1、三級醫(yī)師查房制度一、根據(jù)我院實(shí)際情況，各科室根據(jù)床位數(shù)進(jìn)行醫(yī)生人數(shù) 編 制，每個(gè)科室一般由科主任（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和 住院 醫(yī)師三級醫(yī)師組成。二、住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每天查房1次，科主 任（副主任醫(yī)師）每周查房至少 1次；主管醫(yī)師每日下班前 必須 巡視所管病人?？浦魅危ǜ敝魅吾t(yī)師）或主治醫(yī)師查房時(shí) ，下級醫(yī) 師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長及其他有關(guān)人員應(yīng)參 力口。應(yīng)認(rèn) 真完成三級醫(yī)師查房病程記錄。三、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影響學(xué)等有 關(guān) 檢查資料及所需檢查器材等。查房須認(rèn)真負(fù)責(zé)，并自上而下 逐級 嚴(yán)格要求，主管醫(yī)師報(bào)告簡要病史，診治經(jīng)過、當(dāng)前病情 并提出 需要

2、解決的問題?？浦魅危ɑ蚋敝魅吾t(yī)師）或主治醫(yī)師 可根據(jù)情 況做必要地檢查和病情分析，并作出明確指示。四、對新入院或新轉(zhuǎn)入病人一般 48小時(shí)內(nèi)須有上級醫(yī)師查 房 與記錄，但盡量在24小時(shí)內(nèi)反應(yīng)出來，72小時(shí)內(nèi)須有科主 任或 副高級職稱醫(yī)師的查房與記錄；急、危重病人入院立即有 科主任 或中級職稱以上的醫(yī)師查房，并有診療方案記錄。五、下級醫(yī)師遇疑難危重或特殊病例應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告，上 級醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)聽取、檢查、指導(dǎo)下級醫(yī)師的診療工作，并應(yīng) 親自 查看病人，及時(shí)決定診療方案。六、查房內(nèi)容：（一）科主任（或副科主任醫(yī)師）查房，重點(diǎn)針對疑難病 例； 審查對新入院、危重病員，病史質(zhì)量、診斷和鑒別診斷分析及診斷

3、、治療計(jì)劃；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；決定重大手術(shù)及新開展手續(xù)、搶救及特殊檢查、治療；進(jìn)行必要 地教學(xué)工作。（二）主治醫(yī)師查房，對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對 新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢 查與 討論，聽取醫(yī)師和護(hù)士的匯報(bào)，傾聽病員的陳述，檢查病 歷并糾 正其中錯(cuò)誤的記錄，理解病員病情變化并征求對飲食、 生活的意 見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科 問題等。（三） 主管醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新 入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單 ，分析 檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí) 行情況； 給予必要地臨

4、時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。七、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期 參 加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。分級護(hù)理制度一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑， 分為I、II、III級護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床 頭卡內(nèi)加放護(hù)理等級（按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范要求） 標(biāo)記。二、特別護(hù)理（一）病情依據(jù)：1、病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。2、病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器官移植等。3、各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。（-）護(hù)理要求1、設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察監(jiān)視

5、病情，備齊急救藥品、器材 ，隨 時(shí)準(zhǔn)備搶救。2、制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察人的生命體征變化，并記錄出入量。3、認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。三、一級護(hù)理（一）病情依據(jù)：1、重病、病危各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及 極 度衰弱者。3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期(-)護(hù)理要求：1、絕對臥床休息，解決生活的各種需要。2、主意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致 地護(hù)理。3、嚴(yán)密觀察病情，至少30分鐘巡視一次，定時(shí)測量體溫、 脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果

6、，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔，皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生 綜合癥。5、加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食、保持清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。四、二級護(hù)理(一)病情依據(jù)：1、 病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn) 定及行骨牽引、臥石膏床及仍需臥床休息，生活不能自理者。2、年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。3、一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(-)護(hù)理要求：1、臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動(dòng)。2、注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，至少2小時(shí)巡查一次。3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加速口腔、皮膚護(hù)理，防止 發(fā) 生合并癥。4、給予生活上必要地照顧。如洗臉、擦身

7、、送飯、梯送便 器 等。五、三級護(hù)理：(一)病情依據(jù)：1、輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。2、各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3、可以下床活動(dòng)，生活可以自理。(-)護(hù)理要求：1、可以下床活動(dòng)，生活可以自理。2、每日測量體溫、脈搏、呼吸二次。掌握病人的生活，思想情況。3、督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。4、對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。5、進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣傳教工作，提高病人自我保健水平o疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織討論。二、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫 出 病歷摘要，做好發(fā)

8、言準(zhǔn)備。三、科主任主持召集有關(guān)人員參加討論，由主管醫(yī)師或?qū)?習(xí) 醫(yī)師匯報(bào)病史與診治經(jīng)過，主治醫(yī)師補(bǔ)充和提出討論目的要 求及 診治意見，充分認(rèn)知討論，明確診斷，提出治療方案。四、疑難危重病例討論要有完整記錄，記錄在病歷和疑難危重病例討論記錄本中，整理后科主任簽字。內(nèi)容包括：（一）討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加者姓名，職務(wù)（職 稱）。（二）病人姓名、年齡、住院號、科別、入院時(shí)間、討論 目的。（三）參加人員發(fā)言紀(jì)要。危重病人搶救制度一、凡遇重大搶救時(shí)間，各級醫(yī)師必須報(bào)告科主任，由科 主任 組織搶救并及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或院值班備案。二、對危重病人應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由科主任負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情

9、況（如主管醫(yī)師手術(shù)，門診值 班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救時(shí)間應(yīng)由科主任、醫(yī) 務(wù)科或 院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人病情適合與病人家屬（或隨從人 員） 進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保 搶 救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑 要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍 ，在搶救過 程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。未 能及時(shí)記錄 的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí) 補(bǔ)記，并加以 說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必 須 實(shí)行“五定”，即定數(shù)量

10、、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、 定期檢查維修。手術(shù)分級制度為了加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院管理走向規(guī)范化、 制 度化、標(biāo)準(zhǔn)化，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，特制 訂手 術(shù)分級制度，請臨床科室遵照執(zhí)行。一、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室應(yīng)嚴(yán)格按照分級標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，各 級醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)的手術(shù)。二、履行手術(shù)通知單簽名制度，一般手術(shù)通知單由治療組負(fù)責(zé)醫(yī)師簽署；復(fù)雜或較難手術(shù)通知單由科主任、科副主任或副主 任醫(yī)師簽署；疑難或新開展的手術(shù)由科室報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。 急診手 術(shù)由二線及主治醫(yī)師審簽。若值班醫(yī)師不具備該手術(shù)資 格時(shí)，必 須報(bào)告科主任。三、因手術(shù)的能力與醫(yī)師所受的訓(xùn)練程度密切相關(guān)，在安 排手術(shù)時(shí)，科主任

11、應(yīng)根據(jù)每位醫(yī)師的培訓(xùn)情況作出調(diào)整。只有在上級醫(yī)師的批準(zhǔn)及指導(dǎo)下，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，下級醫(yī)師才能越級進(jìn)行部分手術(shù)。四？術(shù)前談話及簽署手術(shù)知情同意書須由高年資住院醫(yī)師 或 主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師進(jìn)行?；颊卟∏檩^重或手術(shù)難度較大 者， 主刀者必須參加術(shù)前談話，并做好相關(guān)記錄。五、重大疑難手術(shù)或新開展的手術(shù)，必須報(bào)告醫(yī)務(wù)科或業(yè) 務(wù)院長。經(jīng)批準(zhǔn)后，才能簽署手術(shù)知情同意書，施行手術(shù)。六、外院醫(yī)師到我院做手術(shù)和我院醫(yī)師到外院做手術(shù)，按 照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。七、低年資住院醫(yī)師（三年內(nèi)），熟練掌握一類手術(shù)，擔(dān) 任 二類手術(shù)的一、二助手。八、高年資住院醫(yī)師（三年以上），在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，可 擔(dān)任二類手術(shù)者及

12、三、四類手術(shù)的助手。九、主治醫(yī)師熟練掌握二類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，掌 握 三類手術(shù)并可擔(dān)任術(shù)者。十、科主任、科副主任、副主任醫(yī)師參加三、四類手術(shù)，指導(dǎo)主治醫(yī)師開展手術(shù)，并有權(quán)監(jiān)督檢查手術(shù)治療質(zhì)量。十一、總體要以救治病人為重，不應(yīng)借口年資低等條件而對工作推著不管。附手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)：一類手術(shù)：清創(chuàng)縫合術(shù)，膿腫切開引流術(shù)，膿腫切開引流 術(shù)， 胸、腹腔穿刺術(shù)，靜脈切開術(shù)，皮膚牽引術(shù)，石膏拆除術(shù) ，體表包 塊切除術(shù)，處女膜切開術(shù)，陰道壁囊腫切除術(shù)，單純外陰血腫清除術(shù)，單胎順產(chǎn)接生術(shù)（包括斷臍、接生處理）、臀 位牽引術(shù)、腹 式絕術(shù)術(shù)、胎頭吸引術(shù)、會陰側(cè)切縫合核術(shù)等小手術(shù)。二類手術(shù)：腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，闌尾切

13、除術(shù)、胃穿孔修補(bǔ) 術(shù)， 肝膿腫引流術(shù)，單純?nèi)榉壳谐g(shù)，閉式胸腔引流術(shù)，簡單胸壁腫瘤切除術(shù)，膀胱切開取石術(shù)，輸尿管損傷修補(bǔ)術(shù)，尿道 外口整形 術(shù)，腱鞘囊腫切除術(shù)，軟組織腫瘤切除術(shù)，上、下肢骨筋膜室綜合征切開減壓術(shù)，手法牽引復(fù)位術(shù)，骨折內(nèi)固定裝 置取出術(shù)，II度 燒傷清創(chuàng)包扎術(shù)，燒傷焦痂切開減張術(shù)，肝外傷縫合術(shù)，膽囊切除術(shù)，腸梗阻腸切除術(shù)，小腸部分切除術(shù)，腎破裂修補(bǔ)術(shù)，腎固定 術(shù)，膀胱憩室切除術(shù)，膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)，尿道會師術(shù)，四肢崩折切 開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，脛骨上段腫瘤刮除、 植骨術(shù)，殘端修整術(shù)，四肢 截肢術(shù)，多指切除術(shù)，特大石膏固 定術(shù)，一般開顱術(shù)，去骨瓣減 壓術(shù)，顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，外陰良 性血腫清除術(shù)

14、，葡萄胎清宮術(shù)， 過期流產(chǎn)刮宮術(shù)，宮頸息肉摘 除術(shù)，宮頸活檢術(shù)，羊膜受苦穿刺 術(shù)，子宮肌瘤切除術(shù)，卵巢 囊腫切除術(shù)，會陰破裂修補(bǔ)術(shù)，宮外 孕用術(shù)，臀位助產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)，韌帶內(nèi)腫切除術(shù)、 碎胎術(shù)等手術(shù)。三類手術(shù)、胃次全切除術(shù)、膽總管空腸吻合術(shù)、脾切除術(shù)胰腺囊腫切除或內(nèi)引流術(shù)、左右半結(jié)腸切除術(shù)、再次膽道手術(shù)、脾切除術(shù)十?dāng)嗔餍g(shù)、膽總管切開取石術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、胸膜粘連松解術(shù)胸部外傷開胸探查術(shù)、腎切除術(shù)、腎輸尿管切開取石術(shù)、切開取石術(shù)、輸尿客狹窄段切除再吻合術(shù)輸尿管膀 胱再植術(shù)、 膀胱部分切除術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開造痿術(shù)、腎部分切除術(shù)、前尿道吻合術(shù)、根治性腎切除術(shù)、陰莖全切術(shù)、硬膜外、硬膜下血

15、腫清除術(shù)、腦內(nèi)血切除術(shù)、前尿道溫和術(shù)、根治性腎切除術(shù)，陰莖全切術(shù)、硬膜下血腫清除術(shù)、腦內(nèi)血腫清除術(shù)、硬膜下血腫清除術(shù)、先天性髓關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位石膏固定術(shù)、腰間盤摘除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、離隹骨切除、股四頭肌修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、離隹骨切除、股四 頭肌修補(bǔ)術(shù)、復(fù)士全子宮切除十附 件切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、 卵巢囊腫切除術(shù)、宮外孕手術(shù)、臀位助產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)十卵巢良性腫瘤切除術(shù)、曼式 手術(shù)、陳舊性III度會陰破裂修補(bǔ)術(shù)、 腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異味癥 狀灶切除或電灼術(shù)、橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)書、橫 位毀胎術(shù)、子宮內(nèi)翻還 納術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、剖宮產(chǎn)+子宮全切 除術(shù)、第三次剖宮 產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)后兩周內(nèi)清宮術(shù)等手術(shù)。四類

16、手術(shù)：重大疑難手術(shù)或新開展的手術(shù)。術(shù)前討論制度一、對重大、疑難、致殘重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù) 醫(yī)師、 護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前1 2天 邀請麻醉科及相關(guān)科室人員會診。重大或特殊手術(shù) 由科主任上報(bào) 醫(yī)務(wù)科，由分管副院長或醫(yī)務(wù)科長組織院內(nèi)、外 有關(guān)科室進(jìn)行大 會診討論。主管醫(yī)師必須在討論前做好術(shù)前小 結(jié)及相關(guān)準(zhǔn)備。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要 點(diǎn)及注意事項(xiàng)：手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、以外、并發(fā)癥及其預(yù) 防措 施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的 配合要求；術(shù)

17、后注意事項(xiàng)、護(hù)理重點(diǎn)、患者思想情況 與要求等； 檢查書前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。四、討論情況由主管醫(yī)師技術(shù)記入病程錄和術(shù)前討論記錄 本 中。記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、麻 醉方 式、可能出現(xiàn)的以外及防范措施、參加討論者姓名、職務(wù)（職稱）、討論日期、記錄者簽名等。死亡病例討論制度一、死亡病例討論應(yīng)于患者死亡后 7天內(nèi)完成，特殊情 況 應(yīng)及時(shí)討論（如可能引起醫(yī)療糾紛的死亡病例），尸檢病例 待病 理報(bào)告返回后7天內(nèi)完成。二、死亡病討論由科主任或主治醫(yī)師或骨干醫(yī)師主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng) 過、 死亡原因

18、初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括 診斷、 治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、死亡病例討論要有完整記錄，記錄在病歷（另立專 頁，在項(xiàng)行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”，內(nèi)容簡明） 和 死亡病例討論記錄本中（內(nèi)容詳細(xì)），整理后由科主任簽字。內(nèi)容包括：（-）討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加者姓名、職務(wù)（職 稱）。（-）病人姓名、年齡、住院號、科別、入院時(shí)間、死 亡時(shí) 間、死亡原因、最后診斷包括尸檢和病理診斷。參加人員發(fā)言紀(jì)要。主持人總結(jié)意見。病歷書寫基本要求與管理制度病歷書寫基本要求一、 遵循2010年3月1日衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范， 病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、準(zhǔn)

19、確、字跡清楚、 整 潔、不得涂改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，有正式譯名的病名及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名正確填寫。三、門診病歷的書寫要求：要完整簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、 各 種陽性體征和必要的陰性體征，診斷及治療、處理意見等均 需記 載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病人。一般都應(yīng) 與初診病員同樣寫一檢查所見和診斷。每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。請求他科會診，應(yīng)將會診的目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（五）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會

20、診單的病歷上填寫檢查所 見，診斷和處理意見并簽字。（六） 門診病員需要住院和治療時(shí)，由醫(yī)師簽字住院證，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。（七）門診醫(yī)生對轉(zhuǎn)診病員負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。四、住院病歷的屬性要求：（一）新入院病員必須填寫一份完整的病歷，內(nèi)容包括姓名、 性 別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格 檢查、化 驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、診斷、治療處理意見 等，由醫(yī)師書（-）書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確、要求入院后24小時(shí)內(nèi) 完成， 急診應(yīng)即刻檢查填寫。（三） 病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并作 必要的補(bǔ)充修

21、改，住院醫(yī)師另寫入院記錄（入院志）。如無實(shí) 習(xí) 醫(yī)生時(shí)則由醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)生應(yīng)審查修正并簽字。（四）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。病員入院后，必須24小時(shí)內(nèi)時(shí)行擬診分析，提出診療 措 施，并記于病程記錄內(nèi)。病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別 診 斷、上級醫(yī)師第一病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。 病程一般應(yīng)每2-3天記錄 一次，危重病員每天不得少于一次，病情驟然惡化病員，應(yīng)隨時(shí)記 錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)生應(yīng)有計(jì) 劃地進(jìn)行檢 查，提出同意或修改意見并簽字。（七）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的講座應(yīng)做詳細(xì)記錄。請 他科醫(yī)生會診

22、由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。（A）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、手 術(shù)后總結(jié)，應(yīng)詳細(xì)的填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。（九）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。（十）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為 詳 細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)生審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄 最后 由科主任審查簽字。（十一）各種回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書 應(yīng)附于病歷上。（十二）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括 病歷摘要和各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況，出院后處理方針和隨訪計(jì)劃，由經(jīng)

23、治 醫(yī)師書寫， 主治醫(yī)生審查簽字。死亡記錄除病歷摘要治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施，死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)生書寫、主治醫(yī)生審查簽字，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷也應(yīng)詳細(xì)記錄。病歷管理一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：（一）一級質(zhì)控組織是科室質(zhì)控小組，由科主任、質(zhì)控人員（主 治醫(yī)師以上）、護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查。（-）二級質(zhì)控組織為醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)檢查門急診病歷、運(yùn)行病歷、 存檔病案，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。（三）三級質(zhì)控組織為醫(yī)療質(zhì)量管

24、理委員會，每季度至少進(jìn)行一 次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量 的審 查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理 規(guī)定和各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師 的有 關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（一）病歷中的首次病程記錄、醫(yī)患溝通記錄、上級查房記錄、 術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶 救記 錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷 證明等 重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄原則上由主刀醫(yī)師書寫，若為第一助手（本院主管醫(yī)師）書寫的,主刀必須在24小時(shí)內(nèi)簽字平診病人

25、入院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看病人、詢問病史、 下達(dá)處理醫(yī)囑，且必須在8小時(shí)完成首次病程記錄，24小時(shí) 完成 入院記錄。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理病人，在2小時(shí)內(nèi)完 成入院記錄和首次病程記錄。因搶救病人未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加 以注明。新入院病人，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有首次醫(yī)患溝通記錄和 48小 時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，72小時(shí)內(nèi)必有主任（或副主任醫(yī)師）查房記錄。一般病人每周應(yīng)有1次主任醫(yī)師（或 副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。重危病人的病程記錄每天至少 1次，病情發(fā)生變化時(shí)， 隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重病人，至少 2天記 錄 一次病程

26、記錄。對病情穩(wěn)定病人至少 3天記錄一次病程記 錄。對 病情穩(wěn)定的慢性病病人，至少 5天記錄一次病程記錄。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼并做好標(biāo)識、 嚴(yán) 禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相 關(guān)內(nèi) 容記入病程記錄，同時(shí)將外院醫(yī)療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在10天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)統(tǒng)一由醫(yī)務(wù)科開具病歷復(fù)印單并由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送

27、或病案室專人復(fù)印。醫(yī)務(wù)科和統(tǒng)計(jì)室要做好相關(guān)登記工作。六、依據(jù)松桃縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評價(jià)的要求與規(guī)定，建 立 科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。醫(yī)師值班、交接班制度一、各科實(shí)行24小時(shí)值班制度，設(shè)值班醫(yī)師，值班醫(yī)師必須 是本 院具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)二級負(fù)責(zé) 制，即 一線值班，二線聽班。 TOC o 1-5 h z 二、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理;對急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。三、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請主管醫(yī)生或上級醫(yī)師處理。四、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，對病情有變化的病員應(yīng)及時(shí)診治。如短時(shí)間有事離開病房時(shí)，必

28、須向值班護(hù)士說明去向。如因手術(shù)等原因離開病房時(shí)，須通知二線醫(yī)師及時(shí)到崗。五、值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于前值班情況的介 紹, 接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。除每天早晨 8點(diǎn)常規(guī)交班 外，各 組醫(yī)師下班前（上午12時(shí)前、下午6時(shí)前）應(yīng)對需要值醫(yī)師觀察 或處理的重點(diǎn)病人進(jìn)行書面交班，必要時(shí)床旁交班。書面交接班記錄要求：交班時(shí)間應(yīng)具體到年、月、日、時(shí)；交班內(nèi)容突出重點(diǎn)， 不能流于形式；如實(shí)習(xí)學(xué)生書寫，須帶教 老師簽字確認(rèn)。六、晨會交班時(shí)，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任 醫(yī) 師報(bào)告，并將危重病員的情況向主管醫(yī)生交待。晨會交班原 則上 不超過25分鐘。七、科室主任提前2天作好排班表，值班醫(yī)師原則上不得 擅 自換班。如有特殊情況需換班，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，在排班 表上注明。臨床用血審核制度根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦 法， 結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪