的厚度，猶如房屋牆壁內(nèi)含有鋼筋水泥；右心房、右心室間有三尖瓣，左心房、左心室間有二尖瓣，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)有半月瓣，這些瓣膜，猶如房屋的門檻，控制血流的方向。7心臟本身所需的養(yǎng)分，由三大條動(dòng)脈叫做冠狀動(dòng)脈提供，左邊有二條，最大最長(zhǎng)的叫左前下支，另一條為左旋支，右邊有一條叫右冠狀動(dòng)脈，這三條大動(dòng)脈，猶如房屋的水管；心臟內(nèi)有許多傳導(dǎo)的神經(jīng)纖維，從竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏結(jié)、蒲金氏系統(tǒng)到心臟的肌肉層，猶如房屋內(nèi)電燈泡發(fā)亮，是由於牆壁內(nèi)許多電線管路供電。8整個(gè)心臟，猶如房屋內(nèi)有牆壁

2、、水管、門檻、電線等，若有一部份發(fā)生障礙則整體機(jī)能產(chǎn)生失調(diào)，例如心臟的瓣膜鈣化、狹窄打不開，血流無法流通順暢，心臟就會(huì)有所損壞，猶如房屋內(nèi)下水道不通，房屋易有耗損。9標(biāo)準(zhǔn)太極圖10陰陽學(xué)說陰（壞）陽（好）PA inhibitorVon Willebrand factor抑制血液液化t PAThrombomodulin促進(jìn)血液液化EndothelinAg II血管收縮NOEDHFProstacyclin血管擴(kuò)張TBX A2（Thromboxane A2)促進(jìn)血小板凝集NOProstacyclin抑制血小板凝集IGFPDGF血管內(nèi)皮細(xì)胞受損NOProstacyclin血管內(nèi)皮細(xì)胞不會(huì)受損11血壓的

3、控制鹽份系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)腎泌素及昇壓激素系統(tǒng)血管張力系統(tǒng)12180mmHg/110mmHg正常血壓邊緣性高血壓輕度高血壓中度高血壓重度高血壓140mmHg/90mmHg160mmHg/100mmHg135mmHg/85mmHg前期高血壓二期高血壓一期高血壓120mmHg/80mmHg異常血壓13血壓定義何謂血壓正常？低於120/80mmHg者稱為血壓正常何謂高血壓？白天高於135/85mmHg睡眠時(shí)高於120/75mmHg高血壓者服藥血壓應(yīng)控制在何種範(fàn)圍？單純性高血壓應(yīng)低於140/90mmHg合併糖尿病或慢性腎病患者應(yīng)低於130/80mmHg14JNC-7設(shè)定更嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)三分之二高血壓病患需要二

4、種或二種以上藥物。JNC-7一般高血壓患者血壓控制之目標(biāo)是低於140/90mmHg，如果有糖尿病及腎臟病，血壓控制目標(biāo)是低於130/80 mmHg。收縮壓及舒張壓均需降至目標(biāo)值以下。15美國(guó)高血壓患者未達(dá)理想目標(biāo)（按藥物區(qū)分）Mean number of BPMedications at year 1 Percentage of patientsnot achieving goal at 1 year1.51.41.416美國(guó)高血壓患者未達(dá)理想目標(biāo)（按人種分區(qū)）Percentage of Treated Hypertensive Patients Not at GoalAfrican Amer

5、icans55%Hispanics56%Caucasians44%Patients60 years old56%Patients with diabetes75%17治療高血壓的趨勢(shì)一、血壓的控制二、保護(hù)冠狀動(dòng)脈疾病三、腦中風(fēng)的預(yù)防四、改善左心室肥厚五、生活品質(zhì)的改善六、壽命的延長(zhǎng)18降血壓藥物之新寵長(zhǎng)效持續(xù)錠劑多重藥物合併治療無副作用不影響血脂肪、血醣及性功能不會(huì)有抗藥性19心臟病患之癥狀心悸。頭暈、昏眩、昏厥。胸悶、胸痛。呼吸困難、用力後喘息困難、半夜呼吸困難、端坐式呼吸。疲倦、倦怠無力感。20心臟疾病五大診斷工具病史詢問物理檢查胸部X光片心電圖檢查特殊檢查21心臟疾病特殊檢查運(yùn)動(dòng)性心電圖

6、霍特氏心電圖心臟超音波心導(dǎo)管檢查超高速電腦斷層攝影22心臟病的分類一（一）心肌病變1.擴(kuò)張性心肌病變2.肥厚性心肌病變3.侷限性心肌病變4.急性心肌炎（二）瓣膜病變1.風(fēng)濕性心臟病2.退化性瓣膜疾病3.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎23（三）冠狀動(dòng)脈疾病1.心絞痛、狹心癥2.心肌缺氧3.心肌梗塞（四）傳導(dǎo)障礙1.竇房結(jié)病變癥候群2.房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯3.左（右）束枝傳導(dǎo)阻滯心臟病的分類二2425心臟病患注意事項(xiàng)切忌心臟藥物不可中斷出門要帶降血壓藥及口含片保持生活規(guī)律、早睡早起、睡眠充裕抽煙、打牌、熬夜、喝酒會(huì)引發(fā)心臟病不宜洗熱水澡及泡溫泉避免出力搬運(yùn)重物排便要柔軟順暢避免情緒過於激動(dòng)游泳是最好的運(yùn)動(dòng)不宜吃大餐（牛

7、排、龍蝦）26急性心肌梗塞形成機(jī)轉(zhuǎn)脂肪性條紋Fatty Streak纖維性硬塊Fibrous Plaque (Platelet、cholesterol、Fibrin、hyaline)動(dòng)脈粥狀瘤Atheroma Formation併發(fā)癥Complication （hemorrhage、ulceration、calcification、thrombus）新鮮血栓栓塞冠狀動(dòng)脈阻塞Coronary occlusion（血小板、膽固醇、 纖維蛋白、玻璃質(zhì)）（出血、潰爛、 鈣化、栓塞）Fresh Thrombus2740%60%80%28心臟血管疾病危險(xiǎn)因素（CVD, JNC-7）高血壓高齡患者（男性大於

8、55歲或女性大於65歲）糖尿病高血脂尿中呈現(xiàn)微量白蛋白或腎絲球過濾率小於60cc/分家族性早發(fā)心臟病病史（男性小於55歲或女性小於65歲）肥胖癥（BMI30Kg/m2）不運(yùn)動(dòng)抽煙29發(fā)炎指標(biāo)(Markers of Inflammation)在不穩(wěn)定性心絞痛病患身上發(fā)現(xiàn)發(fā)炎指標(biāo)指數(shù)上昇。在急性期發(fā)作時(shí)，纖維蛋白（fibrinogen），C反應(yīng)蛋白（CRP）類澱粉蛋白A（Amyloid A）以及急性期反應(yīng)物（acute phase reactants）均會(huì)上升。在急性冠狀動(dòng)脈阻塞癥候群中，大約65病患其C反應(yīng)蛋白以及類澱粉蛋白A會(huì)上昇。同時(shí)血中白血球會(huì)被活化而且淋巴球及單核球會(huì)呈現(xiàn)前凝結(jié)活性。病患

9、急性發(fā)作時(shí)間白素（lnterleukin 1，6）及選擇素-P（Selection-p）在血中濃度也會(huì)上昇。3031發(fā)炎指數(shù)（C reactive protein）上昇情況1.急性發(fā)炎反應(yīng)，例如：關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、糜爛性大腸炎。2.自體免疫疾?。貉苎?、紅斑性狼瘡癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3.組織受損或梗塞：不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗塞、軟組織創(chuàng)傷。4.急性細(xì)菌感染：手術(shù)傷口感染、泌尿道感染、結(jié)核感染、腦膜炎、肺炎。5.惡性疾病6.急性黴菌感染7.子宮內(nèi)避孕器8.外在給予女性荷爾蒙32High LDLorBorderline LDLorLow LDL心血管疾病危險(xiǎn)之新標(biāo)記：HSCRP High hsCRP

10、Intermediate RiskHigh RiskIntermediate hsCRPLOW LDLOrBorderline LDLIntermediate hsCRPHigh LDLHigh LDLOrBorderline LDLLow hsCRPLow RiskLow hsCRPLow LDLHsCRPLow:0.1mg/dLIntermediate:0.10.3mg/dLHigh:0.3mg/dLLDLLow:130mg/dLBorderline:130-160mg/dLHigh:160mg/dL33Interpretation of HSCRP/LDL Results For Ris

11、k of CVDHigh Risk高危險(xiǎn)CRP0.3 mg/dL+LDL160mg/dL-（1）CRP0.3 mg/dL+LDL 130-160mg/dL-（2）CRP0.3 mg/dL+LDL130mg/dL-（3）CRP0.10.3 mg/dL+LDL160mg/dL-（4）34Interpretation of HSCRP/LDL Results For Risk of CVDIntermediate Risk中危險(xiǎn)CRP0.10.3 mg/dL+LDL130mg/dL-（5）CRP0.10.3 mg/dL+LDL 130-160mg/dL-（6）CRP0.1 mg/dL+LDL160m

12、g/dL-（7）CRP0.1 mg/dL+LDL 130-160mg/dL-（8）Low Risk低危險(xiǎn)CRP0.1 mg/dL+LDL130mg/dL-（9）352003年調(diào)查122.458冠心癥，其傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在14個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)研究中心。Prevalence of Conventional Risk Factorsin Men with Coronary Heart Disease(n=87,869)36臨床醫(yī)學(xué)上兩大疑惑在此國(guó)際大型研究中，我們發(fā)現(xiàn)男性冠心癥病患僅有約三分之一（34.1）患有高血脂癥。長(zhǎng)期使用使達(dá)汀藥物（Statin）之患者，仍有約三分之二（6070）會(huì)有心血管事件之復(fù)發(fā)。

13、37訂定CRP之標(biāo)準(zhǔn)值的重要性（1mg/L）CRP對(duì)於未來心血管事件之發(fā)生與否是一個(gè)強(qiáng)而有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)，不管低密度膽固醇數(shù)值的高低。CRP在動(dòng)脈血栓形成（Atherosclerosis）扮演直接的角色。同時(shí)監(jiān)測(cè)CRP h.s.與LDL-C兩者之?dāng)?shù)值比只監(jiān)測(cè)其中一項(xiàng)的效果好多了。史達(dá)汀藥物具有抗發(fā)炎作用，可以降低CRP之?dāng)?shù)值，其藥理機(jī)轉(zhuǎn)與降低LDL-D完全無關(guān)連。LDL-C下降之幅度多寡並未能夠預(yù)測(cè)CRP下降之幅度。38經(jīng)常監(jiān)測(cè)CRP數(shù)值CRP10 mg/L (very high risk)1CRP3 mg/L (high risk)25CRP13 mg/L (moderate risk)75C

14、RP1 mg/L (low risk)CRP0.30.5 mg/L (almost no risk)rare392005年6月 JACC最新發(fā)現(xiàn)1.穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛之病患，其病變遠(yuǎn)端CPR h.s.數(shù)值高於病變近端CPR數(shù)值。2.而且不穩(wěn)定型心絞痛病患，病變兩端CPR h.s.之差異值遠(yuǎn)高過穩(wěn)定型心絞病病患。3.作完支架手術(shù)之病患，其冠狀靜脈置CPR h.s.數(shù)值減去末梢血液CPR h.s.數(shù)值之差逐漸昇高，而且在48小時(shí)達(dá)到巔峰。4.CPR h.s.可作為瘢塊之不穩(wěn)定性或放支枲後之發(fā)炎狀態(tài)的優(yōu)異指標(biāo)，而且CPR的製造來源可能來自於血管壁瘢塊之發(fā)炎部位或者是經(jīng)由支枲置放之受傷部位。

15、40CRP在動(dòng)脈血栓形成所扮演之角色CRP localizes in atherosclerotic normal intimaCRP-induced production of cell adhesion molecules, VCAM-1, E-selectin, MCP-1,ET-1,MMP-1,MMP-9CRP-attenuated NO production decreases eNOS expressionCRP-induced PAI-1 expression stabilizes PAL-1 mRNACRP-triggered oxidation of LDL choleste

16、rolCRP-mediated LDL uptake by macrophagesCRP-based blunting of endothelial vasoreactivityCRP-induced production of tissue factor in monocytesCRP-dependent monocyte recruitment into arterial wallCRP-induced complement activation41Reversal 研究PROVE IT TIMI-22在高危險(xiǎn)之病患，把低密度膽固醇（LDL-C）之目標(biāo)值降得更低，可以有效地降低心血管事件發(fā)

17、生。高劑量史達(dá)汀藥物治療組的病患中，在二年半內(nèi)仍有四分之一（25）的復(fù)發(fā)率。42反覆性心肌梗塞或冠心癥死亡例之累積性發(fā)生率的分析圖（PROVE-IT TIMI-22）43在3745位急性冠心癥病患，參與PROVE-IT TIMI-22之臨床試驗(yàn)，這群病患在急性發(fā)作期之後三十天內(nèi)，沒有復(fù)發(fā)而且存活下來者共計(jì)有1018位病患（27）。上述病患接受史達(dá)汀藥物治療且達(dá)到兩項(xiàng)指標(biāo)之目標(biāo)值，復(fù)發(fā)率減少了3529。442005年英國(guó)NEJM根據(jù)兩項(xiàng)指標(biāo)來調(diào)查冠心癥病患服用史達(dá)汀藥物再發(fā)率之相對(duì)危險(xiǎn)性。Quartile1234PAchieved LDL (mg/dl)94Age-adjusted1.01.11

18、.31.80.001Risk factor-adjusted1.01.11.31.70.001Achieved CRP (mg/l)4.2Age-adjusted1.01.51.51.90.001Rist factor-adjusted1.01.51.41.80.00145兩種史達(dá)汀藥物療效之比較Relative Efficacy of Atorvastatin 80 mg and Pravastatin 40 mg in Achieving the Dual Goals of LDL-D 70 mg/dl and CRP 2mg/lPravastatin40 mgAtorvastatin 8

19、0 mgLDL-D70mg/dl, CRP2 mg/l44%14%LDL-D70mg/dl, CRP2 mg/l34%14%LDL-D70mg/dl, CRP2 mg/l11%28%LDL-D70mg/dl, CRP2 mg/l11%44%46同胱胺酸高血癥(Homocysteinemia)同胱胺酸高血癥是動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。同胱胺酸血中濃度中度偏高的病患，其罹患顱外頸動(dòng)脈狹窄、心肌梗塞及中風(fēng)率會(huì)增高。冠狀動(dòng)脈疾病人口危險(xiǎn)因子其中有一成歸咎於同胱胺酸高血癥。影響到同胱胺酸血中濃度與我們每天攝取維他命B6、B12、葉酸有關(guān)。同胱胺酸會(huì)直接傷害內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致低密度脂蛋白被氧化，附著於血管壁

20、上。47同胱胺酸高血癥(Homocysteinemia)上昇情況基因因素(Genetic abnormality)具有MTHFR 677T/677T 該基因者，該酵素活性會(huì)變低，該酵素參與葉酸活化方可把同胱胺酸甲基化變成為甲硫胺酸(methionine)維他命缺乏：Vit B6、B12、Folic acid、從每日飲食中補(bǔ)充大量B6、B12、葉酸可降低同胱胺酸蛋白質(zhì)過多攝?。杭t肉、蛋建議少吃紅肉，多吃白肉48同胱胺酸高血癥(Homocysteinemia)腎臟疾?。篊r1.5mg/dL腎臟對(duì)於同胱胺酸之排泄有問題抽煙者(Smoking)咖啡(Coffee)咖啡會(huì)影響到同胱胺酸甲基化的代謝作用藥物(Drugs)NO、MTX、Theophyllin會(huì)引起同胱胺酸上升葉酸、口服避孕藥會(huì)引起同胱胺酸下降49非對(duì)稱性二甲基精胺酸ADMA(asymmetric dimethy L-arginine)ADMA(asymmetric dimethy L-arginine)昰一種對(duì)人體有害的物質(zhì)，它會(huì)抑制一氧化氮的合成酶，在不少血管疾病的狀態(tài)下，ADMA的血中濃度會(huì)上升至正常人的二倍至十倍。當(dāng)體內(nèi)ADMA血中濃度上升，就代表著內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)。在兔子實(shí)驗(yàn)給予左旋胺基酸就會(huì)恢復(fù)血管擴(kuò)張效應(yīng)?？傊A(yù)測(cè)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的