1、 消化道腫瘤治療規(guī)范 北京腫瘤醫(yī)院 消化科 李燕 當前腫瘤治療理念規(guī)范化治療；整體化治療、多學科綜合治療 個體化治療；經(jīng)驗救人比治病更重要；治療目標：控制癥狀，改善生活質(zhì)量，延長生存； 不應片面追求有效率。食管癌（鱗癌）治療模式上段：療效 放化療與手術相當，老年人多采用放化療。中下段： 、期 手術，N+ 輔化+放療 期 新輔化 手術 輔化+放療期 姑息化放療 新輔化或輔化一般 24CS，總數(shù)多為4CS，不超過6CS。腺癌治療模式同胃癌Akram Y, et al. World J Gastroenterol 2013; 19(41): 7183-7188.III期, 45.8%II期, 29.

2、4%結腸癌治療我國結直腸癌以II-III期為主 結直腸癌輔助化療原則期不化療； 期：術后病理 MMR/MSI檢測，無高危因素，dMMR/MSI-H (微衛(wèi)星不穩(wěn)定，MLH1/MSH2/MSH6/PMS2 任何-) 預后好不化療（高危因素多可聯(lián)合化療）；pMMR/MSS(微衛(wèi)星穩(wěn)定，MLH1/MSH2/MSH6/PMS2均+)預后不好，可行5-FU類單藥化療； 化療開始時間：患者身體允許的情況下越早越好，一般1個月左右，超過3月一般不行放化療；方案：FOLFOX, XELOX，Xeloda ，不更改化療藥物，CPT-11不作為術后輔化藥物；老年人推薦希羅達單藥化療；期以上下段直腸癌術前新輔助放化

3、療后不論分期如何都應進行輔助化療，術前+術后共8-12CS，如果術前治療無效術后不再輔化；輔化持續(xù)時間一般為術后半年，共8-12CS；復查隨訪時間：術后3040天基線檢查，2年內(nèi)每3個月一次，25年半年一次， 5年后每年一次，腸鏡每2年一次；輔助化療獲益有限（5%），所以，安全第一；不能耐受或特殊情況隨時停藥，不要片面追求化療周期和時間。下段直腸癌治療規(guī)范腫瘤距肛門12CM以下/腹膜折返以下；腸鏡及病理；胸CT(可平掃)、腹部增強CT或MRI；盆腔增強MRI、腔內(nèi)超聲（確定T分期）；選擇性頭顱CT、淺表淋巴結B超、骨掃描；PET-CT不是常規(guī)檢查；鋇灌腸意義不大。 一定要完善相關檢查再決定治療

4、方案II/III期下段直腸癌處理流程監(jiān)測隨訪 可切除下段直腸癌推薦術前新輔助放化療-提高保肛率，減少盆腔復發(fā)轉(zhuǎn)移。晚期惡性腫瘤的治療理念延長生存改善腫瘤相關癥狀阻止腫瘤進展保證生活質(zhì)量1. Giuliani F, Cancer Treat Rev. 2010 Nov;36 Suppl 3:S42-5.2. Comella P, Surg Oncol Clin N Am. 2010 Oct;19(4):693-710.3. Seeley G. Oncologist. 2012;17(1):9-10晚期結腸癌治療現(xiàn)狀自然生存期不超過12個月；聯(lián)合化療ORR 50%+，mPFS 9個月+；OXA、C

5、PT-11 、5-FU類仍是三大類主要藥物，接受這三類藥物治療的病人生存期延長；化療+靶向藥物，ORR 70%+， mPFS 14+個月；化療+靶向藥物，中位生存期30個月；5年生存率低于8。生物指標：B-RAF mt (8.6%)/dMMR (MSI）是預后不良指 標； 結直腸癌肝轉(zhuǎn)移分類MRI及超聲造影評價肝灶可切除性結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義結直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療模式15% 可以切除70% 無法切除 R0或不完全切除 新輔化后可能轉(zhuǎn)化為可切除病灶MCRC15%潛在可切除新輔化姑息化療新輔助化療可提高MCRC的手術切除率結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的處理原則術后輔助化療晚期一線化療結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的處理原則術后輔助

6、化療術前治療有效者沿用術前方案晚期一線化療，進展后換二線方案晚期一線化療肝轉(zhuǎn)移灶手術的適應證和禁忌證 晚期結直腸癌化療原則化療前一定要全面基線檢查，準確分期后決定下步治療模式；基因檢測：KRAS/B-raf/N-ras，23CS復查判效，效不更方；同一方案46CS后若病情穩(wěn)定，建議Cape.單藥維持治療，維持3個月以上PD者可原方案聯(lián)合化療；FOLFOX/XELOX 與FOLFIRI 療效相當，可互為一、二線，根據(jù)患者個體差異及藥物毒性特點合理選擇；靶向藥物：KRAS/B-raf/N-ras全野生型者，可聯(lián)合西妥昔單抗，mt可聯(lián)合貝伐珠單抗， FOLFOX / FOLFIRI 聯(lián)合西妥昔單抗/

7、貝伐珠單抗均可，（但不建議XELOX +西妥昔單抗)；結直腸癌肝轉(zhuǎn)移：MRI及超聲造影評價肝灶可切除性，可切除/潛在可切除者建議新輔助化療，及時評價手術可行性。中國胃癌現(xiàn)狀世界范圍內(nèi)，中國是胃癌發(fā)病率最高的國家之一， 42% 發(fā)生在中國 ；早診率低，70確診時已為進展期胃癌，需要化療; 5年生存率低（31%）；胃癌異質(zhì)性大，化療有效率仍不高，無標準化療方案；# Kamangar et al, J Clin Oncol 24: 2137-50; 2006胃癌治療模式早期進展期 手術 高危者輔化 期有并發(fā)癥 手術輔化 無并發(fā)癥 新輔化 手術 輔化 手術 輔化期 姑息化放療為主 手術一定要慎重！術前

8、化療目的：實現(xiàn)腫瘤降期，提高手術根治率；減少術后復發(fā)轉(zhuǎn)移可能性；延長患者生存期；術前化療適應癥： 無遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌 （T3/4、局部淋巴結+）胃癌術前化療（新輔助化療）中國抗癌協(xié)會胃癌化療專家推薦方案 20082011 衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范胃癌新輔化方案缺乏大樣本對照研究,國內(nèi)數(shù)據(jù)缺乏；常用藥物：鉑類 、TAX、氟尿嘧啶類 可兩藥或三要聯(lián)合： XELOX / SOX / XP / T(D)OX / ECF / ECX胃癌新輔化注意要點選擇最可能受益的方案，追求有效率；及時評價，臨床判斷不獲益應及時影像復查； 一般23周期判效一次（不超過6周復查）；能手術盡早手術，不能手術則繼續(xù)化療，必

9、要時腹腔鏡探查， 盡量避免無意義的開關術；一線化療無效不再換二線；化療停止34周手術為佳。要判斷化療是否獲益，獲益則術后延續(xù)原方案， 不獲益不推薦再化療。胃癌術后輔化小結術后盡早開始化療（一般1月）；術后40天全面基線檢查；化療方案： T1N0M0不化療； 病情早（II期）或年老體弱可行S1/Cap.單藥化療； III期者可行XELOX / SOX / XP，810周期； 紫杉醇一般不作為輔化藥物。靶向藥物不推薦使用。 輔化獲益有限，安全第一，不要盲目追求治療時限或周期， 要根據(jù)病人耐受情況隨時調(diào)整化療方案（減量/改單藥或停藥）。KPS評分 60預期壽命 2-3個月臟器功能、血液生化學檢查符合化療條件化療基本條件：化療禁忌證：伴有任何不可控制的內(nèi)科疾病或嚴重感染需 要治療者；伴有完全或不全腸梗阻、消化道活動性出血、穿孔等； 生化、血液學檢查存在禁忌癥者胃癌姑息化療小結胃癌姑息化療小結化療方案：無標準化療方案 一線多選擇兩藥聯(lián)合，三藥聯(lián)合慎重，Her-2陽性建議聯(lián)合赫賽汀 DDP + Xelo