1、第七章 中藥調(diào)劑的基本知識與操作技能第1頁，共32頁。中藥學綜合知識與技能 重慶醫(yī)藥高等?？茖W校執(zhí)業(yè)中藥師培訓第2頁，共32頁。 1、十八反、十九畏 2、中藥注射劑的正確使用 3、常見中藥飲片的正別名；常見并開藥名、處方應付 4、中藥湯劑的煎煮程序與特殊煎藥方法 5、毒性中藥及罌粟殼的用法用量及使用注意事項 6、中藥斗譜編排、特殊藥品的品種與存放方法本章知識重點（12分）第3頁，共32頁。第一節(jié) 處方概述 一、處方的意義 處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。 中醫(yī)處方是醫(yī)師

2、辨證論治的書面記錄和憑證，反映了醫(yī)師的辨證立法和用藥要求，既是給中藥調(diào)劑人員的書面通知，又是中藥調(diào)劑工作的依據(jù)，也是計價、統(tǒng)計憑證，具有技術(shù)、經(jīng)濟、法律意義。第4頁，共32頁。二、處方的格式 1前記包括醫(yī)療機構(gòu)名稱，費別，門診或住院病歷號，患者姓名，年齡，性別，科別或病區(qū)和病位號，臨床診斷及開具日期等，并可添列特殊要求的項目。2正文以Rp或R標示。分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3后記醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核，調(diào)配，核對，發(fā)藥藥師簽名或加蓋專用簽章。第5頁，共32頁。三、處方的常用術(shù)語 (一)與藥名有關(guān)的術(shù)語，包括：炮制類（蜜炙、酒炙等）：酒蒸大黃、蜜炙麻黃、炒山藥。

3、修治類（去頭、去心等）：遠志去心、山茱萸去核、烏梢蛇去頭和鱗片。產(chǎn)地類：懷山藥、田三七、東阿膠、杭白芍、廣藿香、江枳殼。品質(zhì)類：明天麻、子黃芩、左牡蠣、左秦艽、金毛狗脊、鵝枳實、馬蹄決明、九孔石決明。采時：新陳類：綿茵陳、陳香櫞、陳皮、嫩桂枝、鮮蘆根、鮮茅根、霜桑葉顏色、氣味類：紫丹參、香白芷、苦杏仁 (二)與煎煮有關(guān)術(shù)語 旁注內(nèi)容一般包括煎法、服法等。常見有先煎、后下、包煎、另煎、打碎、沖服、煎湯代水等。第6頁，共32頁。第二節(jié) 中藥飲片處方的藥品名稱一、中藥飲片的正名和別名 中藥正名是中藥的規(guī)范化名稱，是以中國藥典一部、局部頒藥品標準、炮制規(guī)范為依據(jù)，除正名以外的名稱為別名。參見教材154

4、155頁表中內(nèi)容。（關(guān)注大黃、天花粉、牛蒡子、甘草、肉蓯蓉、補骨脂、忍冬藤、重樓、首烏藤、淫羊藿、檳榔、馬錢子等歷年考試題）北沙參：遼沙參、東沙參、萊陽沙參南沙參：泡沙參、空沙參、白沙參、白參二、并開藥名 參見教材156頁表中內(nèi)容。二丑：黑丑、白丑 二烏：制川烏、制草烏全紫蘇：紫蘇子、梗、葉 砂寇：砂仁、蔻仁 腹皮子：大腹皮、生檳榔 棱術(shù)：三棱、莪術(shù)二蒺藜、潼白蒺藜：刺蒺藜、沙苑子第7頁，共32頁。三、處方應付根據(jù)醫(yī)師處方和傳統(tǒng)習慣調(diào)配中藥處方1常見的處方應付實例(1)需調(diào)配成清炒品（果實種子類）：紫蘇子、萊菔子、谷芽、麥芽、王不留行、酸棗仁、蔓荊子、蒼耳子、牛蒡子、白芥子。(2)需醋制：延胡

5、索。 (3)需麩炒：僵蠶、白術(shù)、枳殼。(4)需炮制：草烏、川烏、天南星、附子、吳茱萸（甘草水制）、遠志（甘草水制去心）、厚樸（姜制）、何首烏。(5)需燙制（燙三甲）：龜甲、鱉甲、穿山甲(代)。(6)需煅制（各種石）：花蕊石、鐘乳石、自然銅、金礞石、青礞石、瓦楞子。第8頁，共32頁。(7)需炭制：干漆、炮姜、地榆、側(cè)柏葉、蒲黃。(8)需蜜制：批杷葉，馬兜鈴。(9)需鹽制：補骨脂、益智仁。第9頁，共32頁。第三節(jié) 中藥的用藥禁忌一、配伍禁忌“十八反”：本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏（烏頭反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及）藻戟元遂俱戰(zhàn)草（甘草反海藻、京大戟、芫花、甘遂 ）諸參細芍叛藜蘆（藜蘆反人參、南

6、沙參、丹參、玄參、苦參、細辛、芍藥（赤芍、白芍）。第10頁，共32頁?！笆盼贰保毫蚧窃腔鹬芯瑯阆跻灰姳阆酄?。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最為上，偏于牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合荊三棱。官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺。川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂大凡修合看順逆，炮濫炙煿莫相依。具體是：硫黃畏芒硝(包括玄明粉)，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆(包括巴豆霜)畏牽牛子(包括黑丑、白丑)，丁香(包括母丁香)畏郁金，川烏、草烏(包括附子)畏犀角，芒硝(包括玄明粉)畏三棱，官桂畏石脂，人參畏五靈脂。第11頁，共32頁。二、妊娠用藥禁忌妊娠禁忌用藥多為劇毒或性能峻猛中藥，凡禁用的中

7、藥絕對不能使用。（41種）妊娠慎用藥一般包括活血祛瘀，破氣行滯，攻下通暢，辛熱及滑利類的中藥。（57種）第12頁，共32頁。妊娠禁用中藥有：中國藥典(20l0 版一部)41種：破血化瘀：三棱、莪術(shù)、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、斑蝥、水蛭、麝香、干漆破積利水：紅大戟、京大戟、牽牛子、芫花、甘遂、巴豆、巴豆霜、豬牙皂、大皂角、丁公藤、商陸散寒通絡(luò)止痛：川烏、草烏、附子、制草烏、天山雪蓮、兩頭尖有毒中藥：千金子、千金子霜、馬錢子、馬錢子粉、朱砂、紅粉、輕粉、洋金花、罌粟殼、馬兜鈴、天仙子、天仙藤、鬧羊花、雄黃治胃炎，理肝痛：黑種草子(維藥) 活血：阿魏（新疆獨特的藥材）第13頁，共32頁。第四節(jié) 中藥的用法

8、用量一、湯劑的用法用量（一）湯劑的內(nèi)服方法1、藥液溫度溫而不涼時服用，熱病冷服，寒病熱服；如發(fā)散風寒藥最好熱服。2、服用次數(shù)每劑藥物一般煎藥汁2次，分頭煎、二煎，有些滋補藥也可以煎3次。重病急病者可隔4小時服藥1次。3、服藥時間飯后服：一般藥物、健胃藥、對胃腸有刺激的藥物飯前服：滋補藥空腹服：驅(qū)蟲藥、瀉下藥睡前服：安眠藥（二）湯劑的外用方法：主要是利用藥物與皮膚接觸從而達到“外治內(nèi)效”。（三）湯劑的煎出量每劑煎兩次，每次湯液煎出量250300 毫升。第14頁，共32頁。二、中成藥的用法用量（一）中成藥的內(nèi)服方法一般均以溫開水送服，有些藥需用“藥引”送服。黃酒（味辛性溫）活絡(luò)丹、醒消丸、跌打丸、

9、七厘散；姜湯（散寒、溫胃止嘔）藿香正氣丸、附子理中丸；淡鹽水（味咸，引藥入腎、增強補腎） 六味地黃丸、大補陰丸；焦三仙湯（清熱導滯、增強消導）至寶錠；鮮蘆根湯（清熱透表生津作用）銀翹解毒丸；清茶（清熱）川芎茶調(diào)散；米湯（保護胃氣）四神丸、更衣丸第15頁，共32頁。(三)特殊劑型滴丸仔細看好藥物的服法，劑量不能過大。宜以少量溫開水送服，有些可直接含于舌下。滴丸在保存中不宜受熱。其他P161-162第16頁，共32頁。(四)中藥注射劑的正確使用(1)保證中藥注射劑質(zhì)量(2)規(guī)范臨床使用堅持辨證論治重視配伍禁忌：嚴格遵守藥品說明書，盡量單獨使用，不宜與其他藥物在同一容器中混合使用。掌握用法用量：劑量

10、、給藥途徑。嚴格控制滴注速度兒童以2040 滴min 為宜，成年人以4060 滴min 為宜。防止長期用藥注意體質(zhì)因素患者因年齡、性別、體質(zhì)不同存在著個體差異。第17頁，共32頁。適應癥不適宜：如香丹注射液心絞痛羊水過多用法用量不合理：如丹紅注射液20ml40ml藥物配伍不合理：如清開靈注射液（清開靈注射液不能與硫酸慶大霉素、青霉素G 鉀、腎上腺素、阿拉明、乳糖酸紅霉素、多巴胺、山梗菜堿、硫酸美芬丁胺等藥物配伍使用）輸注速度不合理：超出輸注速度忽視患者因素不規(guī)范使用中藥注射劑用藥例舉 第18頁，共32頁。三、毒麻中藥的使用 （一）毒性中藥P165砒石(紅砒、白砒)、水銀為一類毒性中藥，其余為二

11、類毒性中藥。1.用法不可內(nèi)服：水銀、紅粉（紅升丹）、白降丹內(nèi)服慎用：雄黃、輕粉、生川烏、生草烏、斑蝥、生白附子、生藤黃；一般炮制后使用：生川烏、生草烏、生天南星、生白附子；青光眼、高血壓及心動過速者禁用：洋金花、天仙子；忌食生冷、豆類及牛羊肉：雪上一支蒿；炮制后入丸散：斑蝥、生馬錢子、生甘遂第19頁，共32頁。0.00Xg：砒石、砒霜0.0020.004g0.0Xg：蟾酥0.0150.03g斑蝥、青娘蟲0.030.06g雄黃0.050.1g天仙子0.060.6g雪上一枝蒿0.060.12g0.Xg輕粉0.10.2g紅娘蟲0.10.3g洋金花、生馬錢子、生藤黃0.30.6g生甘遂0.51.5g鬧

12、羊花0.61.5g0 xg生千金子12g生白附子36g生半夏、生天南星39g生附子315g2.用量第20頁，共32頁。(二)麻醉藥品罌粟殼（1）用量一般36g，不宜常服；（2）孕婦及兒童禁用；運動員慎用（3）處方保存三年備查；（4）不準生用，嚴禁單味零售；（5）憑醫(yī)生處方使用；（6）禁止在中藥材市場銷售罌粟殼；（7）專柜、專鎖、專賬、專人管理。第21頁，共32頁。第五節(jié) 中藥的調(diào)劑一、中藥飲片處方的調(diào)劑程序及注意事項 中藥調(diào)劑常規(guī)一般可分為審方、計價、調(diào)配、復核和發(fā)藥五個部分。1、審方：審方是調(diào)劑中的第一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應注意下列幾點：全面審方，處方中各項內(nèi)容應全面審閱。注意非規(guī)范用藥，若因病情需

13、要，則必須經(jīng)處方醫(yī)師重新簽字后方可調(diào)配。是否有配伍禁忌，超劑量用藥、超時間用藥、服用方法有誤、毒麻藥使用違反規(guī)定等。如確屬需要超常規(guī)使用，應經(jīng)處方醫(yī)師在該味藥旁重新簽字后方可調(diào)配。第22頁，共32頁。審查處方藥味、計量、用法、有無字跡模糊不清，以及漏寫劑量、重開藥名等，如遇此類情況均要讓處方醫(yī)師重新確定簽字后方可調(diào)配。同時注意藥物有無一字之差，并開藥名和別名等情況。如有臨床缺藥應請?zhí)幏结t(yī)師改藥并重新簽字后方可調(diào)配。處方日期如超過3日，應請?zhí)幏结t(yī)師重新簽字后方可調(diào)配。處方醫(yī)師所列的藥味、劑量、處方腳注等，調(diào)劑人員不得擅自涂改。第23頁，共32頁。(3)調(diào)配：調(diào)劑人員按審方常規(guī)要求審閱。 “等量遞

14、減”、“逐劑復戥”原則控制每劑量誤差5以內(nèi)。順序調(diào)配，間隔平放，不可混放一堆。 對體積松泡而量大的飲片如通草等藥應先稱，以免覆蓋前藥。 對粘度大的飲片應后稱，放于其他飲片之上，以免粘染包裝用紙。根據(jù)醫(yī)師處方要求調(diào)配。處方中有需要特殊處理的藥品，要單包成小包并注明用法放入藥包；礦物類、動物貝殼類、果實種子類等質(zhì)地堅硬的藥品，需要用藥缸臨時搗碎后再分劑量第24頁，共32頁。(4)復核（關(guān)鍵）：即校對。復核的內(nèi)容某些與調(diào)配同，二者可相互對比記憶。(5)發(fā)藥：發(fā)藥是凋劑工作的最后一環(huán)，發(fā)藥人員首先應核對取藥憑證；耐心向患者說明服藥時應注意的問題；對毒麻藥品應留存整理登記，備查；檢查藥品包扎是否牢固；發(fā)

15、現(xiàn)錯誤立即糾正。第25頁，共32頁。二、中藥斗譜排列(一)斗譜編排原則 P1681經(jīng)常在配伍中同用的藥物多同放于一個斗中。2同一藥物的不同炮制品常同放在一斗中。3藥性相類似的多放于一斗中。4按處方常用的“藥對”藥物排列。5常用藥物放在斗架中上層。7質(zhì)地沉重的礦石、化石、貝殼類和易于污染的藥物（如炭藥）放在斗架較下層。6質(zhì)地輕且用量少的藥物放在斗架高層。8. 質(zhì)地松泡且用量較大的藥物，多放在斗架最低層的大藥斗內(nèi)。注：注意書中所舉的具體實例。第26頁，共32頁。(二)需特殊存放的品種與方法1屬于配伍禁忌的藥物不能裝于一斗或上下斗中（十八反、十九畏）。2形狀相似而功效各異的藥物不能裝于一個藥斗中。（

16、山藥天花粉；炙甘草炙黃芪；當歸獨活；制南星與象貝浙貝；血余炭、干漆炭；韭菜子與蔥子；熟地與黃精；知母與玉竹；蛇床子與地膚子；玫瑰花與月季花等）3為防止灰塵污染有些藥物不宜放在一般藥斗內(nèi)，應放在加蓋的瓷罐中（粘性和粉末性的中藥：如熟地黃、龍眼肉、青黛、玄明粉、松花粉.乳香面.沒藥面.兒茶面.生蒲黃、血竭面等）。4有惡劣氣味的藥物不能與其他藥物裝于同一個藥斗中。如：阿魏、雞屎藤。5貴細藥品不能存放在一般藥斗內(nèi)。牛黃、麝香、西紅花、人參、西洋參、羚羊角、鹿茸、珍珠、冬蟲夏草、海龍、海馬。6毒性中藥和麻醉中藥應按照規(guī)定存放。第27頁，共32頁。三、中成藥調(diào)劑注意事項注意妊娠慎用或忌用的中成藥。P169

17、-170第28頁，共32頁。第六節(jié) 中藥湯劑的煎煮一、中藥煎藥操作常規(guī)(1)核對：煎煮前先。(2)浸泡：冷水浸泡2030 分鐘，不宜使用60以上的熱水。(3)若發(fā)現(xiàn)煎干或煎煳現(xiàn)象，應另取飲片重新煎煮。(4)煎煮用火：應遵循“先武后文”的原則。 (5)煎藥時間：一般分二煎，沸后一煎煎20min(解表藥15min、滋補藥30 min)，二煎煎15min(解表藥5-10min、滋補藥20min)。(6)濾藥：應榨藥渣，使藥液盡量濾凈。(7)煎液量：將兩次煎液合并混勻后服用（每劑煎出量500600ml，分23 次服用）。(8)煎藥標準：有原處方各味中藥的特征氣味，無煳化，無焦化及其他霉爛異味，殘渣無硬

18、心，無焦化、煳化，擠出殘液量不超出殘渣總重量的20。(9)核對發(fā)藥。(二)注意事項：煎藥用沙鍋，自來水并注意衛(wèi)生與安全。第29頁，共32頁。二、特殊煎藥方法 1.先煎(1)礦物、甲骨類飲片，應打碎先煎20 分鐘，方可與其他藥物同煎。 (2)某些有毒飲片可經(jīng)過先煎l2小時降低毒性或消除毒性。2.后下在其他群藥文火煎煮1520分鐘后放入需后下的飲片再煎煮510分鐘即可。(1)氣味芳香，含揮發(fā)性成分的飲片不宜煎煮時間過久，以免其有效成分散失，一般在其他群藥煎好前510分鐘入煎即可。如降香、沉香、薄荷、砂仁、豆蔻、魚腥草等。(2)含有久煎后有效成分易破碎壞飲片也需后下，一般在其他群藥煎好前1015 分鐘入煎即可。如鉤藤、苦杏仁、徐長卿、生大黃、番瀉葉等。第30頁，共32頁。3、包煎 含黏液質(zhì)多的飲片(車前子、葶藶子)； 富含絨毛的飲片(旋覆花、枇杷葉)； 花粉類飲片(蛤粉、蒲黃、海金沙、六一散)。4、烊化膠類、蜜膏類(阿膠、鱉甲膠、鹿角膠、龜