1、顱骨凹陷性骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板或其他顱骨修復(fù)材料修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天時(shí)間住院第1天（手術(shù)當(dāng)日）住院第2天（術(shù)后第1天）主要診療工作病史采集，體格檢查，完成病歷書寫相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查看患者，制訂治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書安排急診手術(shù)術(shù)后觀察切口敷料情況；觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄向患者及其家屬交待手術(shù)情況

2、及術(shù)后注意事項(xiàng)臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況傷口換藥，觀察傷口敷料情況復(fù)查術(shù)后頭顱CT復(fù)查血常規(guī)及血生化完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑（術(shù)前）：術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑（術(shù)前）：備皮抗菌藥物皮試急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查頭顱X線平片、CT掃描心電圖、胸部X線平片長(zhǎng)期醫(yī)囑（術(shù)后）：一級(jí)護(hù)理禁食水生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)中用抗菌藥物補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑（術(shù)后）：根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理術(shù)后流食補(bǔ)液治療生命體征監(jiān)測(cè)抗菌藥物抗癲癇治療（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：頭顱CT血常規(guī)肝腎功能+電解質(zhì)換藥主要護(hù)理工作入院護(hù)理評(píng)估及宣教、手術(shù)前宣教觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳

3、孔、生命體征完成術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑給藥術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征以及手術(shù)切口有無滲血滲液遵醫(yī)囑給藥預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理術(shù)后心理、基礎(chǔ)護(hù)理遵醫(yī)囑留取化驗(yàn)標(biāo)本，監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化完成護(hù)理記錄病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（術(shù)后第2天）住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）主要診療工作臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況完成病程記錄拔除引流（酌情）傷口換藥（根據(jù)有無引流定）臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況完成病程記錄停抗菌藥物臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普

4、食一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征以及手術(shù)切口有無滲血滲液預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成用藥及術(shù)后宣教術(shù)后心理、基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征以及手術(shù)切口有無滲血滲液預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理術(shù)后心理、基礎(chǔ)護(hù)理根據(jù)患者病情需要完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)根據(jù)患者病情需要完成護(hù)理記錄病情變異記

5、錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6天（術(shù)后第5天）住院第7天（術(shù)后第6天）住院第8天（術(shù)后第7天）住院第9天（術(shù)后第8天）主要診療工作臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況傷口換藥，觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗(yàn)結(jié)果臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況復(fù)查頭顱CT完成病程記錄根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線確定患者能否出院向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：換藥血常規(guī)、肝腎功能+電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食二級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：頭顱CT通知出院出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)根據(jù)患者病情需要完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)出院指導(dǎo)根據(jù)患者病情需要完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)根