1、提高證據(jù)意識加強醫(yī)療糾紛的防范與處理能力 -應當掌握的基本法律法規(guī)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務部謝小龍一、案例分析二、醫(yī)療損害責任的 舉證責任 最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 （法釋號）：第二條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明”、“ 沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”。（舉證不能）第四條第八項：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。舉證責任倒置三、醫(yī)療損害責任糾紛的證據(jù)及其規(guī)則 根據(jù)民事訴訟法（2013.1.1

2、）第63條，證據(jù)包括以下八種：當事人的陳述、書證、物證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)、證人證言、鑒定意見、勘驗筆錄。證據(jù)必須查證屬實，才能作為認定事實的根據(jù)。民事訴訟的基本原則 （民事訴訟法第7、2條）：以事實為根據(jù)，以法律為準繩。查明事實，分清是非?？陀^事實：指原本發(fā)生的真實存在過的事實， 即在人的意識之外，不依賴于人的主觀性而存在的客觀事件。法律事實：是指法律規(guī)定的、能夠引起法律關系產(chǎn)生、變更和消滅的現(xiàn)象。即以法律調(diào)整范圍為基礎，用立法加以設定，通過執(zhí)法、司法程序所認定的事實。即證據(jù)顯示出來的事實?？陀^事實法律事實 、當事人的陳述：即當事人就有關案件的事實情況所作的陳述，包括口頭和書面兩種形式。如投

3、訴狀、糾紛自查報告、答辯狀、代理詞。 人民法院對當事人的陳述，應當結(jié)合案件的其他證據(jù)，審查確定能否作為認定案件事實的根據(jù)。當事人拒絕陳述的，不影響人民法院根據(jù)證據(jù)認定案件事實。證據(jù)規(guī)則：最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第8、74、76條。訴訟過程中，一方當事人對另一方當事人陳述的案件事實明確表示承認的，另一方當事人無需舉證。但涉及身分關系的案件除外。對一方當事人陳述的事實，另一方當事人既未表示承認也未否認，經(jīng)審判人員充分說明并詢問后，其仍不明確表示肯定或者否定的，視為對該項事實的承認。訴訟過程中，當事人在起訴狀、答辯狀、陳述及其委托代理人的代理詞中承認的對己方不利的事實和認可的證據(jù)，人民

4、法院應當予以確認，但當事人反悔并有相反證據(jù)足以推翻的除外。 當事人對自己的主張，只有本人陳述而不能提出其他相關證據(jù)的，其主張不予支持。但對方當事人認可的除外。常見問題：發(fā)生醫(yī)療糾紛時，許多醫(yī)院不要求患者或其家屬把口頭投訴的內(nèi)容寫成書面投訴狀，甚至忽視書面投訴狀的證據(jù)作用；糾紛調(diào)查時，臨床科室自查報告對患者的損害后果與醫(yī)療行為的因果關系及醫(yī)療行為有無過錯的論述馬虎簡單，草率應付，缺乏事實根據(jù)和醫(yī)學科學依據(jù)。、書證 概念與特征：書證指以文字、符號、圖畫所記載或表現(xiàn)的內(nèi)容、含義來證明案件真實情況的書面材料和其他材料。醫(yī)療損害責任糾紛中，書證是運用最廣泛的一種證據(jù)，可以直接證明爭議的案件事實。 1、執(zhí)

5、業(yè)證書：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書等。 證據(jù)規(guī)則及相關規(guī)定： 醫(yī)療機構管理條例第15、20、24、27、28條；醫(yī)療機構管理條例實施細則；醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法；中醫(yī)醫(yī)療機構管理辦法（試行）；中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行辦法；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行） 。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第14、17、30條；醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法；鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例；關于對執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師行醫(yī)有關問題的批復衛(wèi)政法發(fā)2005135號； 醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定；香港、澳門特別行政區(qū)醫(yī)師在內(nèi)地短期行醫(yī)管理規(guī)定 ；臺灣地區(qū)醫(yī)師在大陸短期行醫(yī)管理規(guī)定 ；外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法。護士管理辦法第1

6、2、19條；護士條例；護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法；執(zhí)業(yè)藥師注冊管理暫行辦法；執(zhí)業(yè)藥師注冊管理暫行辦法補充意見。、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)規(guī)定：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，必須進行登記，領取醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證；醫(yī)療機構改變名稱、場所、主要負責人、診療科目、床位，必須向原登記機關辦理變更登記；任何單位或者個人，未取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，不得開展診療活動；醫(yī)療機構必須按照核準登記的診療科目開展診療活動；醫(yī)療機構不得使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作。、醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)定：醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務，未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動

7、；醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的，應當?shù)綔视枳缘男l(wèi)生行政部門辦理變更注冊手續(xù)。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應當在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下，在醫(yī)療、預防、保健機構中按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)。在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預防、保健機構中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以根據(jù)醫(yī)療診治的情況和需要，獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動。C、護士執(zhí)業(yè)規(guī)定：獲得中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書者，方可申請護士執(zhí)業(yè)注冊；未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護士工作。D、其他持有執(zhí)業(yè)藥師資格證書的人員，經(jīng)向注冊機構申請注冊并取得執(zhí)業(yè)藥師注冊證后，方可以執(zhí)業(yè)藥師身份執(zhí)業(yè)。 醫(yī)療機構臨床實驗室專業(yè)技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格 醫(yī)師的

8、基本義務：遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范；對急?；颊撸t(yī)師應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置；樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務；關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平；宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。 常見問題：許多基層醫(yī)院合格的醫(yī)務人員短缺，醫(yī)學院校畢業(yè)的學生分配到基層醫(yī)療機構后即獨立開展一些診療活動；或?qū)I(yè)不對口或超范圍行醫(yī)。相當一部分醫(yī)務人員屢試不中，長期無證執(zhí)業(yè)。許多醫(yī)療機構聘用尚未取得執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師、護士從事診療護理工作。部分離退休醫(yī)師沒有辦理變更手續(xù)就到注冊的執(zhí)業(yè)地點以外的醫(yī)院會診、手術或兼職。未取

9、得執(zhí)業(yè)許可證或執(zhí)業(yè)證書開辦私人診所，超出核準登記的診療科目開展診療活動。 2、病歷：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷是證明患者的損害結(jié)果與醫(yī)療行為有無因果關系及醫(yī)療行為有無過錯最重要的直接證據(jù)，是處理醫(yī)療糾紛最重要的證據(jù)之一。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷資料的種類：客觀病歷：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同

10、意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。主觀病歷：死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄。證據(jù)規(guī)則：、嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。（醫(yī)療事故處理條例第9條） 、患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯。（侵權責任法第58條）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款

11、義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。（侵權責任法第55條）病歷書寫：（病歷書寫基本規(guī)范）應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范；應當規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診留觀

12、記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成。日常病程記錄：對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時

13、內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。病歷的證據(jù)保全（醫(yī)療事故處理條例第10、16條）?；颊哂袡鄰陀』蛘邚椭破溟T診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構

14、保管。常見問題：病歷資料不完整：許多基層醫(yī)院對門診病人只做門診登記和開處方,沒有建立門診病歷。住院病歷：體格檢查不系統(tǒng)、不全面；輔助檢查不開申請單,不發(fā)報告單；手術記錄、麻醉記錄、護理記錄不及時、不能如實書寫；病程記錄不完整、上級醫(yī)師查房記錄不完整、缺階段小結(jié)；各種檢驗檢查單缺如；特殊檢查（治療）及手術同意書填寫不全或缺如，對診療措施的并發(fā)癥風險告知不充分不到位，施行器官切除的沒有告知手術切除該器官的直接損害后果，術中改變手術方式?jīng)]有重新進行風險告知不另簽手術同意書，不告知替代醫(yī)療方案，對死亡患者沒有書面告知尸檢的必要性、沒有申請尸檢等等。書寫不規(guī)范、不及時：基層醫(yī)院住院病歷書寫不規(guī)范、不及時

15、的問題極為普遍，包括上級醫(yī)師查房記錄不規(guī)范、字跡潦草、危重病人搶救記錄不及時、醫(yī)學術語用詞不當?shù)?；處方及治療方案不合格、不合理的現(xiàn)象較普遍，突出表現(xiàn)在違反配伍禁忌、配伍不當、用法不當、用量不當、重復用藥等方面。 病歷書寫內(nèi)容不準確，甚至互相矛盾：主訴不能準確描述病人的主要癥狀、體征及其部位、性質(zhì)、持續(xù)時間；現(xiàn)病史記錄簡單，不能準確反映疾病的發(fā)生發(fā)展及伴隨癥狀、診治經(jīng)過、不記錄重要的陰性癥狀、體征等；病程記錄記成流水帳，不能反映病情變化的特點及治療后的轉(zhuǎn)歸情況，三級查房內(nèi)容空洞不能反映真實上級醫(yī)師的診療水平；治療用藥甚至手術指征不明確，過度檢查，過度用藥，甚至濫施手術等。手術記錄過于簡單，對手術

16、過程和周圍組織探查記錄不詳細；對手術器械清點單的填寫馬虎草率。個別醫(yī)務人員為掩蓋醫(yī)療過失，任意涂改重抄或篡改、偽造病歷導致舉證不能。個別醫(yī)務人員嚴重不負責任，提前書寫病程記錄、術前小結(jié)、術前討論等 。部分醫(yī)院病歷保管混亂，造成病歷丟失等。 3、醫(yī)學文獻資料 醫(yī)療糾紛案件中,雙方當事人往往引用一些醫(yī)學文獻來論證自己的觀點。醫(yī)學文獻能否作為定案證據(jù),在我國現(xiàn)行法律中雖無明確規(guī)定，但醫(yī)學文獻對查明醫(yī)療糾紛案件事實和分清是非方面的證據(jù)價值已經(jīng)受到了法律界和醫(yī)學界的重視。常見問題許多醫(yī)務人員對醫(yī)學科學發(fā)展的局限性和學術觀點的多樣化認識不足。多數(shù)基層醫(yī)院限于條件或認識不足等方面的原因，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，不

17、注意收集有利的醫(yī)學文獻資料作為輔助證據(jù)。 4、醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書 醫(yī)療事故處理條例第46條、47條：發(fā)生醫(yī)療事故賠償?shù)让袷仑熑螤幾h時，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決，協(xié)商解決的，應當制作協(xié)議書。協(xié)議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。 常見問題：條例規(guī)定的和解協(xié)議書，要求醫(yī)患雙方對醫(yī)療事故自行定性、定級，但未明確要求雙方商定責任程度，也未對協(xié)議書的效力如何認定作具體規(guī)定，為醫(yī)療糾紛的處理留下了隱患。 許多基層醫(yī)院對醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書的簽訂時機、內(nèi)容、方法、技巧缺乏足夠的了解，致使協(xié)議書不僅不能有效地了結(jié)糾

18、紛，反而成為不利的證據(jù)和糾紛久拖不結(jié)的導火索。 、物證物證：指以物的外部特征和物質(zhì)屬性,如存在的外形、質(zhì)量、損壞程度等來證明案件事實的物品及其痕跡。物證的特征：具有較強的客觀性、真實性、穩(wěn)定性、和不可替代性，具有相對獨立的證據(jù)效力。 醫(yī)療糾紛中的常見物證 現(xiàn)場實物：輸液、輸血、藥物的殘余部分，注射藥物的安瓿、輸液器、輸液管、輸液瓶、針頭，嘔吐物、排泄物、引流物等，手術切除的器官組織、產(chǎn)婦娩出的胎盤胎膜等。 死亡患者的尸體、病理檢查標本。證據(jù)規(guī)則：醫(yī)療事故處理條例第17、18條疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構保管；需要

19、檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至日。尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應當由按照國家有關規(guī)定取得相應資格的機構和病理解剖專業(yè)技術人員進行。承擔尸檢任務的機構和病理解剖專業(yè)技術人員有進行尸檢的義務。醫(yī)療事故爭議雙方當事人可以請法醫(yī)病理學人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影

20、響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任?；颊咴卺t(yī)療機構內(nèi)死亡的，尸體應當立即移放太平間。死者尸體存放時間一般不得超過周。逾期不處理的尸體，經(jīng)醫(yī)療機構所在地衛(wèi)生行政部門批準，并報經(jīng)同級公安部門備案后，由醫(yī)療機構按照規(guī)定進行處理。常見問題：隨意丟棄現(xiàn)場實物。當患者在輸液、輸血、注射、藥物治療、手術等過程中發(fā)生不良后果時，把輸液、輸血、藥物的殘余部分及注射藥物的安瓿、輸液器、輸液管、輸液瓶、針頭，嘔吐物、排泄物、引流物及手術切除的器官組織、產(chǎn)婦娩出的胎盤胎膜等具有重要證據(jù)價值的現(xiàn)場實物隨意丟棄。或把輸液瓶取走將剩余液體沖洗干凈。忽視現(xiàn)場實物的檢驗。不重視尸檢：對死亡的的患者，不論死亡原因是否明

21、確，都不動員家屬進行病理尸體解剖或者家屬拒絕尸解時不要求其在病理尸解申請書上簽字，或者家屬拒絕簽字也不及時記明相關事實等。 、視聽資料：是以特定載體為儲存設備的，以圖像、聲音等內(nèi)容來證明案件真實情況的證據(jù)。包括與案件事實及人的行為有關的錄音、錄像、照片、膠片、聲卡、視盤、電子計算機內(nèi)存信息資料等。證據(jù)規(guī)則：民事訴訟法71條。對視聽資料，應當辨別真?zhèn)?，并結(jié)合案件的其他證據(jù)，審查確定能否作為認定事實的根據(jù)。存有疑點的視聽資料不能單獨作為認定案件事實的依據(jù) 。、電子數(shù)據(jù) ：電子數(shù)據(jù)證據(jù)是以數(shù)字化的信息編碼的形式出現(xiàn)的，能準確地儲存并反映有關案件的情況，是對案件具有較強證明力的獨立的證據(jù)。如電子合同、

22、電子病歷等。電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于電子病歷。證據(jù)規(guī)則：電子簽名法、電子病歷基本規(guī)范（試行）。數(shù)據(jù)電文不得僅因為其是以電子、光學、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲存的而被拒絕作為證據(jù)使用；可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力；電子簽名需要第三方認證的，由依法設立的電子認證服務提供者提供認證服務；電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和

23、毀壞電子病歷。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構保管。電子病歷的常見問題電子病歷缺陷率明顯高于手寫病歷。過多的不負責任的復制、粘貼導致了大量病歷缺陷：出院記錄大段復制入院記錄導致入院情況冗長繁復，診療經(jīng)過的描述簡單馬虎，不能真實反映診療轉(zhuǎn)歸的客觀情況；首次病程記錄復制入院記錄，無病歷特點的總結(jié)；病程記錄反復復制，導致數(shù)日甚至數(shù)十日的病程記錄僅差幾字，甚至一字不差，既不能真實反映患者的病情變化過程，又不能真實反映臨床醫(yī)師對患者病情的分析及診療方案的作用，病歷質(zhì)量大幅度下降；主治醫(yī)師查房與主任醫(yī)師查房僅查房者及職稱

24、有別，其余幾無差別，不能體現(xiàn)上級醫(yī)師的醫(yī)療水平；將同種疾病不同患者的病歷相互拷貝，導致千人一面，無法反映每個患者的疾病特點，甚至張冠李戴。病歷模版使用不當，錯誤百出：如男性患者出現(xiàn)月經(jīng)史；骨折患者描述為“四肢無畸形，活動自如”；女性患者出現(xiàn)提睪反射；意識障礙患者言語流利切題等。病歷書寫不規(guī)范、不及時。打印格式混亂。、證人證言：指證人就自己所了解的案件事實所作的陳述，包括口頭和書面兩種形式。證據(jù)規(guī)則：關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 69、77、61條。無正當理由未出庭作證的證人證言不能單獨作為認定案件事實的依據(jù) ；物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽

25、資料和證人證言；證人提供的對與其有親屬或者其他密切關系的當事人有利的證言，其證明力一般小于其他證人證言 。民事訴訟法79條：當事人可以申請人民法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業(yè)問題提出意見。英美法系的“專家證人”制度。、鑒定意見：指鑒定人運用自己擁有的專門知識，根據(jù)案件材料，針對案件所涉及的專門問題進行分析、鑒別、和判斷后提出的結(jié)論，具有科學性、權威性、獨立性等特點，其運用已日益廣泛。證據(jù)規(guī)則之一：民事訴訟法第76、78條，關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第25、28條。當事人可以就查明事實的專門性問題向人民法院申請鑒定。當事人申請鑒定的，由雙方當事人協(xié)商確定具備資格的鑒定人

26、；協(xié)商不成的，由人民法院指定。當事人未申請鑒定，人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當委托具備資格的鑒定人進行鑒定。當事人申請鑒定，應當在舉證期限內(nèi)提出。對需要鑒定的事項負有舉證責任的當事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無正當理由不提出鑒定申請或者不預交鑒定費用或者拒不提供相關材料，致使對案件爭議的事實無法通過鑒定結(jié)論予以認定的，應當對該事實承擔舉證不能的法律后果。 一方當事人自行委托有關部門作出的鑒定結(jié)論，另一方當事人有證據(jù)足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應予準許。 人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認定其證明力。當事人對鑒定意見有異議或者人民法院認

27、為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應當出庭作證。經(jīng)人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認定事實的根據(jù)；支付鑒定費用的當事人可以要求返還鑒定費用。 證據(jù)規(guī)則之二：醫(yī)學會鑒定醫(yī)療事故處理條例第20、21、22條。啟動方式：包括衛(wèi)生行政部門委托、法院委托和醫(yī)患雙方當事人共同委托鑒定三種，一般實行兩級鑒定終結(jié)制。首次鑒定：設區(qū)的市級地方醫(yī)學會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定工作。再次鑒定：省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作。必要時，中華醫(yī)學會可以組織疑難、復雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的技術鑒定工作。當事人對首次醫(yī)療事故技術鑒定結(jié)論不服的，可以自收到首次鑒定結(jié)論之日起日內(nèi)向醫(yī)療機構所在地衛(wèi)生行政部門提出再次鑒定的申請。證據(jù)規(guī)則之三：醫(yī)療損害責任鑒定，衛(wèi)生部關于做好侵權責任法貫徹實施工作的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201061號）：對于司法機關或醫(yī)患雙方共同委托的醫(yī)療損害責任技術鑒定，醫(yī)學會應當受理，并可參