1、血液透析患者高血壓及處理倪西泉2013.11.242021/7/20 星期二1血液透析患者高血壓發(fā)生率達(dá)8090%；透析過程中1020%的病人血壓升高 透析前血壓正常，透析中逐漸升高 透析前血壓高，透析中血壓進(jìn)一步升高2021/7/20 星期二2透析病人高血壓定義： 透析前血壓140/90mmHg透析中高血壓定義： 透析中血壓增高10/5mmHg2021/7/20 星期二3高血壓的癥狀復(fù)雜多樣部分患者無癥狀，僅血壓波動、血壓。部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失眠等。部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn)。2021/7/20 星期二4心血管疾病卒中高血壓損傷多器官GFR降低CCr

2、降低血肌酐升高尿蛋白增高心力衰竭、 冠心病、心肌梗死動脈硬化內(nèi)皮功能受損高血壓性視網(wǎng)膜病變 GFR：腎小球濾過率 Ccr：內(nèi)生肌酐清除率2021/7/20 星期二5高血壓的危害加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進(jìn)展導(dǎo)致LVH和動脈粥樣硬化；CVD發(fā)生率和死亡率增加 。 心力衰竭 腦出血 缺血性心臟?。毙孕募」Ｈ?2021/7/20 星期二6心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的4050%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；持續(xù)增高的動脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)高血壓是尿毒癥病人預(yù)測心血管疾病的最重要危險因素2021/7/20 星期二7MHD患者高血壓原因原因很多！與體

3、內(nèi)水分過多及毒素蓄積關(guān)系密切水鈉潴留，容量負(fù)荷增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮血管活性物質(zhì)增加、舒血管物質(zhì)減少細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加重組人促紅細(xì)胞生成素對血壓的影響2021/7/20 星期二8透析中高血壓發(fā)生機(jī)制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活透析液高鈣高鈉透析低鉀降壓藥物被清除交感神經(jīng)興奮2021/7/20 星期二9危險因素生活方式對透析病人高血壓的影響吸煙緊張、焦慮、失眠高鈉飲食運動少肥胖2021/7/20 星期二10多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高，晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯透析病人高血壓的特點2021/7/20 星期二1

4、1多在透析中后期發(fā)生血壓逐漸升高在透析中常常不能自行緩解，且對降壓藥反應(yīng)較差透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平透析病人高血壓的特點2021/7/20 星期二12 透析患者血壓控制的目標(biāo)值 K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我國：高齡患者： 160/90mmHg2021/7/20 星期二13治療生活方式的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療2021/7/20 星期二14MHD高血壓的治療改善生活行為戒焦躁、戒煙酒控制水：體重增加 1kg/d限制鈉鹽 23g/d控制磷保持合理的營養(yǎng)，適量運動控制鉀2021/7/20 星期二15 血液凈化治療的調(diào)整

5、透析超濾-逐步達(dá)到干體重調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度血液濾過、血液透析濾過對體重增長過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長透析時間，增加透析頻率2021/7/20 星期二16 降壓藥物治療 CKD患者降壓藥物的選擇原則 降低血壓 延緩CKD進(jìn)展 降低CVD風(fēng)險首選既能降壓，又能降低CVD危險的降壓藥物2021/7/20 星期二17K/DOQI推薦意見推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB；因為它們可逆轉(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激有獨立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用2021/7/20 星期二18大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的

6、降壓藥物，才能使血壓達(dá)到目標(biāo)值優(yōu)先選擇的藥物達(dá)到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達(dá)標(biāo)時，聯(lián)合其他降壓藥物加強(qiáng)降壓效果相互減輕副作用費用低廉依從性好2021/7/20 星期二19 鈣通道阻滯劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） 受體阻滯劑（BB） 受體阻滯劑 利尿劑六大類降壓藥物：2021/7/20 星期二20降壓藥物治療- CCB作用機(jī)制：阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道副作用：心動過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常 優(yōu)點：可治療心絞痛常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平2021/7/20 星期二21降壓藥物治療- ACEI作用

7、機(jī)制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶從而抑制緩激肽的降解，后者促進(jìn)NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血鉀、白細(xì)胞減少、肝損害 優(yōu)點：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利 血液透析容易清除 2021/7/20 星期二22降壓藥物治療- ARB作用機(jī)制：阻斷血管緊張素與型受體的結(jié)合副作用：同ACEI，但發(fā)生率低 優(yōu)點：同ACEI常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦2021/7/20 星期二23降壓藥物治療- 受體阻滯劑作用機(jī)制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放 副作用：心動過緩、支氣管痙攣、加重

8、心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常優(yōu)點：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動過速和房顫，減少CVD事件常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛 血液透析容易清除2021/7/20 星期二24降壓藥物治療- 受體阻滯劑作用機(jī)制：拮抗兒茶酚胺對1受體的作用，抑制血管收縮 副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心優(yōu)點：可治療良性前列腺增生常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾 2021/7/20 星期二25降壓藥物治療-利尿劑作用機(jī)制：減少容量負(fù)荷，減少鈉負(fù)荷副作用：導(dǎo)致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常優(yōu)點：治療心力衰竭，治療高鉀血癥常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿） 對無尿的患者無用2021/7/20 星期二26其他治療腎動脈狹窄：介入治療雙腎切除調(diào)整促紅細(xì)胞生成素劑量繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療2021/7/20 星期二27透析中高血壓的處理卡托普利 25mg 含服硝苯地平 10mg 含服酚妥拉明 5mg 靜脈推注或肌肉注射2021/7/20 星期二28透析中高血壓的處理硝酸甘油：靜脈泵入 開始劑量為5g/min； 每5分鐘增加5g/min， 如在20g/min時無效可以10g/min遞增。烏拉地爾： 首先1