1、2 型糖尿病的治療新進(jìn)展 北京煤炭總醫(yī)院內(nèi)分泌科李洪梅 糖尿病分類臨床分型 特點(diǎn)1型DM2型DM妊娠糖尿病B-細(xì)胞被破壞胰島素絕對(duì)缺乏自身免疫 特發(fā)性發(fā)病快酮癥、酸中毒起病發(fā)病慢緩慢進(jìn)展胰島素抵抗，胰島素分泌缺陷妊娠期間出現(xiàn)或 第一次被診斷的糖尿病 和IGT其他類型糖尿病繼發(fā)于：胰腺疾病內(nèi)分泌疾病藥物和化學(xué)制劑相關(guān)疾病胰島素受體異常遺傳性綜合癥其他例如： 胰腺切除術(shù)，血色素沉著，胰腺囊性纖維化，慢性胰腺炎肢端肥大癥，胰高血糖素瘤 某些抗高血壓藥，噻嗪類利尿劑，糖皮質(zhì)激素，含雌激素藥物，神經(jīng)激動(dòng)劑，兒茶酚胺，戊烷脒例如：黑棘皮病高脂血癥，肌營養(yǎng)不良，亨廷頓舞蹈病營養(yǎng)不良糖尿病分類妊娠DM 在妊娠

2、期間出現(xiàn)或 第一次被診斷的DM 和IGT如何判定糖尿病的類型 西太區(qū)2型糖尿病治療指南，1999年 1型糖尿病 或 2型糖尿病 Yes 發(fā)病年齡30歲 發(fā)病急 中到重的癥狀 1型糖尿病 明顯的體重下降 瘦 No 酮尿或酮癥酸中毒 C-P ( F、2h ) 2型糖尿病 免疫學(xué)指標(biāo) GAD-Ab (+)、ICA (+) IA-2(+)糖尿病類型不同種族糖尿病發(fā)病的異質(zhì)性美國黑人1型DM，可能存在不同的發(fā)病機(jī)制黑人兒童中可能1型DM與2型DM并存 白人 黑人 抗體（+） 抗體（-） 抗體（+） 抗體（-）肥胖% 2 25 39 88酮體% 84 25 78 50 (EASD 2000, 108,US

3、A) 糖尿病的異質(zhì)性 純 1型 DM 1型 DM（一級(jí)親屬有2型DM） n=39 n=18 P胰島素敏感性 2.4 1.7 1.5 0.8 0.004（%/分）胰島素劑量 0.49 0.12 0.60 0.1 0.002（u/Kg/天）SBp (mmHg) 109.4 12.4 126.9 9.7 0.001DBp (mmHg) 70.8 8.3 82.8 5.4 140mg/dL,HbA1c 8%開始口服聯(lián)合治療聯(lián)合藥物治療可控制繼續(xù)聯(lián)合藥物治療不足以控制考慮增加其他方法2型糖尿病治療策略2型糖尿病的治療流程推薦治療程序2型糖尿病患者的治療程序（肥胖患者）肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)肥胖是胰島素抵抗的一個(gè)

4、主要原因，約90的中心型肥胖患者會(huì)發(fā)生胰島素抵抗亞洲正常：BMI18.5-23kg/m2超重：BMI2325kg/m2肥胖：BMI25或腰圍90cm(男性) 80cm(女性)其他地區(qū)*正常：BMI18.5-25kg/m2超重：BMI2530kg/m2肥胖：BMI30或腰圍102cm(男性) 88cm(女性)*National Heart, Lung and Blood Institute(NHLB) of NIH published clinical guidelines on identification,evaluation and treatment of overweight and

5、obesity in adults, 1998治療程序肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序飲食運(yùn)動(dòng)體重控制失敗加雙胍類、格列酮類或糖苷酶抑制劑失敗失敗加用或改用胰島素合用或加用磺脲類、苯丙氨酸衍生物治療程序非肥胖2型糖尿病患者的治療程序飲食運(yùn)動(dòng)體重控制失敗加雙胍類、格列酮類或糖苷酶抑制劑或苯丙氨酸衍生物失敗失敗加用或改用胰島素(磺脲類/苯丙氨酸衍生物)(雙胍類/糖苷酶抑制劑/加用格列酮類)對(duì)于有代謝綜合征的患者應(yīng)該盡早使用雙胍類/格列酮類對(duì)于有代謝綜合征的患者應(yīng)該盡早使用雙胍類/格列酮類*在飲食和運(yùn)動(dòng)控制仍舊無法改善血糖時(shí)，必須盡早進(jìn)行藥物治療2型糖尿病控制目標(biāo) 良好 一般 不良血漿葡萄糖mmo

6、l/L 空腹： 4.4 - 6.1 7.0 7.0 非空腹： 4.4 - 8.0 10.0 10.0糖化血紅蛋白 7.5 血壓 mmHg 130/80- 140/90 140/90體重指數(shù) Kg/m2 M25 M27 M27 F24 F26 F26 總膽固醇mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯mmol/L 1.5 2.2 2.2 LDL-c 計(jì)算 4.0 這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國家人群的正常值范圍內(nèi)血糖目標(biāo)控制進(jìn)一步改進(jìn)個(gè)體化達(dá)標(biāo). 老年人的特殊性HbA1c 6.5 %, 7.5 %聯(lián)合用藥的必要性多重危險(xiǎn)因素控制的意義強(qiáng)調(diào)2型糖尿病是冠心病的等危征2型糖尿病

7、治療的進(jìn)展磺脲類藥物那格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）Kir 6.2雙胍類降糖藥雙胍類降糖藥物的作用機(jī)制：二甲雙胍改善胰島素抵抗和低血糖主要通過四個(gè)機(jī)制：減少肝臟葡萄糖輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖轉(zhuǎn)換越來越多的研究還證實(shí)，二甲雙胍能減少肝糖分解和糖酵解，減少肝臟胰島素抵抗抑制小腸-糖苷酶活性延緩葡萄糖吸收降低餐后高血糖不興奮In分泌 葡萄糖苷酶抑制劑胰島素分泌模式 8006am時(shí) 間 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健

8、康對(duì)照(n=14) 2型糖尿病患者(n=16)Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988胰島素分泌速率(pmol/min)瑞格列奈作用機(jī)制類似磺脲類降糖藥物 胰島素促分泌劑促進(jìn)胰島素第一時(shí)相的分泌作用快，持續(xù)時(shí)間短，低血糖發(fā)生少經(jīng)腎排泄8%，92%經(jīng)糞便單獨(dú)或與雙胍類，-葡萄糖苷酶抑制聯(lián)合胰島素增敏劑（噻唑烷二酮）作用：增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性副作用： Troglitazone肝損害 體重增加，水腫，貧血優(yōu)點(diǎn)：不產(chǎn)生低血糖 可與各類抗糖尿病藥合用噻唑烷二酮類藥物胰島素增敏劑，促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用減輕胰島素抵抗，降糖同時(shí)血脂、血壓可有不同程度的改善單獨(dú)和/或聯(lián)合用藥噻唑烷二酮類藥物與雙胍類或胰島素聯(lián)合可進(jìn)一步改善血糖無胰島素存在時(shí)，不具備降糖作用應(yīng)嚴(yán)密觀察肝功，一旦發(fā)生異常立即停藥水腫發(fā)生率45%有輕度Hb 的可能高血糖脂毒性胰島素抵抗甘油三酯膽固醇體重纖溶系統(tǒng)血管保護(hù)評(píng)價(jià)抗糖尿病藥物療效的新標(biāo)準(zhǔn)典型病例討論（1）口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH高宜國 男 56歲 2型糖尿病 病程11年 BMI 24.5盛光斗 男