1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下的PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)人民醫(yī)院二甲復(fù)審辦內(nèi)容提要：一、新一輪評(píng)審的說明二、PDCA循環(huán)理論的簡(jiǎn)介三、PDCA運(yùn)用實(shí)例8/9/2022新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的特點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)注重內(nèi)涵管理和過程管理運(yùn)用PDCA管理方法一、新一輪評(píng)審的說明評(píng)審方法-“追蹤檢查法” 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的方式是通過一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù) 的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)

2、境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變 原來注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)地檢查制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)價(jià)，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評(píng)價(jià)； 原來對(duì)結(jié)果采用的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)用質(zhì)量管理PDCA的原理，為每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為五個(gè)檔：“A檔，優(yōu)秀”、“B檔，良好”、“C檔，合格”、“D檔，不合格”“E檔，不適用”，保持了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。6.2.4.1條款“B檔”要求，醫(yī)院至少能運(yùn)用一項(xiàng)質(zhì)量管理 改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。質(zhì)量

3、管理改進(jìn)的方法(管理方法)指的就是PDCA循環(huán)。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有制度或規(guī)章且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無二、PDCA循環(huán)理論的簡(jiǎn)介PDCA最早由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明于1950年提出，所以又稱“戴明環(huán)”PDCA定義如下：P-PLAN:計(jì)劃D-DO:執(zhí)行C-CHECK:檢查A-ACTION:對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)中解決。質(zhì)量管理的基本方法PDCA循環(huán)Plan計(jì)劃 Do實(shí)施Check檢查Act行動(dòng)從這里開始PLA

4、N1.分析醫(yī)院的現(xiàn)狀，找出醫(yī)院中存在的質(zhì)量問題；2.分析醫(yī)院產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因；3.找出影響醫(yī)院質(zhì)量的主要原因；4.針對(duì)影響醫(yī)院質(zhì)量的主要原因后制訂措施,提出改進(jìn)計(jì)劃，定出目標(biāo)。DO5. 按照制訂計(jì)劃目標(biāo)加以執(zhí)行。CHECK6. 檢查實(shí)際執(zhí)行結(jié)果看是否達(dá)到計(jì)劃的預(yù)期效果。ACT7. 總結(jié)成熟的經(jīng)驗(yàn)，納入標(biāo)準(zhǔn)制度和規(guī)定，以鞏固成績(jī)，防止失誤；8. 把本輪PDCA循環(huán)尚未解決的問題，納入下一輪PDCA循環(huán)中去解決。PDCA的8個(gè)步驟PDCA循環(huán)的特點(diǎn)1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán).(舉例:科室內(nèi)要成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組， 開展PDCA要求的科室內(nèi)部質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是一個(gè)小的PDCA

5、循環(huán)，院級(jí)職能部門要求開展的醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)就是一個(gè)大的PDCA循環(huán)。)APCDPDACPADCPACD2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD總結(jié) 計(jì)劃（P）是寫你要做的 執(zhí)行（ D）是做你所寫的 檢查（ C）是看你所做的 處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么做 作為一名管理者（科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)量管理員等）應(yīng)能掌握PDCA質(zhì)量管理改進(jìn)方法，并運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)中，以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。三、PDCA循環(huán)的運(yùn)用實(shí)例3.2.3 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)

6、）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危急值報(bào)告制度與處置流程?！綜】1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。（P）2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。（D）3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。(D)4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。（D）【B】符合“C”，并1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（C）2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)

7、告，并有醒目的提示。（C）【A】符合“B”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。（A）舉例:危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)科危急值管理制度如下： 檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。 臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名

8、字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)部不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。 假設(shè)我院2009年9月份制定了危機(jī)值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機(jī)值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗(yàn)危機(jī)值未能及時(shí)處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計(jì),漏報(bào)率在3%左右.)P-plan分析問題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗(yàn)科,臨床科室主任,三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等人員召開會(huì)議,討論問題產(chǎn)生的原因,并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)危機(jī)值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢

9、(1)4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通(9)因果圖柏拉圖(其它的還有餅狀圖、曲線圖、折線圖、柱狀圖等)根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計(jì)劃目標(biāo):制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危機(jī)值管理流程,加強(qiáng)危機(jī)值管理的落實(shí),減少檢驗(yàn)科危機(jī)值管理的環(huán)節(jié)漏洞.漏報(bào)率控制在0.減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。計(jì)劃針對(duì)前述的三個(gè)最主要可控制因素制定:1、檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個(gè)月召開臨床科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭會(huì),就加強(qiáng)危機(jī)值管理進(jìn)行協(xié)商,解決落實(shí)碰到的困難,作好會(huì)議記錄(原始資料的積累)臨床醫(yī)師未引起足夠的重視 醫(yī)教科組織臨床

10、危機(jī)值相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危機(jī)值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實(shí)，如果由于未嚴(yán)格按照危機(jī)值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）流程存在缺陷 設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制報(bào)告程序，如果檢驗(yàn)科危機(jī)值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危機(jī)值后才能進(jìn)行其它操作。時(shí)間2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2010.122011.1-2011.2P-PLAN 發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定或修訂目標(biāo)，計(jì)劃，設(shè)計(jì)流程D-DO醫(yī)師培訓(xùn)危機(jī)值考核檢驗(yàn)科與臨床科室

11、定期溝通C-Check 設(shè)計(jì)表單，進(jìn)行例行的危機(jī)值檢查，督促工作A-action 效果評(píng)價(jià)，根據(jù)效果將流程標(biāo)準(zhǔn)化推廣，危機(jī)值管理制度的補(bǔ)充。遺留問題放在下一個(gè)PDCA循環(huán)解決1個(gè)PDCA循環(huán)（6個(gè)月）C-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危機(jī)值相關(guān)管理的規(guī)定，通過制定表單進(jìn)行檢查，并將問題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院危機(jī)值檢查表單名稱項(xiàng)目分值制度知曉情況危機(jī)值流程的知曉程度（10分）危機(jī)值內(nèi)危機(jī)值的含義（10分）登記本情況1.對(duì)照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況缺一項(xiàng)扣10分。2查檢驗(yàn)科與臨床科室危機(jī)值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場(chǎng)考核現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)師及護(hù)士一名，考核危機(jī)值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯(cuò)誤的扣20分考核上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)給與指導(dǎo)和處理。如未能及時(shí)處理扣20分。效果評(píng)估科室內(nèi)認(rèn)真組織危機(jī)值管理